Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 49

брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus 

abdominalis, которое подразделяется на ряд вто­

ричных вегетативных сплетений. По своему 

ходу это сплетение усиливается описанными 

выше ветвями симпатических стволов. 

Самым крупным вегетативным нервным спле­

тением, лежащим в забрюшинном пространстве, 

является чревное, plexus celiacus. Оно распола­

гается на уровне XII грудного позвонка на пе­

редней поверхности аорты, по бокам от чревно­

го ствола. Нижней границей его считается уро­

вень отхождения от аорты почечных артерий. 

Спереди чревное сплетение (в старых руковод­

ствах— солнечное сплетение), заложенное в 

забрюшинной клетчатке задней брюшной стен­

ки, прикрыто париетальной брюшиной задней 

стенки сальниковой сумки. В его состав входят 

два чревных узла (правый и левый), ganglia 

celiaca, два аортопочечных, ganglia aortorenalia, 

и непарный верхний брыжеечный узел, gang­

lion mesentericum superius. В эти узлы вступают 

большой и малый внутренностные нервы, 

nn. splanchnici major et minor, несущие к ним 

предузловые симпатические волокна. После 

переключения в узлах послеузловые симпати­

ческие нервные волокна, образуя периваскуляр-

ные сплетения, распространяются во все сто­

роны к органам. (Эти сплетения описываются 

при рассмотрении иннервации отдельных орга­

нов брюшной полости и таза.) 

Ниже следуют верхнее брыжеечное сплете­

ние, plexus mesentericus superior, межбрыжееч­

ное сплетение, plexus inter mesenteric us, и свя­

занное с ним нижнее брыжеечное сплетение, 

plexus mesentericus inferior, имеющее одноимен­

ный узел, ganglion mesentericum inferius. 

Спускаясь к промонториуму, все ветви брюш­

ного аортального сплетения формируют верх­

нее подчревное сплетение, plexus hypogastricus 

superior, или предкрестцовый нерв, п. presacra-

lis. Оно расходится в стороны и опускается в 

полость малого таза в виде правого и левого 

нижних подчревных сплетений, plexus hypo-

gastrici inferiores dexter et sinister. К ним при­

соединяются парасимпатические nn. splanchnici 

pelvini, и из ветвей этих сплетений формируют­

ся нервные сплетения в органах таза и рядом 

с ними. 

Кроме парасимпатических и симпатических 

волокон, во всех вегетативных сплетениях 

брюшной полости и таза присутствуют аффе­

рентные чувствительные (висцеросенсорные) 

нервные волокна, идущие от внутренних ор­

ганов. 

Г л а в а 7 

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА 
И ПРОМЕЖНОСТИ 

Тазом, pelvis, в топографической анатомии на­

зывают часть тела человека, которая ограничена 

тазовыми костями, крестцом, копчиком и связ­

ками. Выход таза закрыт мягкими тканями, со­

ставляющими особую часть тела — промеж­

ность, perineum. Очертания промежности пред­

ставляют форму двух областей (треугольников): 

мочеполовой, regio urogenitalis, и заднепроход­

ной, regio analis. 

КОСТИ, СВЯЗКИ И МЫШЦЫ ТАЗА 

Костную основу таза составляют тазовые (лоб­

ковые, подвздошные, седалищные) кости, крес­

тец и копчик. Впереди лобковые кости соединя­

ются лобковым симфизом, simphysis pubica. 

Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней 

лобковой связкой, lig. pubicum superius, по ниж­

нему краю — дугообразной связкой лобка, lig. 

arcuatum pubis. 

Подвздошные кости с крестцом образуют 

крестцово-подвздошный сустав, articulatio sac-

roiliaca. Две мощные связки, начинаясь от 

крестца, прикрепляются к седалищной ости — 

lig. sacrospinal, и к седалищному бугру — lig. 

sacrotuberale. Они замыкают большую и малую 

седалищные вырезки, образуя большое и малое 

седалищные отверстия. 

Пограничной линией, linea terminalis, костный 

остов таза подразделяется на большой и малый 

таз, pelvis major et minor.  Б о л ь ш о й  т а з об­

разован сзади крестцом, с боков — крыльями 

подвздошных костей.  М а л ы й  т а з представ­

ляет собой полость цилиндрической формы, 

ограниченную стенками малого таза и имеющую 

верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие, 

или верхняя апертура таза, apertura pelvis su­

perior, представлена пограничной линией. Ниж­

нее отверстие, или нижняя апертура таза, aper­

tura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, 

сбоку — крестцово-бугорными связками, седа­

лищными буграми, нижними ветвями седалищ­

ных костей, нижними ветвями лобковых костей 

и спереди — лобковым симфизом. 

К внутренней поверхности большого и малого 

таза прилежат пристеночные мышцы. В боль­

шом тазу располагается подвздошно-пояснич-

ная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на 

бедро через lacuna musculorum и прикрепляется 

Наружными костными ориентирами таза яв­

ляются верхний край симфиза и примыкающие 

к нему части верхних ветвей лобковых костей с 

лобковыми бугорками; передние верхние под­

вздошные ости, крестец, копчик, седалищные 

бугры, большие вертелы бедренных костей. 

