Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 45

В толще брыжейки тонкой кишки верхняя 

брыжеечная артерия идет в сопровождении 

одноименной вены сверху вниз слева направо, 

образуя дугообразный изгиб, направленный 

выпуклостью влево. Заканчивается она в правой 

подвздошной ямке своей конечной ветвью — 

a. ileocolica. 

От верхней брыжеечной артерии у нижнего 

края поджелудочной железы, как указано выше, 

отходят самостоятельно или одним стволом 

нижние передняя и задняя панкреатодуоденаль-

ные артерии. От выпуклой ее поверхности влево 

отходят ветви для тонкой кишки, от вогнутой 

вправо и вверх — для восходящей и поперечной 

ободочной кишки. 

Тонкокишечные ветви (12—16) подразделя­

ются на тощекишечные артерии, аа. jejunales, 

и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из 

названных артерий на определенном расстоянии 

от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две 

ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая 

ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью 

вышележащей артерии, а нисходящая — с вос­

ходящей ветвью нижележащей артерии, обра­

зуя дуги (аркады) первого порядка. От них 

дистально отходят новые ветви, которые, раз­

дваиваясь и соединяясь между собой, образуют 

аркады второго порядка. От последних в свою 

очередь отходят ветви, образующие аркады 

третьего и более высокого порядков. Обычно 

насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых 

уменьшается по мере приближения их к стенке 

кишки. 

Последний ряд артериальных аркад, наиболее 

близко расположенных к стенке кишки, обра­

зует как бы непрерывный сосуд, который полу­

чил название параллельного, или краевого. Он 

отстоит от края кишки на 1—3 см. 

105. 

Артерии и вены гонкой и толстой 

кишки; вид спереди. 

1 — omentum majus; 2 — a. et v. colicae 

sinistrae; 3 — a. mesenterica superior; 4 — 

v. mesenterica superior; 5 — aa. et vv. 

jejunales; 6 — aa. jejunales et ilei; 7 — 

appendix vermiformis; 8 — a. et v. appen-

diculares; 9 — aa. et vv. ilei; 10 — colon 

ascendens;  1 1 — a . ileocolica; 12 — a. 

colica dextra; 13 — r. ascendens a. coli­

cae dextrae; 14 — a. et v. colicae media; 

15 — pancreas; 16 — r. dexter a. colicae 

mediae; 17 — colon transversum; 18 — 

анастомоз между системами верхней и 

нижней брыжеечных артерий. 

Ф 

ных 

178 

От «параллельного» сосуда к брыжеечному 

краю тонкой кишки отходят прямые артерии. 

Один прямой сосуд снабжает кровью ограни­

ченный участок тонкой кишки. 

Учитывая, что прямой сосуд снабжает кровью 

ограниченный участок кишки, повреждение та­

ких сосудов на протяжении 3—5 см и более нару­

шает кровоснабжение на этом участке. Поэтому 

при отрыве брыжейки вблизи тонкой кишки со­

ответствующий участок кишки будет лишен кро­

воснабжения и подлежит резекции. При нало­

жении кишечных анастомозов прямые артерии 

необходимо щадить. Ранения и разрывы бры­

жейки в пределах аркад хотя и сопровождаются 

более обильным кровотечением, но не ведут к 

нарушению кровоснабжения кишки благодаря 

наличию хорошего коллатерального кровоснаб­

жения через соседние аркады. 

Экстраорганные вены тонкой кишки начина­

ют формироваться из прямых вен в систему 

венозных аркад, которые образуют вены тощей, 

vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, 

и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все 

экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, 

образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesen-

terica superior. Общее количество вен тонкой 

кишки колеблется от 7 до 27, в- среднем — 18. 

В е р х н я я  б р ы ж е е ч н а я  в е н а идет в 

корне брыжейки параллельно одноименной ар­

терии справа от нее, проходит впереди горизон­

тальной (нижней) части двенадцатиперстной 

кишки и уходит под головку поджелудочной 

железы, где и соединяется с v. lienalis, форми­

руя воротную вену. Диаметр верхней брыжееч­

ной вены колеблется от 0,8 до 2 см. Она соби­

рает кровь от тонкой кишки, ее брыжейки, сле­

пой кишки, червеобразного отростка, восходя­

щей ободочной, правых

  2

/з поперечной ободоч­

ной кишки и от лимфатических узлов бры­

жейки. 

Л и м ф а т и ч е с к и е  с о с у д ы  п о выходе 

из стенки тонкой кишки входят в брыжейку 

и располагаются в два слоя соответственно 

двум листкам брюшины. Они иногда называют­

ся млечными сосудами, так как после приема 

пищи лимфа содержит много жира и имеет мо­

лочный цвет (chylus). 

