Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 48

Венозный отток происходит по единственной 

v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена 

впадает в левую почечную, правая — в правую 

почечную или в нижнюю полую вену (рис. ПО). 

И н н е р в а ц и я осуществляется от надпо-

чечниковых сплетений, которые формируются 

ветвями чревного, почечных, диафрагмальных 

и брюшного аортального сплетений, а также 

ветвями чревных и блуждающего нервов. Над­

почечные сплетения занимают промежуточное 

положение между чревным сплетением и над­

почечниками и отдают к последним до 35— 

40 ветвей. Отток лимфы направлен к лимфати­

ческим узлам, расположенным вдоль брюшной 

аорты и нижней полой вены. 

Мочеточники, ureteres 

Мочеточники представляют собой гладкомы-

шечные, несколько сплющенные трубки, кото­

рые отводят мочу из почечных лоханок в мо­

чевой пузырь, впадая в него возле шейки у уг­

лов основания мочепузырного треугольника. 

Длина мочеточника у мужчин 30—32 см, у жен­

щин — 27—29 см. 

Различают две части мочеточника: располо­

женную забрюшинно брюшную часть, pars abdo-

minalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в под-

П О . 

Надпочечник (по Р. Д. Синельникову). 

1 — a. phrenica inferior sinistra; 2 — a. suprarenalis media; 

3 — aa. suprarenales superiores; 4 — gl. suprarenalis; 5 — 

v. suprarenalis; 6 — a. suprarenalis inferior; 7 — a. renalis; 8 — 

ren; 9 — звездчатые вены; 10 — v. testicularis (ovarica) si­

nistra; 11 — a. mesenterica superior; 12 — v. renalis; 13 — 

aa. testiculares (ovaricae); 14 — v. testicularis (ovarica) 

dextra; 15 — v. cava inferior; 16 — aorta; 17 — truncus 

coeliacus. 

брюшинной клетчатке малого таза. Диаметр 

его на протяжении неодинаков: расширенные 

участки чередуются с сужениями. Имеется три 

сужения: у начала, в месте перехода лоханки 

в мочеточник; среднее, на уровне пересечения 

мочеточником подвздошных сосудов и погра­

ничной линии, и нижнее, вблизи впадения в 

мочевой пузырь. В местах сужений диаметр 

мочеточника уменьшается до 2—3 мм, в связи 

с чем именно здесь чаще происходит задержка 

отходящих из лоханки мочевых камней. В рас­

ширенных участках диаметр мочеточников ра­

вен 0,5—1,0 см. 

Мочеточники лежат на m. psoas с его фасци­

ей и в нижнем отделе поясничной области пе­

ресекают vasa testicularia (ovarica), распола­

гаясь кнутри и кзади от них. На уровне терми­

нальной линии мочеточники пересекают под­

вздошные сосуды, располагаясь кпереди от них. 

Выше места перекреста с подвздошными сосу­

дами )МОчеточники своей задней поверхностью 

соприкасаются с п. genitofemoralis. Этой бли­

зостью объясняется иррадиация болей при про­

хождении камня через мочеточник в паховую об­

ласть, мошонку и половой член у мужчин и в 

большие половые губы у женщин. 

Кнутри от правого мочеточника находится 

нижняя полая вена, кнаружи — внутренний 

край восходящей ободочной и слепой кишки, 

впереди и вверху — нисходящая часть двенад­

цатиперстной кишки, впереди и внизу — край 

корня брыжейки тонкой кишки. На остальном 

протяжении правый мочеточник покрыт спереди 

париетальной брюшиной правого кишечного 

синуса, а между нею и мочеточником проходят 

vasa ileocolica и vasa colica dextra с располо­

женными по их ходу лимфатическими сосуда­

ми и узлами. 

Медиально от левого мочеточника находится 

брюшная аорта, латерально-внутренний край 

нисходящей ободочной кишки, спереди ввер­

ху — париетальная брюшина левого кишечного 

синуса, спереди книзу — корень брыжейки сиг­

мовидной кишки. Между брюшиной и левым 

мочеточником проходят ветви нижних брыже­

ечных сосудов с расположенными по их ходу 

лимфатическими узлами и сосудами. 

В кровоснабжении поясничной части моче­

точника участвуют главным образом почечные 

и яичковая (яичниковая) артерии. 

Отток лимфы направлен к узлам, располо­

женным вокруг брюшной аорты и нижней по­

лой вены. Брюшной отдел мочеточников иннер-

вируется от plexus renalis, тазовый — от plexus 

hypogastricus. 

Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae 

Брюшная часть нисходящей аорты расположе­

на забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева 

190 

от средней линии, на передней поверхности 

поясничного отдела позвоночника, на протяже­

нии от hiatus aorticus диафрагмы до уровня 

IV—V поясничных позвонков, где она делится 

на две общие подвздошные артерии. Длина ее 

в среднем равна 13—14 см. К ней прилежат 

вверху и спереди поджелудочная железа, вос­

ходящая часть двенадцатиперстной кишки, 

ниже — верхняя часть корня брыжейки тонкой 

кишки. Слева от аорты находится поясничный 

отдел левого симпатического ствола и межбры­

жеечное сплетение, справа — нижняя полая 

вена. В клетчатке вдоль брюшной аорты рас­

полагаются левые поясничные лимфатические 

узлы (латеральные аортальные, предаорталь-

ные, постаортальные) и промежуточные пояс­

ничные лимфатические узлы. Она окружена 

ветвями брюшного аортального сплетения и 

ганглиями, входящими в его состав. 

Ветви брюшной аорты подразделяются на 

пристеночные и висцеральные. 

П р и с т е н о ч н ы е  ( п а р и е т а л ь н ы е ) 

в е т в и : 

1. Правая и левая нижние диафрагмальные 

артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra, 

отходят от передней поверхности начального от­

дела брюшной аорты и направляются по брюш­

ной поверхности диафрагмы вверх, вперед и в 

стороны. 

2. Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, 

в количестве 4 отходят от задней поверхности 

аорты на протяжении первых 4 поясничных 

позвонков и снабжают кровью нижние отделы 

переднебоковой стенки живота, поясничную об­

ласть и спинной мозг. 

3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis 

mediana, — тонкий сосуд, начинается на уровне 

V поясничного позвонка от задней поверхности 

аорты у места ее деления на общие подвздош­

ные артерии, опускается по середине тазовой 

поверхности крестца до копчика, снабжая 

кровью m. iliopsoas, крестец и копчик. 

В и с ц е р а л ь н ы е  в е т в и :  1 . Чревный 

ствол, truncus celiacus, отходит от передней 

поверхности аорты коротким стволом на уровне 

нижнего края XII грудного или верхнего края 

I поясничного позвонка и забрюшинно делится 

на 3 ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica commu­

nis et lienalis. 

2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesente-

rica superior, начинается от передней поверх­

ности аорты на уровне тела I поясничного по­

звонка. Выйдя из-под нижнего края шейки 

поджелудочной железы, она ложится на перед­

нюю поверхность восходящей части двенадца­

типерстной кишки, а затем вступает между 

листками корня брыжейки тонкой кишки, где 

разветвляется отдавая ветви к поджелудочной 

железе и двенадцатиперстной кишке, ко всей 

брыжеечной части тонкой кишки и начальному 

отделу толстой кишки. 

3. Средняя надпочечная артерия, a. suprare-

nalis media, парная, отходит от боковой поверх­

ности аорты, несколько ниже места отхожде-

ния верхней брыжеечной артерии и направля­

ется к надпочечнику. 

4. Почечные артерии, аа. renales (см. Почки). 

5. Артерии яичка (яичника), аа. testiculares 

(аа. ovaricae), парные, отходят от передней по­

верхности брюшной аорты тонкими стволами, 

несколько ниже почечной артерии. Идут забрю­

шинно, пересекая на своем пути мочеточники 

и наружные подвздошные артерии. У мужчин 

они через паховый канал направляются к яич­

ку, у женщин — через связку, подвешивающую 

яичник, идут к яичникам и маточным трубам. 

6. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesente-

rica inferior, отходит от переднелевой поверх­

ности нижней трети брюшной аорты на уровне 

нижнего края III поясничного позвонка, идет 

забрюшинно и отдает a. colica sinistra, aa. sig-

moideae и a. rectalis superior. 

Бифуркация аорты находится обычно на 

уровне IV—V поясничного позвонка. Общие 

подвздошные артерии, аа. iliacae communes, на­

правляются вниз и латерально, расходясь под 

углом от 30 до 60°. Длина общих подвздошных 

артерий может колебаться от нескольких мил­

лиметров до 12 см, в среднем составляя 5— 

7 см. Общая подвздошная артерия на уровне 

крестцово-подвздошного сочленения делится 

на наружную и внутреннюю подвздошные ар­

терии. 

