Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 50

так как дает возможность непосредственно че­

рез задний свод влагалища пальпаторно опре­

делять в брюшной полости наличие позадима-

точных скоплений (кровь, гной, асцитическая 

жидкость и т.д.). Пункция прямокишечно-

маточного углубления иглой через задний свод 

влагалища помогает врачу уточнить их характер 

и при необходимости произвести эвакуацию 

жидкости путем кольпотомии (вскрытие задне­

го свода влагалища). 

Прямокишечно-маточное углубление с боков 

ограничено одноименными складками брюши­

ны — plicae rectouterinae, которые продолжают­

ся до передней поверхности крестца. В основа­

нии складок заложены мышечно-фиброзные 

тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играю-

115. 

Фасции и клетчаточные пространства мужского (а) и 
женского (б) таза (схема). 

1 — fascia pelvis parietalis; 2 — spatium prevesical; 3 — fas­

cia prevesicalis; 4 — vesica urinaria; 5 — m. obturatorius 

internus; 6 — spatium laterale; 7 — fascia pelvis visceralis: 

8 — spatium retrovesicale; 9 — fascia peritoneoperinealis; 10 — 

rectum; 11 — fascia rectalis; 12 — spatium retrorectal; 13 — 

vesicula seminalis; 14 — uterus; 15 — spatium pararectale; 16 — 

parametrium. 

щие важную роль в фиксации матки. Plicae rec­

touterinae прикрывают прямокишечно-маточное 

углубление и сверху, изолируя его до известной 

степени от общей полости малого таза. 

По сторонам от матки располагаются во фрон­

тальной плоскости широкие связки матки, ligg. 

lata uteri, являющиеся дупликатурами брю­

шины. Они направляются к боковым стенкам 

таза и переходят в пристеночную брюшину. 

Подбрюшинный отдел, cavum pelvis subperito-

neale. Расположен между брюшиной и парие­

тальной фасцией (рис. 115), вмещает части 

органов, не имеющие брюшинного покрова, со­

суды, нервы, лимфатические узлы и окружающую 

их рыхлую жировую клетчатку. Органы здесь 

покрыты висцеральной фасцией, которая отгра­

ничивает ряд висцеральных клетчаточных про­

странств: околопрямокишечное, околоматоч­

ное, околопузырное, околопростатическое и др. 

В подбрюшинном отделе малого таза, в сагит­

тальной плоскости, проходят два отрога фас­

ции; спереди они прикрепляются у медиального 

края внутреннего отверстия запирательного ка­

нала, затем, следуя спереди назад, сливаются с 

фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и 

прикрепляются к передней поверхности крест­

ца, ближе к крестцово-подвздошному сочлене­

нию. В каждом из отрогов располагаются вис­

церальные ветви сосудов и нервов к органам 

таза. 

Во фронтальной плоскости, как было указано, 

между мочевым пузырем, предстательной желе­

зой и прямой кишкой у мужчин, между прямой 

кишкой и влагалищем у женщин располагается 

брюшинно-промежностный апоневроз, который, 

дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними 

и достигает передней поверхности крестца. Та­

ким образом, можно выделить следующие парие­

тальные клетчаточные пространства: предпузыр-

ное, позадипузырное, позадипрямокишечное и 

два боковых. 

Все они имеют практическое значение как ме­

ста возникновения и локализации флегмон ма­

лого таза. 

Предпузырное клетчаточное пространство, 

spatium prevesicale, s. retropubicum. Задняя стен­

ка влагалища прямых мышц живота в нижнем 

отделе представлена поперечной фасцией. Па­

раллельно ей, между фасциальными влагали­

щами пупочных артерий, натянут еще один лис­

ток фасции, который, дойдя до мочевого пузы­

ря, переходит на его переднюю поверхность и 

дает отроги на его заднюю стенку. Эта так на­

зываемая предпузырная фасция (fascia prevesi­

cale) является для мочевого пузыря висцераль­

ной фасцией. Выше мочевого пузыря, между ар­

териями, идущими к пупку, фасция представ­

лена дупликатурой в виде треугольной пластин­

ки. Оба ее листка (передний и задний) замы-

198 

каются на боковой поверхности мочевого пу­

зыря. По его сторонам в кософронтальной пло­

скости расположены фасциальные боковые за­

слонки. Они отграничивают предпузырное клет-

чаточное пространство от расположенных по­

зади них боковых клетчаточных пространств 

малого таза. Между мочевым пузырем и ниж­

ним краем лобкового сращения располагаются 

лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. 