Отводящие лимфатические сосуды имеют 

четкообразную форму за счет наличия часто 

расположенных клапанов. Калибр их в среднем 

1,5—3,0 мм. Лимфатические сосуды брыжейки 

многочисленны, их в 3—4 раза больше, чем 

артерий и вен. 

На своем пути от стенки кишки к централь­

ным лимфатическим узлам, расположенным в 

корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной 

артерии у головки поджелудочной железы, лим­

фатические сосуды прерываются в промежуточ­

ных брыжеечных лимфатических узлах. Они 

располагаются в три ряда: первый ряд лимфа­

тических узлов находится вдоль брыжеечного 

края кишки, второй располагается на уровне 

промежуточных сосудистых аркад, третий — 

по ходу главных ветвей верхней брыжеечной 

артерии. Часть лимфатических сосудов тонкой 

кишки может миновать перечисленные лимфа­

тические узлы и сразу впадать в грудной лим­

фатический проток. Этим объясняется возмож­

ность быстрого метастазирования злокачествен­

ных опухолей, распространения токсинов и па­

тогенных микроорганизмов лимфогенным пу­

тем. В '/з случаев отводящие лимфатические 

сосуды объединяются в ствол, truncus intesti-

nalis, который, минуя аортоабдоминальные уз­

лы, вливается в начало грудного протока. 

И н н е р в а ц и я тонкой кишки осуществля­

ется главным образом верхним брыжеечным 

сплетением, plexus mesentericus superior. В со­

став его входят вегетативные — парасимпати­

ческие (п. vagus) и симпатические (главным 

образом от ganglion mesentericum superius чрев­

ного сплетения), а также висцерочувствитель-

ные нервные волокна. Симпатические нервные 

волокна являются постганглионарными. 

Толстая кишка, intestinum crassum 

Толстая кишка является конечным отделом 

пищеварительного тракта. Начинается она от 

илеоцекального соединения в правой подвздош­

ной области и заканчивается прямой кишкой 

с анальным отверстием. Толстую кишку делят 

на три части: слепую кишку, caecum, ободоч­

ную кишку, colon, и прямую кишку, rectum. 

Ободочная кишка П-образно окружает петли 

тонкой кишки и подразделяется на восходя­

щую, поперечную, нисходящую и сигмовидную 

ободочные. Место перехода восходящей обо­

дочной кишки в поперечную выделяют как пра­

вый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или 

печеночную кривизну, а место перехода попе­

речной ободочной кишки в нисходящую — как 

левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или 

селезеночную кривизну. 

Прямая кишка в связи с ее топографическим 

положением рассматривается вместе с органами 

таза. 

Взаимоотношения толстой кишки с брюши­

ной. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех 

сторон в 97 % случаев и достаточно свободно 

смещается. В ряде случаев отмечается ненор­

мальная подвижность слепой кишки (caecum 

mobile), обусловленная наличием общей бры­

жейки с тонкой кишкой. В тех случаях, когда 

слепая кишка не имеет полного брюшинного 

покрова, задняя ее стенка плотно фиксирована 

к забрюшинной клетчатке и подвздошной фас­

ции, покрывающей m. iliopsoas. Ограниченная в 

179 

своей подвижности, она в таких случаях с тру­

дом извлекается из брюшной полости при опе­

рациях. 

Восходящая ободочная кишка располагается 

мезоперитонеально в 70,8 % случаев, т. е. по­

крыта брюшиной спереди и с боков, а сзади 

лишена брюшинного покрова. Протяженность 

заднего, не покрытого брюшиной поля у взрос­

лых составляет в среднем 11,5—13,5 см, а ши­

рина колеблется в пределах от 2,5 до 3 см. 

В '/з случаев восходящая ободочная кишка 

имеет брыжейку. При наличии брыжейки на 

всем протяжении colon ascendens становится 

подвижной, что может быть причиной заворота 

слепой и восходящей кишки. 

Правый изгиб ободочной кишки располагает­

ся в 57,3 % случаев интраперитонеально, в 

42,7 % — мезоперитонеально. При мезоперито-

неальном положении печеночной кривизны 

ширина ее внебрюшинного поля составляет в 

среднем 2,2 см. 

Поперечная ободочная кишка располагается 

интраперитонеально и имеет хорошо выражен­

ную брыжейку, mesocolon transversum. Высота 

брыжейки, т. е. протяженность ее от корня до 

прикрепления к кишке, достигает наибольших 

размеров по средней линии и равняется в сред­

нем 12 см. Протяженность корня mesocolon 

справа налево равна 15 см. 

Левый изгиб ободочной кишки располагается 

внутрибрюшинно (71,8 %) и имеет отчетливо 

выраженную брыжейку. При этом высота бры­

жейки изгиба составляет 2,5—3,0 см. В 28,2 % 

случаев flexura coli sinistra располагается мезо­

перитонеально и ширина ее безбрюшинного 

поля равна в среднем 2,8 см. 

