Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 38

ха — IV и V. После отхождения среднедолевого 

бронха промежуточный бронх переходит в 

нижнедолевой, который проходит в ворота 

нижней доли у внутреннего края междолевой 

поверхности, где распадается на 5 сегментар­

ных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая 

легочная артерия делится на долевые и сегмен­

тарные артерии, уровни отхождения которых не 

всегда соответствуют уровням деления бронхов. 

Легочные вены (верхняя и нижняя) форми­

руются из межсегментарных и центральных 

вен. Длина внеперикардиальной части верхней 

легочной вены от 0,8 до 1,4 см. Нижняя 

легочная вена короче верхней и расположена 

кзади и книзу от последней.. 

В корне левого легкого наиболее верхнее по­

ложение занимает легочная артерия, ниже и 

кзади от нее располагается главный бронх. 

Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к 

передней и нижней поверхностям главного 

бронха и артерии. Левая легочная артерия в во­

ротах легкого дугообразно обходит левый глав­

ный бронх, проходит над верхнедолевым брон­

хом, а затем располагается вдоль задненаруж-

ной поверхности левого нижнедолевого бронха. 

Левый главный бронх в воротах легкого де­

лится на долевые — верхний и нижний — брон­

хи. Верхнедолевой бронх распадается на два 

ствола — верхний, который образует два сег­

ментарных бронха — I—II и III, и нижний, или 

язычковый, ствол, который делится на IV и 

V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх 

начинается ниже места отхождения верхнедо­

левого бронха. 

От него отходит сегментарный бронх к верху­

шечному сегменту нижней доли — VI сегмент, 

после чего нижнедолевой бронх продолжается в 

базальный бронх, который делится на сегмен­

тарные бронхи — VII (непостоянный), VIII, 

IX, X. 

По стенкам бронхов проходят и разветвля­

ются питающие их бронхиальные артерии (от 

грудной аорты или ее ветвей) и сопровождаю­

щие их вены, лимфатические сосуды. На стен­

ках бронхов и легочных сосудов располагаются 

ветви легочного сплетения (см. рис. 90). 

Правый главный бронх шире и короче левого; 

он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в по­

перечнике в среднем достигает 2 см. 

Левый бронх уже и длиннее правого, он со­

стоит из 9—12 хрящевых полуколец. Средний 

диаметр его 1,2 см. 

Ворота легких расположены ниже места би­

фуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо 

вниз и кнаружи. Правый бронх опускается кру­

че левого и является как бы продолжением 

трахеи. 

На медиальной поверхности правого легкого 

позади его корня на всем протяжении сверху 

вниз тянется в виде желоба пищеводное вдав-

ление. 

На медиальной поверхности левого легкого 

позади его корня располагается хорошо выра­

женная аортальная бороздка. 

Корень правого легкого огибает в направле­

нии сзади наперед непарная вена, корень ле­

вого легкого — в направлении спереди назад ду­

га аорты. 

Лимфатическая система легких сложна, она 

складывается из поверхностных, связанных с 

висцеральной плеврой и глубоких органных се­

тей лимфатических капилляров и внутридолько-

вых, междольковых и бронхиальных сплетений 

лимфатических сосудов, из которых форми­

руются отводящие лимфатические сосуды. 

По этим сосудам лимфа оттекает частично в 

бронхолегочные лимфатические узлы, а также в 

верхние и нижние трахеобронхиальные, около-

трахеальные, передние и задние средостенные 

узлы и по ходу легочной связки в верхние диа-

фрагмальные узлы, связанные с узлами брюш­

ной полости. 

Глава 6 

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 

Г р а н и ц ы . Верхней наружной границей жи­

вота спереди являются края реберных дуг и 

мечевидный отросток. Нижней наружной грани­

цей живота являются гребни подвздошных ко­

стей, паховые связки и лобковый симфиз. 

Боковые границы, отделяющие живот от пояс­

ничной области, соответствуют вертикальным 

линиям, проведенным от передних концов XI 

ребер к гребням подвздошных костей. 

При изучении живота выделяют его стенки и 

полость живота, или брюшную полость, cavitas 

(regio) abdominis. Полость живота включает в 

себя брюшинную полость (полость брюшины), 

cavitas peritonei, с различно расположенными 

по отношению к брюшине (интра-, мезо- или 

экстраперитонеально) внутренними органами, 

и забрюшинное пространство, spatium retrope-

ritoneale, с забрюшинно расположенными орга­

нами, organa retroperitonealia. 