Дном предпузырного пространства по сторонам 

от средней линии служит передний отдел диа­

фрагмы малого таза. В предпузырном клетча-

точном пространстве располагаются рыхлая 

жировая клетчатка, пузырное и предстательное 

венозные сплетения и артерии, участвующие в 

кровоснабжении мочевого пузыря. 

Пути распространения гнойных затеков из 

предпузырного пространства могут быть сле­

дующими: через бедренный и запирательный 

каналы на бедро; в боковые пристеночные про­

странства таза; в околопузырную висцеральную 

клетчатку; в свободную брюшную полость; 

во влагалища прямых мышц живота, в области 

пупка, под кожу. 

Через предпузырное пространство осуществ­

ляется доступ к мочевому пузырю при операции 

надлобкового (высокого) сечения мочевого пу­

зыря. Предпузырное пространство при перело­

мах лобковых костей служит местом скопления 

излившейся крови. При повреждении костей 

возможно также ранение мочевого пузыря с 

образованием мочевых затеков в предпузырное 

пространство с последующим развитием флег­

моны. 

Дренирование таких флегмон из-за глубокого 

залегания их представляет большие трудности. 

Доступы к ним осуществляются по Мак Уорте-

ру—Буяльскому и Куприянову. 

Позадипузырное клетчаточное пространство, 

spatium retrovesicale. Располагается между зад­

ней стенкой мочевого пузыря, покрытого вис­

церальным листком предпузырной фасции, и 

брюшинно-промежностным апоневрозом. С бо­

ков это пространство ограничено уже описан­

ными сагиттальными фасциальными отрогами. 

Дном служит мочеполовая диафрагма таза. 

Здесь располагаются предстательная железа, 

имеющая очень прочную фасциальную капсулу 

(Пирогова — Ретция); конечные отделы мочеточ­

ников, семявыносящих протоков с их ампулами, 

семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и пред­

стательное венозное сплетение. 

Гнойные затеки из позадипузырного клетча-

точного пространства могут распространяться в 

заднее висцеральное клетчаточное пространство 

мочевого пузыря, в область пахового канала 

вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное 

клетчаточное пространство по ходу мочеточни­

ков, в уретру, прямую кишку. 

Оперативный доступ к позадипузырному 

клетчаточному пространству осуществляют че­

рез поперечный промежностный разрез Гарт-

мана, на 2 см кпереди от межседалищной 

линии. 

Позадипрямокишечное клетчаточное прост­

ранство, spatium retrorectale. Располагается ме­

жду прямой кишкой с ее фасциальной капсулой 

(Амюсса) спереди и крестцом сзади. От бо­

ковых пространств таза это клетчаточное про­

странство отграничено сагиттальными отрогами, 

идущими в направлении крестцово-подвздошно-

го сочленения. Нижнюю границу его образует 

копчиковая мышца. 

В жировой клетчатке позадипрямокишечного 

пространства располагаются вверху верхняя 

прямокишечная артерия, срединная и ветви 

латеральных крестцовых артерий, крестцовый 

отдел симпатического ствола с отходящими от 

него пи. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus 

superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпати­

ческих центров крестцового отдела спинного 

мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi 

lymphatici sacrales. 

Распространение гнойных затеков из позади­

прямокишечного пространства возможно в за­

брюшинное клетчаточное пространство, боковые 

пристеночные клетчаточные пространства таза, 

висцеральное клетчаточное пространство пря­

мой кишки (между стенкой кишки и ее фас­

цией). 

