Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 41

диальный отдел с печенью и диафрагмой, со­

ставляют малый сальник, omentum minus. 

Крайнее правое положение занимает пече-

ночно-двенадцатиперстная связка, между лист­

ками которой проходят слева печеночная арте­

рия и ее ветви, справа — общий желчный про­

ток и формирующие его общий печеночный и 

пузырный протоки, между ними и сзади — во­

ротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке 

располагаются лимфатические узлы и сосуды. 

В самом нижнем отделе связки проходят пра­

вые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и же-

лудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastro-

duodenales, сосуды. Печеночную артерию окру­

жает переднее печеночное нервное сплетение, 

а между воротной веной и желчным протоком 

находится заднее печеночное нервное сплете­

ние. Эти сплетения обычно описываются как 

печеночное, plexus hepaticus. 

При кровотечении из печени можно, введя 

указательный палец в сальниковое отверстие, 

временно сдавить между его краем и большим 

пальцем кровеносные сосуды, проходящие в пе-

ченочно-двенадцатиперстной связке. 

Наблюдается относительное совпадение хода 

внутриорганных ветвей воротной вены, печеноч­

ной артерии, входящих в печень со стороны во­

рот и желчных путей. Разветвление внутри ор­

гана сосудов и желчных протоков принято на­

зывать глиссоновой, или портальной, системой. 

Разветвление печеночных вен в печени именуют 

кавальной системой. Ход сосудов и желчных 

протоков портальной системы не совпадает пол­

ностью с направлением сосудов кавальной си­

стемы. Деление печени на сегменты обуслов­

лено требованиями хирургии анатомичной ре­

зекции органа и производится условно по двум 

системам: портальной (глиссоновой) и каваль­

ной (система печеночных вен). 

С современных позиций  д о л е й ,  с е к т о ­

р о м и  с е г м е н т о м принято называть уча­

сток печени, имеющий до некоторой степени 

обособленные кровоснабжение, желчный отток 

и лимфоотток. Следует отметить, что деление 

печени на сегменты по портальной системе ана­

томически больше обосновано и поэтому чаще 

используется в хирургической практике, чем де­

ление на сегменты по кавальной системе 

(рис. 100). 

В клинике большое распространение полу­

чила схема сегментарного деления печени по 

портальной системе по Куино [Couinaud, 1957]. 

Автор различает в печени 2 доли (правую и ле­

вую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сег­

ментов. Сегменты, группируясь по радиусам 

вокруг ворот печени, входят в более крупные 

самостоятельные участки органа, называемые 

секторами. Существует и ряд других классифи­

каций по портальной системе, в основном сход­

ных между собой. 

Особенность кровоснабжения печени состоит 

в том, что кровь в нее приносится двумя 

сосудами: печеночной артерией и воротной ве­

ной. 

С о б с т в е н н а я  п е ч е н о ч н а я  а р т е ­

р и я , a. hepatica propria, является продолже­

нием общей печеночной артерии, a. hepatica 

communis, которая в свою очередь отходит от 

чревного ствола, truncus celiacus. Общая пече­

ночная артерия проходит забрюшинно вдоль 

верхнего края головки поджелудочной железы 

до печеночно-двенадцатиперстной связки; непо­

средственно в ней, над привратником желудка, 

она делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica 

propria. Последняя направляется в lig. hepato-

duodenale, располагаясь левее и несколько глуб­

же общего желчного протока, впереди от ворот­

ной вены (рис. 101). Длина ее колеблется от 

0,5 до 3 см, диаметр — от 3 до 6 мм. A. hepatica 

propria в своем начальном отделе отдает правую 

желудочную артерию, a. gastrica dextra. У ворот 

печени или в их пределах она делится на пра­

вую и левую долевые печеночные артерии, 

аа. hepaticae lobares dextra et sinistra. В некото­

рых случаях печеночная артерия делится на 

три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к 

квадратной доле. 

Перед вступлением ветвей печеночной арте­

рии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к 

фиброзной оболочке печени. 