Внутренние границы полости живота не соот­

ветствуют наружным. Вверху внутренней грани­

цей живота является диафрагма, купол которой 

глубоко вдается в грудную полость. Внизу по­

лость живота отграничивается от полости мало­

го таза условной плоскостью соответственно 

пограничной линии — linea terminalis. 

В н е ш н и е  о р и е н т и р ы . Реберная дуга, 

arcus costalis, образована хрящами VII, VIII, 

IX и X ребер, которые, направляясь сверху вниз 

и кнаружи, сходятся справа и слева у мечевид­

ного отростка грудины, образуя вместе с ним 

подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Мече­

видный отросток, processus xiphoideus, опреде­

ляется пальпацией в вершине подгрудинного 

угла в виде суживающейся книзу выпуклости. 

В области нижней границы пальпируются под­

вздошный гребень, crista iliaca, передняя верх­

няя подвздошная ость, spina iliaca anterior su­

perior, лобковый симфиз, symphysis pubica (оп­

ределяется посередине волосистой части лоб­

ка), лобковый бугорок, tuberculum pubicum 

(кнаружи от симфиза). 

На середине расстояния между мечевидным 

отростком и лобковым симфизом располагается 

пупок. Паховая кожная складка между брюш­

ной стенкой и передней поверхностью бедра 

соответствует проекции паховой связки. У туч­

ных людей паховая складка не соответствует 

положению паховой связки, а располагается 

ниже ее, что надо иметь в виду, производя кож­

ные разрезы при грыжесечениях. Поперечные 

беловатые полоски, striae gravidarum, опреде­

ляются у женщин после родов вследствие ра­

стяжения кожи и разрыва соединительноткан­

ных волокон. 

Условными линиями, проведенными на пе­

редней брюшной стенке, живот разделяют на 

области. Верхняя горизонтальная линия, linea 

bicostarum, соединяет нижние точки X ребер и 

соответствует верхнему краю III поясничного 

позвонка. Нижняя горизонтальная линия linea 

bispinarum, соединяет обе передние верхние 

подвздошные ости и соответствует верхнему 

краю II крестцового позвонка. Горизонтальные 

линии делят живот на три основные области: 

надчревную, epigastrium, чревье, mesogastrium, 

и подчревную, hypogastrium. 

Две вертикальные линии, проведенные вверх 

от лобковых бугорков вдоль наружных краев 

прямых мышц до реберной дуги, делят их на 

более мелкие области. Таким образом, выделя­

ется 9 областей — 3 парные и 3 непарные. 

Непарные области: собственно надчревная, regio 

epigastrica, пупочная, regio umbilicalis, лобко­

вая, regio pubica. Парные области: правая и 

левая подреберные, regiones hypochondricae 

dextra et sinistra; правая и левая боковые, regio­

nes abdominalis laterales dextra et sinistra; пахо­

вые области, regiones inguinales dextra et sinistra. 

П р о е к ц и и  о р г а н о в .  Н а переднюю 

брюшную стенку в собственно надчревной обла­

сти проецируются желудок, левая доля печени, 

поджелудочная железа, двенадцатиперстная 

кишка. В правом подреберье проецируются пра­

вая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб 

ободочной кишки, верхний полюс правой почки, 

в левом подреберье — дно желудка, селезенка, 

хвост поджелудочной железы, левый изгиб обо­

дочной кишки, верхний полюс левой почки. 

В пупочной области проецируются петли тон­

кой кишки, поперечная ободочная кишка, ниж­

няя горизонтальная и восходящая части две­

надцатиперстной кишки, большая кривизна же­

лудка, ворота почек, мочеточники, в правой 

боковой области — восходящая ободочная 

кишка, часть петель тонкой кишки, нижний 

полюс правой почки. В лобковой области прое­

цируются мочевой пузырь (в наполненном со-

151 

стоянии), нижние отделы мочеточников, матка, 

петли тонкой кишки, в правой паховой обла­

сти — слепая кишка, конечный отдел под­

вздошной кишки, червеобразный отросток, пра­

вый мочеточник; в левой паховой области — 

сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый 

мочеточник. 

К о ж а на животе тонкая, подвижная, легко 

собирается в складку, отличается растяжимо­

стью. 

В о л о с я н о й  п о к р о в у женщин выра­

жен только на участке лобкового симфиза, при­

чем верхняя линия волос идет горизонтально; 

у мужчин она проходит под углом к средней 

линии и идет узкой полосой до пупка, а иногда 

до середины грудины. 