Оперативные доступы к позадипрямокишеч-

ному клетчаточному пространству таза осуще­

ствляются через дугообразный или срединный 

разрез между вершиной копчика и заднепроход­

ным отверстием либо производится резекция 

копчика и крестца не выше III крестцового по­

звонка. 

Боковые клетчаточные пространства, spatia 

lateralia dextrum et sinistrum. Границы: меди­

ально-сагиттальные отроги и латерально-парие-

тальные листки тазовой фасции; спереди — 

сращение пузырных фасций с боковыми фас­

циальными отрогами, сзади — сагиттальные от­

роги, ограничивающие позадипрямокишечное 

клетчаточное пространство. Дном служит па­

риетальная фасция, покрывающая диафрагму 

таза. 

В жировой клетчатке боковых клетчаточных 

пространств располагаются кровеносные сосуды 

(общие и внутренние подвздошные артерии и 

вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль 

общих и внутренних подвздошных артерий), 

висцеральные нервные сплетения, нервные 

стволы крестцового сплетения, мочеточники, 

семявыносящие протоки. 

Кровеносные сосуды бокового клетчаточного 

пространства. Внутренняя подвздошная арте­

рия, a. iliaca interna, располагается у медиаль-

199 

ного края подвздошно-поясничной мышцы на 

уровне крестцово-подвздошного сочленения и 

делится на передний и задний стволы. Передний 

ствол расположен поверхностнее и отдает арте­

рии, как висцеральные (для внутренних органов 

таза), так и пристеночные: аа. umbilicalis, vesi-

calis superior, uterina, vesicalis inferior, rectalis 

media, obturatoria, glutea inferior et pudenda in­

terna. Задний, более короткий ствол лежит глуб­

же переднего и отдает пристеночные артерии: 

аа. sacralis lateralis, iliolumbalis et glutea superior. 

От переднего ствола проксимально отходит 

пупочная артерия, a. umbilicalis, и направля­

ется в виде тонкого дугообразного тяжа вперед 

и медиально. В пределах нижней трети от этой 

артерии отходят 1—2 верхние мочепузырные 

артерии, аа. vesicales superiores, которые на­

правляются к верхнебоковому участку мочевого 

пузыря. Дистальнее начинается запирательная 

артерия, a. obturatoria, которая направляется 

ниже пограничной линии к внутреннему отвер­

стию запирательного канала, сближаясь с за-

пирательным нервом под острым углом. Запи­

рательная артерия в определенном проценте 

случаев может отходить и от заднего ствола, и 

от нижней надчревной артерии, a. epigastrica 

inferior. Еще глубже лежит нижняя мочепу-

зырная артерия, a. vesicalis inferior. Средняя 

прямокишечная артерия, a. rectalis media, рас­

полагается на диафрагме таза. Далее передний 

ствол a. iliaca interna направляется к подгру-

шевидному отверстию и делится на внутреннюю 

половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодич­

ную, a. glutea inferior, артерии. 

Задний ствол внутренней подвздошной арте­

рии идет вниз и медиально. От его заднелате-

ральной полуокружности отходит подвздошно-

поясничная артерия, a. iliolumbalis, которая 

сразу же делится на г. lumbaiis (анастомозирует 

с поясничными и межреберными артериями) и 

г. iliacus (анастомозирует с a. circumflexa 

ilium profunda и ягодичными артериями). Обе 

ветви подвздошно-поясничной артерии снаб­

жают кровью заднебоковые отделы стенок 

брюшной полости и образуют в мышцах много­

численные анастомозы с указанными выше ар­

териями. Благодаря этому они играют роль кол-

латералей при перевязке общей подвздошной 

артерии и в то же время могут быть причиной 

неэффективности перевязки внутренней под­

вздошной артерии при ранении верхней яго­

дичной артерии. 

