|
|
|
содержание .. 41 42 43 44 ..
ти двенадцатиперстной кишки идут горизон тально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до двенадцатиперстно-тощего изгиба, flexura duodenojejunalis. Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брю шиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endo- abdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка п р о е ц и р у е т с я на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями: верхней, про веденной через передние концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и двумя вер тикальными, из которых левая проведена на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. На 4—6 см выше пупка по середине ширины правой прямой мышцы проецируется ампула (луковица) двенадцати перстной кишки. Верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — IV поясничному позвонку. Основной формой двенадцатиперстной кишки следует считать кольцевидную. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-образ- ная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические. У взрослого человека двенадцатиперстная кишка фиксирована соединительнотканными образованиями к задней стенке живота от на чала нисходящей части до flexura duodenojeju nalis. Наиболее плотно фиксирован участок кишки, огибающий головку поджелудочной железы. Наименее фиксированными участками кишки являются начальный, ampulla duodeni, и конечный изгиб, flexura duodenojejunalis. В этих местах и располагаются связки двенад цатиперстной кишки. П е ч е н о ч н о - д в е н а д ц а т и п е р с т н а я с в я з к а , lig. hepatoduodenale, располо жена между воротами печени и верхней стен кой bulbus duodeni. Она является крайней пра вой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие спереди. Д в е н а д ц а т и п е р с т н о - п о ч е ч н а я с в я з к а , lig. duodenorenale, в виде широкой складки натянута между наружнозадним краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки, где эта связка стано вится париетальным листком задней стенки брюшной полости спереди от почки. Она огра ничивает сальниковое отверстие снизу. Поддерживающая с в я з к а Т р е й т ц а удерживает flexura duodenojejunalis в нормаль ном положении. Она образована складкой брю- 170 шины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duo deni. Мышечные пучки последней возникают из циркулярного мышечного слоя кишки в мес те ее перегиба. Узкая и прочная мышца направ ляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади поджелудочной железы она веерообразно рас ширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы. Б о л ь ш о й д у о д е н а л ь н ы й ( ф а т е - р о в ) с о с о ч е к , papilla duodeni major, — место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и протока поджелу дочной железы, ductus pancreaticus, располага ется на середине или на границе средней и ниж ней третей нисходящей части кишки, на сли зистой оболочке заднемедиальной стенки. Вы сота сосочка над уровнем слизистой оболочки может варьировать от 2 мм до 2 см. Непосред ственно над сосочком, нередко прикрывая его с проксимальной стороны, располагается попе речная складка слизистой оболочки длиной 1—2 см. На вершине сосочка имеется устье диаметром 2,0—4,5 мм, через которое в кишку изливается желчь и панкреатический сок. Та кой формы сосочек бывает, когда перед впаде нием в двенадцатиперстную кишку происходит слияние общего желчного и панкреатического протоков (80 % случаев). В 20 % случаев на большом дуоденальном сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелу дочной железы и несколько выше его — устье общего желчного протока. Еще выше, на малом дуоденальном сосочке на расстоянии 3—4 см от большого более чем в 30 % случаев откры вается добавочный проток поджелудочной же лезы, ductus pancreaticus accessorius. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из аа. gastroduodenalis et mesen- terica superior (рис. 103). От a. gastroduodenalis отходит a. pancreatico- duodenalis superior, которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. От начального отдела a. me- senterica superior отходят a. pancreaticoduode- nalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior. Две передние (верхняя и нижняя) панкре- атодуоденальные артерии идут сверху и снизу навстречу друг другу параллельно вогнутому внутреннему краю двенадцатиперстной кишки, в борозде между нею и передним краем головки поджелудочной железы и анастомозируют друг с другом, образуя так называемую переднюю артериальную дугу. От нее радиально отходят прямые короткие стволики, проникающие в пе реднюю стенку двенадцатиперстной кишки. В задней подобной борозде располагается зад няя артериальная дуга, образованная за счет |