Для поверхностного слоя  п о д к о ж н о й 

к л е т ч а т к и характерна ячеистая структура, 

для глубокого — слоистая. Подкожный жиро­

вой слой сильнее развит в нижней половине 

живота. 

П о в е р х н о с т н а я  ф а с ц и я является 

продолжением поверхностной фасции груди и 

состоит из двух листков: поверхностного и глу­

бокого. Поверхностный листок тонкий и рых­

лый, расположен под поверхностным слоем 

клетчатки и переходит на соседние области. 

Глубокий листок хорошо выражен в нижней 

половине живота и известен под названием 

фасции Томсона. 

Глубокий листок фасции прикрепляется к 

паховым связкам, а над лобковым симфизом 

переходит в поверхностную фасцию мошонки, 

полового члена и промежности. Поэтому рас­

пространение гематом, гнойников, развиваю­

щихся под глубоким листком фасции передней 

брюшной стенки, ограничивается паховыми 

связками, а мочевая инфильтрация при ранении 

мочевого пузыря распространяется по рыхлой 

клетчатке на половой член, мошонку, промеж­

ность. 

Ф а с ц и и , покрывающие наружную и вну­

треннюю поверхности косых мышц живота, 

отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, 

но кзади от средней подмышечной линии они 

срастаются в один фасциальный листок. Между 

внутренней косой и поперечной мышцами живо­

та имеется только одна фасция, в которой 

проходят межреберные нервы и сосуды. При пе­

реходе мышц в сухожилия фасция с ними сра­

стается. 

Пёреднебоковая стенка живота состоит из 

5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии 

живота, расположены прямые мышцы, подкреп­

ленные внизу двумя пирамидальными мышцами. 

Кнаружи от них, образуя боковые стенки, 

располагаются в три слоя наружная косая, 

внутренняя косая и поперечная мышцы живота 

(рис. 94). 

Н а р у ж н а я  к о с а я  м ы ш ц а  ж и в о -

т a, m. obliquus externus abdominis, берет начало 

от поясничной фасции и от боковой поверх­

ности грудной клетки (8 нижних ребер), чере­

дуясь с мышечными пучками m. serratus ante­

rior. Мышечные волокна ее направляются свер­

ху вниз и снаружи внутрь, прикрепляясь внизу 

94. 
Передняя брюшная стенка. Кожа, под­

кожная клетчатка и поверхностная фас­

ция удалены. Слева удалена передняя 

стенка влагалища прямой мышцы живота 
и показана пирамидальная мышца. 

1 — m. obliquus externus abdominis; 2 — т. rec­

tus abdominis; 3 — intersectiones tendineae; 4 —^ 
aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 5 — 
m. pyramidalis; 6 — funiculus spermaticus; 7 — 
n. ilioinguinalis; 8 — anulus inguinalis superficia-
lis; 9 — lig. inguinale; 10 — rr. cutanei anterio-
res et laterales n. iliohypogastrici; 11 — передняя 
стенка влагалища m. recti abdominis; 12 — rr. 
cutanei anteriores et laterales nn. intercostalium. 

152 

к переднему отделу гребня подвздошной кости; 

спереди, у наружного края прямой мышцы жи­

вота, m. obliquus abdominis externus переходит в 

широкое плоское сухожилие (апоневроз). Апо­

невроз наружной косой мышцы живота участ­

вует в образовании передней стенки влагалища 

прямой мышцы живота. Нижний край апоне­

вроза, подворачиваясь, утолщается и образует 

п а х о в у ю  с в я з к у , lig. inguinale, натянутую 

между передней верхней подвздошной остью и 

лобковым бугорком. Длина связки колеблется 

от 12 до 16 см. 

Волокна апоневроза наружной косой мышцы 

живота выше внутреннего края паховой связки 

расходятся и образуют две ножки: латеральную, 

прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и ме­

диальную — к симфизу. Между ножками обра­

зуется щель —  п о в е р х н о с т н о е  к о л ь ц о 

п а х о в о г о  к а н а л а , anulus inguinalis super-

ficialis. 