От медиальной полуокружности заднего ство­

ла медиально вниз по крестцу идут 1—2 боко­

вые крестцовые артерии. Как бы продолжением 

заднего ствола является наиболее крупная из 

пристеночных ветвей — верхняя ягодичная ар­

терия, a. glutea superior. Она направляется к 

надгрушевидному отверстию между стволами 

200 

крестцового сплетения. Повреждение этой арте­

рии при ранении ягодичной области сопровож­

дается сильным кровотечением. При разрыве 

артерии ее центральный конец, сокращаясь, 

уходит в полость малого таза. 

Вдоль общих подвздошных артерий распола­

гаются nodi limphatici iliaci communes, а вдоль 

наружных подвздошных сосудов — nodi limpha­

tici iliaci externi. Вдоль внутренних подвздош­

ных сосудов лежат nodi limphatici iliaci interni. 

Тонкостенная внутренняя подвздошная вена 

расположена глубже артерии и медиальнее от 

нее. 

Нервные сплетения бокового клетчаточного 

пространства малого таза. Крестцовое нервное 

сплетение, образованное передними ветвями IV 

и V поясничных и I, II, III крестцовых нервов, 

выходит через тазовые крестцовые отверстия и 

лежит на передней поверхности грушевидной 

мышцы. Ветви крестцового сплетения: п. gluteus 

superior — Liv, L

v

, Si и Sn (идет в надгруше-

видное отверстие с одноименными артерией и 

веной), п. gluteus inferior— L

IV

, L

v

, Si и Sn, п. 

ischiadicus— L

IV

, L

v

, S

b

 S

u

 и S

m

 и n.cutaneus 

femoris posterior — S

b

 S

n

 и S

i n

 (направляются 

в подгрушевидное отверстие с нижними ягодич­

ными сосудами). 

Запирательный нерв, п. obturatorius (Li — 

Liv), — ветвь пояснично-крестцового ствола — 

идет по боковой стенке малого таза к внутрен­

нему отверстию запирательного канала. 

У нижнего края грушевидной мышцы лежит 

срамное сплетение, которое формирует половой 

нерв, п. pudendus (S

m

, S

!V

, частично S

n

), кото­

рый с внутренними половыми сосудами направ­

ляется в подгрушевидное отверстие. 

Нижнее подчревное (тазовое) сплетение, 

plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus), 

спускается в виде пластинки от крестца до мо­

чевого пузыря. Это вегетативное сплетение, 

включающее послеузловые симпатические ветви, 

парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чув­

ствительные волокна для иннервации органов 

малого таза. 

Распространение гнойных затеков из боковых 

клетчаточных пространств малого таза возмож­

но в забрюшинное клетчаточное пространство 

(по ходу сосудов и нервов); в ягодичную об­

ласть (через над- и подгрушевидные отвер­

стия); в позадипрямокишечное и предпузырное 

клетчаточные пространства; через запиратель­

ный канал в область приводящих мышц бедра; 

по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные 

пространства органов малого таза. 

Оперативные доступы к боковым клетчаточ-

ным пространствам малого таза осуществляют­

ся через переднюю брюшную стенку, внебрю-

шинно через послойный разрез, идущий парал­

лельно латеральному отделу паховой связки 

(Н. И. Пирогов) или через область промежно­

сти (Крайзельбурд) путем создания контрапер­

туры. 

В женском тазу выделяют околоматочное 

клетчаточное пространство (параметрий), para­

metrium, которое располагается вокруг шейки 

матки и переходит непосредственно в щель 

между листками широкой связки матки. Снизу 

оно ограничено верхней фасцией диафрагмы 

таза. В нем выделяют предшеечный, позади-

шеечный параметрий и два боковых парамет-

рия. Четко выраженных границ между ними 

нет. Менее выражены предшеечный (передний) 