Наружная подвздошная артерия, a. iliaca 

externa, являясь продолжением общей под­

вздошной артерии, направляется по границе 

малого таза к середине паховой связки и про­

ходит под ней через сосудистую лакуну, lacuna 

vasorum, на бедро, где называется уже бедрен­

ной артерией. Наружная подвздошная артерия 

отдает мышечные ветви к m. iliopsoas, нижнюю 

надчревную артерию, a. epigastrica inferior, и 

глубокую артерию, окружающую подвздошную 

кость, a. circumflexa ilium profunda. 

Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca 

interna, опускается забрюшинно по стенке ма­

лого таза к большому седалищному отверстию, 

на уровне верхнего края которого она делится 

на переднюю и заднюю ветви. 

Нижняя полая вена, v. cava inferior 

Нижняя полая вена начинается забрюшинно 

на уровне IV—V поясничных позвонков из 

слияния двух общих подвздошных вен. От мес­

та своего начала она поднимается вверх, спе­

реди и справа от позвоночника. В верхнем от­

деле забрюшинного пространства вена несколь-

191 

ко уклоняется вправо и кпереди от своего на­

чального хода соответственно положению вы­

резки заднего края печени и собственного от­

верстия в диафрагме. 

Левая стенка нижней полой вены почти на 

всем протяжении прилежит к аорте, задняя — 

к фасциям, покрывающим m. psoas, а выше — 

к фасции, покрывающей правую ножку диа­

фрагмы. Под печенью с веной соприкасается 

медиальный край правого надпочечника. С это­

го уровня вена лежит в вырезке заднего края 

печени, паренхима которой окружает вену с 

трех сторон. 

Позади нижней полой вены проходят правая 

почечная артерия и правые поясничные арте­

рии. Справа, позади вены, находится пояснич­

ный отдел правого симпатического ствола. 

К передней поверхности нижней полой вены 

ниже печени прилежат головка поджелудочной 

железы, нижняя часть (pars inferior) двенадца­

типерстной кишки, корень брыжейки попереч­

ной ободочной кишки, еще ниже — корень бры­

жейки тонкой кишки с проходящими в нем 

верхними брыжеечными сосудами. Ее пересе­

кают спереди правая a. testicularis (a. ovarica), 

а в нижнем отделе — правая a. iliaca communis. 

В нижнюю полую вену забрюшинно впадают 

следующие висцеральные и париетальные вены. 

П р и с т е н о ч н ы е  в е н ы :  1 . Поясничные 

вены, vv. lumbales, по 4 с каждой стороны. 

2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica 

inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену 

над печенью. 

В и с ц е р а л ь н ы е  в е н ы :  1 . Яичковая 

(яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica), пар­

ная. Правая впадает непосредственно в ниж­

нюю полую вену, левая — в почечную вену. 

2. Почечные вены, vv. renales, впадают в ниж­

нюю полую вену почти под прямым углом на 

уровне межпозвоночного хряща I и II пояснич­

ных позвонков, причем левая вена впадает 

обычно несколько выше правой. 

3. Надпочечные вены, vv. suprarenales, пар­

ные. Левая надпочечная вена впадает в левую 

почечную вену, правая — непосредственно в 

нижнюю полую вену. 

4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают 

в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы 

печени, на протяжении заднего края печени. 

Н е п а р н а я  в е н а ,  v . azygos, и  п о л у ­

н е п а р н а я  в е н а ,  v . hemiazygos, поднима­

ются по переднебоковым поверхностям тел 

поясничных позвонков, являясь продолжением 

восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascen-

dens, и проникают через диафрагму в грудную 

полость. Восходящие поясничные вены возни­

кают по сторонам от позвоночника из верти­

кальных венозных анастомозов поясничных вен 

между собой. 

Лимфатическая система 

забрюшинного пространства 

Лимфатическая система забрюшинного про­

странства представлена лимфатическими узла­

ми, сосудами и крупными лимфатическими кол­

лекторами, дающими начало грудному лимфати­

ческому протоку. 

Основные группы забрюшинных лимфатиче­

ских узлов лежат в клетчатке вдоль краев 

брюшной аорты и нижней полой вены и их 

крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сли­

ваясь позади брюшной аорты и нижней полой 

вены, образуют правый и левый поясничные 

лимфатические стволы, trunci lumbales dexter 

et sinister. Последние на различных уровнях, 

преимущественно на уровне О поясничного по­

звонка (иногда на уровне последних грудных 

позвонков), объединяясь, образуют грудной 

проток, ductus thoracicus. 