Все перечисленные костные ориентиры мож­

но пропальпировать. 

к малому вертелу бедренной кости. Фасциаль-

ный футляр этой мышцы срастается с латераль­

ным отделом паховой связки и arcus iliopecti-

neus. В малом тазу к пристеночным мышцам 

относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя 

запирательная, m. obturatorius internus, копчико­

вая, т. coccygeus. Грушевидная мышца начинает­

ся от передней поверхности крестца, латераль-

нее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в 

ягодичную область через большое седалищное 

отверстие, не выполняя его полностью и оставляя 

над- и подгрушевидные отверстия. Через надгру-

шевидное отверстие в ягодичную область направ­

ляется верхний ягодичный сосудисто-нервный 

пучок, через подгрушевидное отверстие — ниж­

ний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седа­

лищный нерв, задний кожный нерв бедра и 

половой сосудисто-нервный пучок. 

Внутренняя запирательная мышца берет на­

чало от внутренней поверхности переднебоковой 

стенки таза, запирательной мембраны, проходит 

через малое седалищное отверстие в ягодичную 

область, оставляя щель для прохождения в се-

далищно-прямокишечную ямку полового сосу­

дисто-нервного пучка. Копчиковая мышца не 

всегда хорошо выражена. 

Дно полости малого таза образуют мышцы и 

фасции промежности. Они представлены диа­

фрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой 

диафрагмой, diaphragma urogenitale. 

Д и а ф р а г м а  т а з а , diaphragma pelvis, 

представлена мышцей, поднимающей задний 

проход, m. levator ani. Она начинается от внут­

ренней поверхности нижней ветви лобковой кос­

ти, от сухожильной дуги, arcus tendenius fasciae 

pelvis, которая является утолщением фасции 

внутренней запирательной мышцы и имеет про-

195 

тяженность от задней поверхности верхней ветви 

лобковой кости до седалищной ости. Прикрепля­

ется мышца, поднимающая задний проход, к ligg. 

sacrococcygeum anterius et anococcygeum и к коп­

чику. Ее мышечные волокна, соединяясь с пуч­

ками противоположной стороны, охватывают 

стенку нижнего отдела прямой кишки, срастаясь 

с ее мышечной оболочкой, и переплетаются с 

мышечными волокнами наружного сфинктера 

заднего прохода, m. sphincter ani externus. По­

следний берет начало от lig. anococcygeum, окру­

жает прямую кишку и вплетается в сухожильный 

центр промежности, centrum tendineum perinei. 

М о ч е п о л о в а я  д и а ф р а г м а , diaphrag-

ma urogenitale (рис. 112), представляет собой 

глубокую поперечную мышцу промежности, 

m. transversus perinei profundus, которая выпол­

няет угол между нижними ветвями лобковых и 

седалищных костей. Она располагается ниже 

передних отделов m. levator ani, которая своими 

внутренними пучками не смыкается. 

Фасции таза, fasciae pelvis 

Фасция таза является продолжением внутри-

брюшной фасции и разделяется на париеталь­

ную и висцеральную фасции. Париетальная 

тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покры­

вает пристеночные мышцы полости таза: 

112. 

Мочеполовая диафрагма мужчины (по Callender, 

с изменениями). 

1 — symphysis pubica; 2 — lig. arcuatum pubis; 3 — v. dorsa-

lis penis; 4 — a. et n. dorsales penis; 5 — lig. transversum 

perinei; 6 — m. transversus perinei profundus; 7 — fascia 

diaphragmatis urogenitalis inferior; 8 — fascia diaphragmatis 

urogenitalis superior; 9 — urethra и m. sphincter urethrae; 

10 — gl. bulbourethral (Cowperi). 

m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coc-

cygeus, а также мышцы, образующие дно малого 

таза: mm. levator ani, transversus perinei profun­

dus. Эта фасция сращена с нижними ветвями 

лобковых и седалищных костей. Наиболее вы­

ражена эта фасция в области внутренней запи-

рательной мышцы, значительно тоньше она в 

области грушевидной и копчиковой мышц. На 

границе верхней и нижней половин внутренней 

запирательной мышцы, от симфиза до седалищ­

ной ости, париетальная тазовая фасция, утол­

щаясь, образует сухожильную дугу, arcus ten-

dineus fasciae pelvis, от которой берет начало 

m. levator ani. Париетальную фасцию, покры­

вающую эту мышцу сверху, называют верхней 

фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis 

pelvis superior, а фасцию, покрывающую мышцу 

снизу, — нижней фасцией диафрагмы таза, fas­

cia diaphragmatis pelvis inferior. Обе эти фасции 

соединяются и срастаются с указанной выше 

сухожильной дугой. Это сращение при неболь­

шом усилии разъединяется, и клетчатка под-

брюшинного этажа малого таза может сооб­

щаться с клетчаткой промежности (седалищно-

прямокишечной ямкой), отсюда — возможность 

дренирования гнойников малого таза через про­

межность. Париетальная фасция таза, покры­

вающая глубокую поперечную мышцу промеж­

ности сверху, называется верхней фасцией мо­

чеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis uro­

genitalis superior, а фасция, покрывающая ее 

снизу, — нижней фасцией мочеполовой диа­

фрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior. 