Нисходящая ободочная кишка в 55 % слу­

чаев располагается мезоперитонеально, в 

14,5 % имеет выраженную брыжейку, а в 

30,5 % случаев — лишь на некотором протя­

жении. При мезоперитонеальном положении 

протяженность безбрюшинного поля ее у 

взрослых равна в среднем 12 см, ширина — 

2,0—2,5 см. 

Сигмовидная кишка располагается интрапе­

ритонеально и имеет хорошо выраженную бры­

жейку. Высота брыжейки увеличивается обыч­

но к середине протяжения и колеблется в пре­

делах от 1,5 до 18,3 см (в среднем 8,2 см). 

Линия прикрепления корня брыжейки к задней 

брюшной стенке приближается к прямому углу 

и соответственно имеет два участка: первый 

направлен слева направо, а второй — вниз. 

Длина первого участка в среднем равна 9,5 см, 

второго — 8 см. 

Общая брыжейка ободочной кишки может 

встречаться как на всем протяжении, так и на 

одной ее половине. Наличие общей брыжейки 

умеренной высоты сопровождается увеличением 

180 

длины ободочной кишки (долихоколон), а чрез­

мерной высоты — ее опущением (колоптоз). 

Толстая кишка отличается рядом анатоми­

ческих признаков, позволяющих отличить ее во 

время операций от тонкой кишки.  О с н о в ­

н ы е  о т л и ч и я следующие. 

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тон­

кой, причем он постепенно уменьшается в дис-

тальном направлении. 

2. Толстая кишка отличается от тонкой по 

цвету. Для толстой кишки характерен серова­

тый, пепельный оттенок, а для тонкой — розо­

ватый, более яркий. Различия в окраске связаны 

с неодинаковой выраженностью внутриорганной 

сосудистой сети, которая более развита в тон­

кой кишке. 

3. Продольные мышцы расположены в стенке 

толстой кишки не равномерно, как в стенке 

тонкой кишки, а образуют три отдельные мы­

шечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки. 

Ширина каждой из них 3—5 мм. Лишь на пря­

мой кишке teniae отсутствуют. По окружности 

кишки мышечные ленты располагаются при­

мерно на равном расстоянии друг от друга: 

передняя, идущая по свободному краю киш­

ки, — свободная лента, tenia libera, задняя и 

медиальная — на соответствующих сторонах. 

На поперечной ободочной кишке tenia coli, рас­

полагающаяся по брыжеечному краю, называет­

ся брыжеечной лентой, tenia mesocolica, а рас­

полагающаяся по линии прикрепления саль­

ника — сальниковой лентой, tenia omentalis. 

4. Стенка толстой кишки между мышечными 

лентами образует выпячивания — гаустры, 

haustrae coli, которые отделены друг от друга 

перехватами. Наличие выпячиваний вследствие 

чередования расширений с сужениями просвета 

кишки является характерной особенностью 

рентгеновского силуэта ободочной кишки, что 

позволяет легко отличить ее от всех других 

отделов желудочно-кишечного тракта. 

5. На поверхности брюшинного покрова тол­

стой кишки имеются отростки серозной оболоч­

ки, которые носят название сальниковых от­

ростков, appendices epiploicae (omentales). Они 

представляют собой дупликатуру висцеральной 

брюшины с большим или меньшим содержа­

нием жировой ткани. Длина их обычно 4— 

5 см. На восходящей, нисходящей и сигмовид­

ной ободочной кишке appendices epiploicae об­

разуют чаще два ряда, а на поперечной ободоч­

ной — один ряд. На слепой кишке они обычно 

отсутствуют. 

Сальниковые отростки при относительно 

большой величине и тонкой ножке способны 

перекручиваться, что ведет к некрозу жировой 

ткани и сопровождается симптомами острого 

живота. 

Топографоанатомическая характеристика от-

делов толстой кишки.  И л е о ц е к а л ь н ы й 

о т д е л кишки расположен в правой подвздош­

ной ямке и представляет собой место перехода 

тонкой кишки в толстую. Он включает конеч­

ный участок тонкой (подвздошной) кишки, 

слепую кишку с червеобразным отростком и 

илеоцекальное соединение с баугиниевой за­

слонкой. 

В функциональном отношении илеоцекальный 

отдел кишечника выполняет разграничивающую 

барьерную роль. Он обеспечивает изоляцию 

тонкой и толстой кишки и предохраняет от 

рефлюкса содержимого толстой кишки в тон­

кую через илеоцекальное отверстие, ostium 

ileocaecale. 