Левая печеночная артерия снабжает кровью 

левую, квадратную и хвостатую доли печени. 

Длина ее у взрослых 2—3 см, диаметр 2—3 мм. 

Правая печеночная артерия крупнее левой. 

Длина ее 2—4 см, диаметр 2—4 мм. Она снаб­

жает правую долю печени и дает артерию к 

желчному пузырю — a. cystica. Перевязка во 

время операции долевой ветви печеночной арте­

рии крайне опасна и ведет к некрозу печеноч­

ной паренхимы. 

В е н о з н о е  к р о в о о б р а щ е н и е в пе­

чени представлено системой воротной вены, 

приносящей кровь в орган, а также системой 

печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю 

полую вену. 

100. 

Сегментарное строение печени (по Couinaud). 

162 

Воротная вена, v. portae, приносит кровь от 

всех непарных органов брюшной полости. Она 

возникает от слияния верхней брыжеечной, 

v. mesenterica superior, и селезеночной, v. liena-

lis, вен. Место их слияния, т. е. место формиро­

вания v. portae, находится позади головки под­

желудочной железы. Нижняя брыжеечная вена, 

v. mesenterica inferior, как правило, впадает в 

селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную 

вену, но иногда может быть одним из самостоя­

тельных корней образования ствола воротной 

вены. В воротную вену впадают v. pancreatico-

duodenalis superior, v. prepylorica и правая и ле­

вая желудочные вены, vv. gastricae dextra et 

sinistra. Последняя нередко впадает в селезе­

ночную вену. 

Располагаясь позади головки поджелудочной 

железы, а иногда в ее паренхиме, воротная вена 

при опухолях поджелудочной железы может 

ими сдавливаться, вызывая развитие портальной 

гипертензии. Направляясь к печени позади две­

надцатиперстной кишки, воротная вена прохо­

дит затем в печеночно-двенадцатиперстной 

связке, где она находится позади печеночной 

артерии и общего желчного протока. Длина во­

ротной вены колеблется от 2 до 8 см. На рас­

стоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воро­

тах она разделяется на правую и левую доле­

вые воротные вены, vv. portae lobares dextra et 

sinistra. Пупочная вена, v. umbilicalis, облитери-

руется только частично вблизи пупочного коль­

ца, а дальше проходит в круглой связке к пече­

ни, сохраняя свой просвет вплоть до впадения в 

левую долевую воротную вену. Пупочную вену 

используют для введения контрастных веществ 

в систему воротной вены при рентгеновазогра-

фии и введения лекарственных препаратов. 

Печеночные вены, vv. hepaticae, являются 

эфферентной сосудистой системой печени. Ко­

личество печеночных вен, впадающих в нижнюю 

полую вену, варьирует, однако в большинстве 

случаев имеются три постоянно встречающихся 

венозных ствола: правый, средний и левый. 

Печеночные вены впадают в нижнюю полую ве­

ну тотчас ниже места, где она проходит через 

отверстие в сухожильной части диафрагмы в 

грудную полость. На месте впадения печеноч­

ных веч нижняя полая вена образует ампуляр-

ное расширение и может быть легко поврежде­

на при выделении. 

Участок печени, соответствующий прохожде­

нию нижней полой вены и месту впадения в 

нее печеночных вен, принято называть вторыми 

(кавальными) печеночными воротами. 

И н н е р в а ц и я печени осуществляется пе­

ченочным сплетением, в состав которого входят 

ветви блуждающих нервов, чревного и нижнего 

диафрагмального сплетений, а также правого 

диафрагмального нерва. 

Ветви правого диафрагмального нерва идут 

по нижней полой вене и проникают в орган 

через венечную связку печени. Волокна его вхо­

дят в состав печеночного сплетения, являются 

источниками афферентной иннервации желчно­

го пузыря и печени. Этим и объясняется ирра­

диация болей в правую надключичную область 

(френикус-симптом) при заболеваниях желч­

ного пузыря и печени. 