В н у т р е н н я я  к о с а я  м ы ш ц а ж и в  о -

т a, m. obliquus internus abdominis (второй 

слой), берет начало от поверхностного листка 

пояснично-грудной фасции, гребня подвздош­

ной кости и наружной половины паховой связ­

ки. Направление волокон веерообразное, верх­

ние волокна имеют восходящее направление, 

средние — горизонтальное, нижние — нисхо­

дящее. Часть волокон идет вдоль паховой связ­

ки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не 

доходя 1—3 см до прямой мышцы живота, пе­

реходят в апоневроз, который выше пупка де­

лится на два листка, охватывающих прямую 

мышцу спереди и сзади, а на 2—5 см ниже пуп­

ка оба листка апоневроза проходят впереди 

прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее 

влагалища. 

П о п е р е ч н а я  м ы ш ц а  ж и в о т а ,  т . 

transversus abdominis, составляет третий слой 

переднебоковой его стенки. Верхняя часть 

мышцы берет начало от внутренней поверхности 

хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубоко­

го листка пояснично-грудной фасции и ниж­

няя — от гребня подвздошной кости. Кпереди 

поперечно направленные мышечные пучки пере­

ходят в апоневроз. Линия перехода мышечной 

части в апоневротическую имеет С-образную 

форму и носит название полулунной линии. 

Грыжи, возникающие вследствие расхождения 

апоневроза поперечной мышцы, носят название 

грыж полулунной (спигелевой) линии. Апонев­

роз мышцы выше пупка идет позади прямой 

мышцы, ниже пупка — спереди. 

П р я м а я  м ы ш ц а  ж и в о т а ,  m . rectus 

abdominis, начинается от передней поверхности 

хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, 

направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется 

к верхнему краю лобковой кости между лобко­

вым бугорком и лобковым симфизом. Внизу 

прямая мышца подкрепляется небольшой пира­

мидальной мышцей, m. pyramidalis, начинаю­

щейся от верхнего края лобковой кости и при­

крепляющейся к белой линии. Пирамидальные 

мышцы в 16—17 % случаев отсутствуют. Во­

локна прямой мышцы выше пупка прерываются 

3—6 сухожильными перемычками, intersectiones 

tendineae. Они плотно сращены с передней 

пластинкой влагалища прямой мышцы живота и 

рыхло — с задней. 

Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. 

recti abdominis, в зависимости от уровня его 

протяжения построено различно. На уровне 

ребер переднюю пластинку влагалища составля­

ет апоневроз наружной косой мышцы живота, а 

заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней по­

ловине живота до линии, проходящей на 

2—5 см ниже пупка, переднюю пластинку обра­

зуют апоневроз наружной косой мышцы живота 

и поверхностный листок апоневроза внутренней 

косой мышцы живота, а заднюю — глубокий 

листок апоневроза внутренней косой мышцы, 

мышечная и апоневротическая части попереч­

ной мышцы живота. На 5 см ниже пупка 

переднюю пластинку влагалища образуют апо­

неврозы обеих косых мышц и поперечной мыш­

цы живота, заднюю пластинку — только по­

перечная фасция (рис. 95). 

Нижняя граница апоневротической части зад­

ней стенки влагалища прямой мышцы имеет 

дугообразную форму, располагается на 5 см 

ниже пупка и носит название дугообразной 

линии, linea arcuata. 

В н у т р и б р ю ш н а я  ф а с ц и я , fascia 

endoabdominalis, выстилает брюшную стенку из­

нутри. Та часть внутрибрюшной фасции, кото­

рая прилежит к поперечной мышце живота, 

получила название поперечной фасции. В верх­

нем отделе живота она тонкая, книзу, особенно 

ближе к паховой связке, утолщается, превра­

щаясь в фиброзную пластинку. В области внут­

реннего отверстия пахового канала у мужчин 

поперечная фасция образует внутреннюю семен­

ную фасцию, fascia spermatica interna, семенного 

канатика и уходит в виде слепого выворота через 

паховый канал в мошонку. 

П р е д б р ю ш и н н а я  к л е т ч а т к а от­

деляет поперечную фасцию от брюшины. 

Клетчатка неодинаково выражена в разных от­

делах: вверху, спереди она выражена слабо, в 

нижнем отделе, особенно ближе к лобковому 

симфизу, а также в задних отделах развита 

хорошо. 

Париетальная брюшина на внутренней по­

верхности передней брюшной стенки образует 

ряд складок и углублений, или ямок (рис. 96): 

1) lig. teres hepatis — круглая связка пече­

ни — складка брюшины, идущая от пупка квер­

ху и проходящая в одноименной щели печени. 

153