Конечный участок подвздошной кишки внед­

ряется в большинстве случаев в медиальную 

стенку слепой кишки, образуя с ней открытый 

кверху илеоцекальный угол различной величи­

ны. Этот угол может быть острым, прямым 

и тупым. 

Слепая кишка, caecum, представляет собой 

участок толстой кишки, который располагается 

ниже верхнего края подвздошной кишки у мес­

та ее впадения. 

Размеры слепой кишки у взрослого: длина 

3—10 см, ширина 5—9 см. На внутренней 

поверхности слепой кишки на месте внедрения 

тонкой имеется так называемый илеоцекальный 

клапан (заслонка), valva ileocaecalis. В нижне­

задней периферии слепой кишки, ближе к этой 

заслонке, имеется отверстие, ведущее в черве­

образный отросток, appendix vermiformis. Оно 

обычно прикрыто складкой слизистой оболочки. 

Червеобразный отросток, или аппендикс, 

является рудиментарным продолжением слепой 

кишки и начинается от медиальнозадней или 

медиальной стороны слепой кишки. Чтобы уви­

деть основание червеобразного отростка, слепую 

кишку необходимо оттянуть латерально и квер­

ху. У основания червеобразного отростка схо­

дятся все три мышечные ленты слепой кишки, 

которые переходят на него, образуя сплошной 

покров продольной мускулатуры. В затрудни­

тельных случаях во время аппендэктомии сле­

дует пользоваться лентами ободочной кишки 

как постоянными ориентирами, которые в точ­

ке своего соединения приведут к основанию 

червеобразного отростка. 

Длина червеобразного отростка у взрослого 

колеблется от 2 до 24 см, в среднем 9 см. Диа­

метр его в среднем 8 мм. В старческом возрас­

те эти размеры уменьшаются. 

Червеобразный отросток со всех сторон по­

крыт брюшиной и имеет обычно хорошо выра­

женную брыжейку, в которой проходят сосуды 

и нервы. Благодаря брыжейке аппендикс обла­

дает значительной подвижностью. Наиболее из­

менчиво положение периферической части ап­

пендикса, между тем как основание его зани­

мает более постоянное положение. 

Возможны следующие положения червеоб­

разного отростка в брюшной полости: 1) тазо­

вое, или нисходящее, когда отросток направлен 

вниз, в полость малого таза; 2) медиальное, 

когда отросток лежит параллельно подвздош­

ной кишке; 3) латеральное, когда отросток на­

ходится в правом боковом канале; 4) переднее, 

когда отросток лежит на передней поверхности 

слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченоч-

ное, когда отросток направлен верхушкой вверх, 

нередко до подпеченочной области; 6) ретро-

цекальное, когда отросток находится позади 

слепой кишки. Последнее расположение от­

ростка может быть внутрибрюшинным, когда 

он интимно спаян с задней стенкой слепой 

кишки, и забрюшинным, или ретроперитонеаль-

ным. При забрюшинном расположении отрост­

ка диагностика острого аппендицита бывает 

затруднена, а переход воспалительного процесса 

на клетчатку забрюшинного пространства мо­

жет быть причиной тяжелых осложнений. 

Восходящая ободочная кишка, colon ascen-

dens, располагается в правой боковой области 

живота и является непосредственным продол­

жением слепой кишки до правого подреберья, 

где она переходит в правый изгиб. Границу 

между слепой и восходящей кишкой проводят 

на уровне впадения ileum в caecum. 

Длина colon ascendens у взрослых 18—20 см. 

Справа colon ascendens прилежит к canalis 

lateralis dexter, а слева — к sinus mesentericus 

dexter, спереди она отделена от передней брюш­

ной стенки петлями тонкой кишки и частично 

большим сальником. Задней поверхностью, не 

покрытой брюшиной, восходящая ободочная 

кишка прилежит к забрюшинной и околопочеч­

ной клетчатке и мышцам задней брюшной 

стенки (mm. iliopsoas, quadratus lumborum, trans-

versus abdominis), покрытым соответствующими 

фасциями. Между colon ascendens и нижним 

полюсом правой почки с ее капсулой находит­

ся позадиободочная фасция. 

Правый мочеточник в большинстве случаев 

расположен кнутри от задней поверхности вос­

ходящей ободочной кишки. 

Правый изгиб ободочной кишки располагает­

ся в правом подреберье и представляет собой 

сегмент толстой кишки, соответствующий пере­

ходу восходящей ободочной кишки в попереч­

ную ободочную, чаще под углом, открытым 

книзу и кпереди, реже — под острым углом. 

Правый изгиб соприкасается с нижней по­

верхностью правой доли печени (спереди и 

сверху) и дном желчного пузыря. С заднеме-

диальной стороны от него располагается нис­

ходящая часть двенадцатиперстной кишки, а 

сзади — нижний полюс правой почки. 

181