В печени выделяют  в н у т р и о р г а н н у ю 

л и м ф а т и ч е с к у ю  с и с т е м у ,  э к с т р а ­

о р г а н н ы е  с п л е т е н и я  л и м ф а т и ч е ­

с к и х  с о с у д о в и отводящие лимфатические 

сосуды, направляющиеся в  р е г и о н а р н ы е 

л и м ф а т и ч е с к и е  у з л ы . 

Э к с т р а о р г а н н ы е отводящие лимфати­

ческие сосуды печени по направлению тока 

лимфы из органа можно подразделить на три 

группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной 

поверхности, которые формируются в крупные 

коллекторы, идущие вдоль воротной вены и впа­

дающие в лимфатические узлы, расположенные 

в малом сальнике по ходу печеночной артерии; 

2) лимфатические сосуды диафрагмальной по­

верхности и внутрипеченочные отводящие лим­

фатические сосуды, формирующиеся вокруг 

печеночных вен, которые следуют далее вместе 

с нижней полой веной и впадают в регионарные 

лимфатические узлы, расположенные над диа-

101. 

Топография образований, заключенных в печеночно-

двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в 

сальниковую сумку через сальниковое отверстие. 

1 — ductus hepaticus communis; 2 — a. hepatica propria; 3 — 

a. gastrica dextra; 4 — a. hepatica communis; 5 — ventriculus; 

6 — duodenum; 7 — a. gastroduodenalis; 8 — v. portae; 9 — 

ductus choledochus; 10 — ductus cysticus; 11—r. sinister a. 

hepaticae propriae; 12 — r. dexter a. hepaticae propriae; 13 — 

vesica fellea. 

163 

фрагмой и в заднем средостении. Частично эти 

сосуды впадают непосредственно в грудной лим­

фатический проток; 3) лимфатические сосуды 

брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих 

к ней слоев ткани печени направляются, пробо­

дая диафрагму, к регионарным узлам средосте­

ния, а также в чревные лимфатические узлы. 

Связи печеночных и чревных лимфатических 

узлов с другими узлами брюшной полости допу­

скают двусторонний отток лимфы. Между лим­

фатическими сосудами печени и желудка нет 

прямых анастомозов, однако некоторые отводя­

щие сосуды желудка и печени впадают в одни 

и те же регионарные лимфатические узлы. 

Желчный пузырь и желчные пути 

Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), распо­

лагается в fossa vesicae felleae на нижней по­

верхности печени между правой и квадратной 

ее долями. 

П р о е к ц и я дна желчного пузыря на пе­

реднюю брюшную стенку соответствует углу, 

образованному наружным краем правой прямой 

мышцы живота и реберной дугой на уровне 

слияния хрящей правых IX—X ребер. Кроме 

того, она также соответствует пересечению двух 

линий: вертикальной, правой парастернальной и 

горизонтальной, соединяющей концы X ребер. 

У лиц повышенной упитанности, когда опреде­

ление наружного края прямой мышцы живота 

затруднено, проекцию дна желчного пузыря 

находят в точке пересечения реберной дуги 

линией, соединяющей вершину правой подмы­

шечной ямки с пупком. 

Желчный пузырь представляет собой резер­

вуар желчи. Он имеет грушевидную форму и 

подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, 

corpus, и шейку, collum. Свободный отдел желч­

ного пузыря, выступающий за нижний край 

печени, носит название дна, противоположный 

узкий конец — шейки, а средняя его часть меж­

ду ними называется телом пузыря. Шейка пу­

зыря продолжается в пузырный проток, ductus 

cysticus. Длина желчного пузыря 7—8 см, диа­

метр в области дна 2—3 см, вместимость пузы­

ря достигает 40—60 см

3

. Различают две стенки 

желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к пе­

чени, и нижнюю, свободную, обращенную в 

брюшную полость. Желчный пузырь чаще рас­

положен мезоперитонеально, брюшина покры­

вает дно пузыря на всем протяжении, тело и 

шейку — с трех сторон. Между брюшиной и 

фасцией, покрывающей стенку пузыря, имеется 

рыхлая волокнистая клетчатка, которая облег­

чает субсерозное его выделение при холеци-

стэктомии. 