У переднего края мышцы обе фасции срас­

таются, образуя поперечную связку промежно­

сти, lig. transversum perinei. 

В и с ц е р а л ь н а я тазовая фасция, fascia 

pelvis visceralis, образует для органов малого та­

за замкнутые вместилища (капсулы), отде­

ленные от органов слоем рыхлой клетчатки, в 

котором проходят кровеносные и лимфатиче­

ские сосуды и нервы. 

Органы малого таза занимают срединное по­

ложение и не соприкасаются непосредственно 

со стенками таза, от которых их отделяет слой 

клетчатки (см. далее). 

Полость малого таза принято делить на три 

отдела (этажа): I — cavum pelvis peritoneale, 

II — cavum pelvis subperitoneale, III — cavum pel­

vis subcutaneum (рис. 113). 

Брюшинный отдел, cavum pelvis peritoneale, 

мужского (женского) таза. В  м у ж с к о м 

т а з у (см. рис. 98) брюшина с передней стен­

ки переходит на верхнюю, частично — на зад­

нюю и боковые стенки мочевого пузыря, обра­

зуя ближе к симфизу поперечную пузырную 

складку, plica vesicalis transversa. При наполнении 

мочевого пузыря поперечная складка сглажива­

ется и брюшина отходит кверху. Эта особенность 

196 

взаимоотношений брюшины и мочевого пузыря 

используется для пункции мочевого пузыря и 

при внебрюшинных оперативных вмешатель­

ствах на нем доступом через брюшную стенку. 

У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке 

мочевого пузыря, покрывает внутренние края 

ампул семявыносящих протоков, верхушки 

семенных пузырьков (здесь брюшина отстоит 

от основания предстательной железы на 1,0— 

1,5 см) и переходит на прямую кишку, образуя 

прямокишечно-пузырное углубление, excavatio 

rectovesicalis. Это углубление по сторонам огра­

ничено пузырно-ректальными складками брю­

шины. Дно прямокишечно-пузырного углубле­

ния фиксировано к сухожильному центру про­

межности брюшинно-промежностным апоневро­

зом (Денонвиллье—Салищева) и является са­

мой низкой точкой тазовой части брюшной по­

лости. 

В прямокишечно-пузырном углублении может 

скапливаться воспалительный экссудат при ост­

ром аппендиците, прободных язвах, кровь при 

травмах паренхиматозных органов. Выпот, огра­

ничиваясь спайками, может образовывать гной­

ники, изолированные от свободной брюшной по­

лости. 

При переходе с задней стенки мочевого пу­

зыря на переднюю стенку прямой кишки брю­

шина покрывает сначала лишь ее узкий участок. 

По направлению кверху этот участок брюшин­

ного покрова постепенно расширяется, заходя 

далее на боковые стенки прямой кишки, и, 

наконец, на уровне III крестцового позвонка 

ИЗ. 

Этажи полости таза (схема фронтального разреза 

через женский таз). 

I — cavum pelvis peritoneale; II — cavum pelvis subperito-

neale; III — cavum pelvis subcutaneum; 1 — брюшина; 2 — 

uterus; 3 — m. levator ani; 4 — vagina. 

брюшина охватывает кишку со всех сторон, а 

выше образует брыжейку. Этот уровень обычно 

считают границей между прямой кишкой и та­

зовым отделом сигмовидной кишки. 

В  ж е н с к о м  т а з у брюшина, покрывая 

заднюю поверхность мочевого пузыря, перехо­

дит затем на переднюю поверхность матки на 

уровне ее перешейка, образуя неглубокое 

пузырно-маточное углубление, excavatio vesi-

couterina (рис. 114). Спереди шейка матки и 

тем более влагалище находятся подбрюшинно. 

Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брю­

шина спускается ниже шейки матки, покрывает 

задний свод влагалища и переходит на прямую 

кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточ­

ное углубление, excavatio rectouterina (про­

странство Дугласа). Далее ход брюшины и от­

ношение ее к прямой кишке в мужском и жен­

ском тазу совпадают. 

Соотношение пространства Дугласа с задним 

сводом влагалища имеет практическое значение, 

114. 

Ход брюшины в женском тазу. 

1 — tuba uterina; 2 — ovarium; 3 — uterus; 4 — rectum; 5 — 

fornix vaginae (pars posterior); 6 — fornix vaginae (pars 

anterior); 7 — ostium vaginae; 8 — urethra; 9 — corpus clito-

ridis; 10 — symphisis pubica; 11 — vesica urinaria; 12 — 

excavatio rectouterina; 13 — excavatio vesicouterina. 

197