Расширение нижней части грудного протока 

называется цистерной млечного сока, cisterna 

chyli. Обычно цистерна грудного лимфатиче­

ского протока располагается у правой ножки 

поясничной части диафрагмы и срастается с 

ней. Своими сокращениями диафрагма способ­

ствует продвижению лимфы вверх по протоку. 

Во многих случаях (42 %, по Д. А. Жданову) 

цистерна может отсутствовать, особенно у лю­

дей долихоморфного телосложения, и ее заме­

няет сплетение крупных лимфатических сосу­

дов (корней грудного протока). Цистерна име­

ется примерно у 52 % взрослых. Из забрю­

шинного пространства грудной проток подни­

мается в грудную полость через аортальное 

отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль зад­

ней стенки аорты. 

Нервные образования забрюшинного 

пространства и полости таза 

Нервные образования забрюшинного простран­

ства и полости таза представлены поясничным 

и крестцовым отделами симпатического ствола 

и его ветвями, чревными нервами, задними 

блуждающими стволами, а также вегетативны­

ми нервными сплетениями с их узлами 

(рис. 111). 

Переход truncus sympafhicus из грудной по­

лости в забрюшинное пространство происходит 

через щель в латеральной части ножки пояс­

ничной части диафрагмы. Здесь он располага­

ется в дупликатуре fascia endoabdominalis (спра­

ва и слева) на переднебоковой или боковой 

поверхности тел позвонков вблизи медиального 

края m. psoas major. 

В поясничной области правый симпатиче­

ский ствол в большей или меньшей степени 

закрыт спереди нижней полой веной, левый 

192 

симпатический ствол лежит вдоль латерального 

края аорты. 

Поясничный отдел симпатического ствола 

представляет собой цепочку, состоящую из 

2—5 (чаще всего из 4) ганглиев, соединенных 

межузловыми ветвями. От узлов вперед и ме­

диально отходят в главные сплетения брюш­

ной полости поясничные внутренностные нервы, 

nn. splanchnici lumbales. Ниже уровня мыса по­

ясничный отдел продолжается в крестцовый, 

или тазовый, отдел симпатического ствола, 

который тянется по передней поверхности 

крестца, располагаясь медиальнее передних 

крестцовых отверстий, и состоит из 4 узлов. 

Внизу цепочки узлов правого и левого симпа­

тических стволов соединяются в одном копчи­

ковом непарном узле, ganglion impar. От них 

отходят крестцовые внутренностные ветви, ко­

торые участвуют в образовании главного веге­

тативного сплетения таза — нижнего подчрев-

ного сплетения, plexus hypogastricus inferior 

(plexus pelvinus). 

Парасимпатические преганглионарные волок­

на вместе с симпатическими и висцеросенсор-

ными нервными волокнами образуют смешан­

ные вегетативные сплетения, иннервирующие 

органы и сосуды. В сплетения брюшной полос­

ти они вступают в виде ветвей блуждающего 

нерва. Парасимпатическая иннервация нисходя­

щей ободочной кишки, а также всех органов 

малого таза осуществляется парасимпатиче­

скими тазовыми внутренностными нервами, 

nn. splanchnici pelvini, отходящими от крестцо­

вого отдела спинного мозга. Парасимпатичес­

кие волокна переключаются на послеузловые 

в узлах сплетений органов брюшной полости 

и таза. 

По брюшной аорте вниз спускается мощное 

111. 

Нервы забрюшинного про­
странства (по Hirschfeld, с 

изменениями). 

I — costa XII; 2 — п. intercostalis 

XII; 3 — m. quadratus lumborum; 

4 — nn. iliohypogastricus et ilioin-

guinalis; 5 — plexus aorticus abdo-

minalis и узлы этого сплетения; 

6 — m. psoas minor; 7 — m. psoas 

major; 8 — n. genitofemoralis; 9 — 

n. cutaneus femoris lateralis; 10 — 

r. femoralis n. genitofemoralis; 

II — n. gluteus superior; 12 — n. 

obturatorius; 13 — a. femoralis; 

14 — v. femoralis; 15 — m. obtura­

torius internus; 16 — m. piriformis 

(начало) и plexus sacralis; 17 — 

m. levator ani; 18 — r. genitalis 

n. genitofemoralis; 19 — n. ilioin-

guinalis; 20 — m. obliquus externus 

abdominis; 21 — n. femoralis; 22 — 

m. iliacus; 23 — crista iliaca; 24 — 

m. obliquus internus abdominis; 
25 — m. transversus abdominis; 

26 — поясничные узлы симпати­

ческого ствола. 

193