Дно желчного пузыря и нижняя поверхность 

тела его соприкасаются с поперечной ободочной 

кишкой, пилорическим отделом желудка и две­

надцатиперстной кишкой. Эти взаимоотношения 

объясняют возможность образования спаек при 

воспалительных процессах пузыря со стенками 

полых органов, образования внутренних желч­

ных свищей, возможность попадания крупных 

желчных камней в полость тонкой или толстой 

кишки. 

Следует отметить  д в е  к р а й н и е  ф о р ­

м ы  п о л о ж е н и я  п у з ы р я :  1 ) желчный 

пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и 

имеет собственную брыжейку и 2) внутрипече-

ночное положение пузыря. Мобильный пузырь, 

имеющий собственную брыжейку, может пере­

кручиваться, что бывает причиной его некроза. 

Редко встречаются случаи удвоения желчного 

пузыря, его дистопии, например положение 

между листками серповидной связки или в об­

ласти левой доли печени и др. 

Кровоснабжение желчного пузыря осущест­

вляется пузырной артерией, a. cystica, отходя­

щей, как правило, от правой печеночной арте­

рии. Иногда она может отходить от собственной 

печеночной, левой печеночной, желудочно-две-

надцатиперстной артерии и других источников. 

Эти варианты следует иметь в виду при выделе­

нии шейки желчного пузыря и перевязке 

a. cystica. 

В области шейки желчного пузыря, под се­

розной оболочкой, пузырная артерия делится на 

две ветви, распространяющиеся по верхней и 

нижней его поверхностям. 

В е н о з н ы й  о т т о к  о т желчного пузыря 

происходит через пузырную вену в правую доле­

вую воротную вену. 

И н н е р в а ц и я желчного пузыря и его 

протока осуществляется печеночным сплете­

нием. 

Л и м ф о о т т о к происходит в лимфатиче­

ские узлы ворот печени. 

Пузырный проток, ductus cysticus, сливается 

с общим печеночным протоком, ductus hepaticus 

communis. Угол впадения пузырного протока в 

печеночный может быть острым и тупым. До 

слияния оба протока могут идти на некотором 

протяжении параллельно друг другу, иногда 

пузырный проток имеет спиралевидный ход во­

круг печеночного. Длина пузырного протока в 

среднем равна 3,9 см, диаметр 4 мм, но часто 

встречаются значительные вариации как длины, 

так и диаметра пузырного протока. 

В воротах печени оба долевых печеночных 

протока сливаются в один крупный — общий 

печеночный проток, ductus hepaticus communis. 

На 2,5—3,0 см ниже слияния правого и лево­

го печеночных протоков в общий печеночный 

проток вливается пузырный, образуя общий 

желчный проток, ductus choledochus. В среднем 

он имеет длину 5—8 см и подразделяется исхо-

164 

дя из топографии на 4 части: супрадуоденаль-

ную — от места слияния с пузырным до две­

надцатиперстной кишки; ретродуоденальную — 

позади двенадцатиперстной кишки; панкреати­

ческую — в толще головки поджелудочной же­

лезы или на ее задней поверхности и интерсти-

циальную — участок протока, расположенный в 

стенке кишки до отверстия на вершине большо­

го дуоденального сосочка, papilla duodeni major. 

Супрадуоденальная часть общего желчного 

протока проходит в правом крае lig. hepatoduo-

denale и имеет протяженность 0,3—3,2 см, 

ретро дуоденальная часть протока длиной 1,8 см 

залегает позади верхней части двенадцатиперст­

ной кишки. Выше и слева от него проходит во­

ротная вена, ниже и справа — a. gastroduodena-

iis. Расстояние от этого отдела протока до при­

вратника желудка равно 3—4 см. Панкреатиче­

ская часть длиной 2,9 см проходит либо позади 

головки поджелудочной железы, либо в ее па­

ренхиме. Эта часть протока близко прилегает к 

правому краю нижней полой вены, которая 

расположена влево и кзади от него. Воротная 

вена пересекает панкреатическую часть общего 

желчного протока в косом направлении слева. 