и позадишеечный (задний) параметрий. Перед­

ний параметрий отделяет шейку матки от моче­

вого пузыря, задний — влагалище от прямой 

кишки. Условно боковыми границами переднего 

и заднего параметриев являются парные связки, 

идущие от матки к лобку (лобково-маточные 

Прямая кишка, rectum (рис. 116). Представ­

ляет собой конечный отдел толстой кишки и 

прилежит непосредственно к передней поверх­

ности крестца. Переход сигмовидной кишки в 

прямую соответствует III крестцовому позвонку, 

т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью 

теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не 

превышает 15 см. Кпереди от нее располагают­

ся мочевой пузырь и предстательная железа, 

ампулы семявыносящих протоков, семенные пу­

зырьки и конечные отделы мочеточников. Через 

переднюю стенку прямой кишки (per anum) 

можно пальпировать предстательную железу и 

семенные пузырьки. Прямая кишка в сагитталь­

ной плоскости образует изгиб соответственно 

кривизне крестца сначала в направлении спе­

реди назад — крестцовый изгиб, flexura sacra-

lis, затем сзади наперед — промежностный из­

гиб, flexura perinealis. Последний соответствует 

положению третьего прямокишечного жома. На 

том же уровне прямая кишка делает изгиб и во 

фронтальной плоскости, образуя угол, открытый 

вправо. Положение прямой кишки и ее изгибы 

имеют практическое значение при ректоско­

пии. В прямой кишке различают два основных 

отдела: тазовый и промежностный. Тазовый от­

дел лежит выше диафрагмы таза, промежност­

ный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампу-

лярную часть и ампулу (широкая часть прямой 

кишки). Надампулярную часть прямой кишки 

вместе с конечным отделом сигмовидной кишки 

хирурги обозначают как ректосигмоидный от­

дел толстой кишки. Иногда надампулярная 

часть прямой кишки имеет брыжейку, mesorec-

tum. 

связки) и к крестцу (крестцово-маточные 

связки). 

Боковой параметрий располагается в основа­

нии широкой связки матки между ее листками. 

Он не изолирован и переходит непосредственно 

в пристеночную клетчатку таза. В парамет-

ральном клетчаточном пространстве таза про­

ходят маточная артерия и перекрещивающий ее 

мочеточник, яичниковые сосуды, маточное ве­

нозное сплетение и нервные сплетения. 

Гнойные затеки из параметрального клетча-

точного пространства могут распространяться в 

забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточника 

и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздош­

ной ямки, в клетчатку ягодичной области, в 

паховый канал. Оперативные доступы к пара-

метральным клетчаточным пространствам осу­

ществляются чаще всего через задний свод вла­

галища. 

Промежностный отдел прямой кишки назы­

вают еще заднепроходным каналом, canalis 

analis. 

Прямая кишка покрыта брюшиной в верхней 

части со всех сторон, ниже — спереди и с бо­

ков, а на уровне [V крестцового позвонка 

(и частично V) — только спереди. В подбрю-

шинном отделе прямая кишка имеет хорошо 

выраженную висцеральную фасцию (капсула 

Амюсса). 

Продольный мышечный слой прямой кишки 

развит равномерно и не образует трех мышеч­

ных лент. На уровне диафрагмы таза в мышцы 

прямой кишки вплетаются волокна m. levator 

ani. С обеих сторон от промежностного отдела 

прямой кишки располагаются седалищно-пря-

мокишечные ямки. Выходной отдел прямой 

кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter 

ani externus, состоящей из поперечно-поло­

сатых мышечных волокон (произвольный сфин­

ктер) . На расстоянии 3—4 см от заднепроход­

ного отверстия кольцевидные гладкомышечные 

пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинк­

тер (непроизвольный). На расстоянии 10 см 

от заднепроходного отверстия кольцевидные 

мышцы образуют еще одно утолщение — тре­

тий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter 

ani tertius (мышца Гепнера). 

К р о в о с н а б ж е н и е прямой кишки осу­

ществляется 5 артериями: a. rectalis superior 

(непарная — конечная ветвь нижней брыжееч­

ной артерии), a. rectalis media (парная из a. ili-

аса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. 

pudenda interna). 

A. rectalis superior проходит в корне брыжей-

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА 

201