Часть общего желчного протока, расположен­

ная в толще или вблизи поджелудочной железы, 

может оказаться сдавленной при заболеваниях 

этого органа. Поэтому рак головки поджелудоч­

ной железы, как правило, сопровождается обту-

рационной желтухой. 

Интерстициальная часть протока длиной 

1,6 см прободает заднюю стенку средней трети 

нисходящей части двенадцатиперстной кишки в 

косом направлении и открывается на вершине 

большого дуоденального сосочка. В большинст­

ве случаев конечная часть общего желчного 

протока сливается с основным протоком подже­

лудочной железы, образуя при вхождении в ки­

шку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla 

hepatopancreatica. В окружности ампулы в тол­

ще стенки большого дуоденального сосочка 

имеются гладкие кольцевые мышечные волокна, 

образующие сфинктер печеночно-поджелудоч-

ной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopan-

creaticae. 

Брюшной отдел пищевода 

Брюшной отдел пищевода от пищеводного от­

верстия диафрагмы до перехода в желудок име­

ет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диа­

фрагмы ограничено ее медиальными ножками. 

Пищевод связан с диафрагмой посредством 

фиброзно-волокнистого слоя, являющегося пе­

реходом адвентиции пищевода на мышцы диа­

фрагмы. Во время вдоха в результате сокраще­

ния ножек диафрагмы внутридиафрагмальный 

отдел пищевода закрывается. Мышечный слой 

кардиального отдела пищевода значительно 

утолщен, образуя поджелудочный сфинктер. 

Правый край пищевода без заметной границы 

переходит в малую кривизну желудка, а левый 

край образует с дном желудка углубление, на­

зываемое кардиальной вырезкой, или углом 

Гиса. Внутренняя поверхность стенок желудка 

и пищевода, образующих угол Гиса, выступает 

в просвет желудка в виде своеобразного мыса. 

Соответственно вершине угла находится выра­

женная кардиальная складка слизистой оболоч­

ки, plica cardiaca, которая в совокупности с 

указанным мысом образует затворное устройст­

во — клапан Губарева, препятствующий регур-

гитации желудочного содержимого в пищевод. 

Совокупность функций всех перечисленных 

образований создает специальный замыкающий 

аппарат — пищеводно-кардиальный сфинктер. 

Передняя поверхность брюшного отдела пи­

щевода прикрыта листком брюшины, переходя­

щим на него с диафрагмы. Этот участок брюши­

ны называется диафрагмально-пищеводной 

связкой. Под ней на передней поверхности пи­

щевода располагается передний ствол, truncus 

vagalis anterior, образованный левым блуждаю­

щим нервом или его ветвями, а на задней — 

задний блуждающий ствол, truncus vagalis po­

sterior (за счет правого блуждающего нерва). 

Желудок, ventriculus (gaster) 

Желудок большей своей частью располагается в 

левом подреберье, меньшей — в надчревной 

области. 

Начальная часть желудка называется карди­

альной, pars cardiaca, конечная — пилорической, 

pars pylorica; большая, средняя часть желудка, 

расположенная между кардиальной и пилориче­

ской, называется телом желудка, corpus ventri-

culi, и самая верхняя часть тела желудка, нахо­

дящаяся вверху и слева от кардии, — дном же­

лудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix. 

При исследовании желудка живого человека 

(например, рентгенологическом) соответственно 

анатомо-физиологическим особенностям карди­

альная часть, дно и тело желудка объединяются 

в понятие пищеварительного мешка, saccus dige-

storius, а пилорическая часть и сам пилорус — 

в эвакуаторный канал, canalis egestorius. 

В желудке различают переднюю стенку, paries 

anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя 

стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе 

стенки при переходе одна в другую образуют 

верхний и нижний края желудка. Верхний край, 

более короткий и слегка вогнутый, называется 

малой кривизной желудка, curvatura ventriculi 

minor; нижний край выпуклый, значительно 

длиннее верхнего и называется большой кри­

визной желудка, curvatura ventriculi major. 

165