Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 37

корня правого легкого. От сплетения отходят 

ветви к дуге аорты, перикарду, правому лег­

кому; 3) пищеводное сплетение, расположенное 

на пищеводе от уровня бифуркации трахеи до 

диафрагмы, отдает ветви к пищеводу, легким; 

4) предпозвоночное сплетение, расположенное 

на передней и боковых поверхностях грудного 

отдела позвоночника. Сплетение образовано в 

основном ветвями симпатических стволов. 

Предпозвоночное сплетение лучше выражено на 

уровне III—VI грудных позвонков и вокруг 

органов, непосредственно прилегающих к позво­

ночнику: нисходящей аорты, непарной и полу­

непарной вен, грудного протока. Предпозво­

ночное сплетение связано с пищеводным и 

сердечно-легочным сплетениями. Повреждение 

нервных ветвей и узлов сплетения может на­

рушить иннервацию отдельных органов и реф-

лекторно влиять на другие нервные сплетения 

грудной полости. 

Фасциально-клетчаточные пространства 

средостения 

Между фасциальными влагалищами органов 

крупных сосудов средостения образуются меж-

фасциальные щели и пространства, заполнен­

ные клетчаткой, в которой расположены лим­

фатические узлы, сосудистые и нервные сплете­

ния средостения, проходят фасциальные тяжи 

и пластинки, фиксирующие образования средо­

стения. 

Основными пространствами являются: 

1) предперикардиальное пространство, распо­

ложенное кзади от загрудинной фасции. Задняя 

стенка этого пространства образована фасци­

альными ложами вилочковой железы и сосудов, 

расположенных кпереди от трахеи, и перикар­

дом. Сверху предперикардиальное пространство 

отграничено от клетчатки шеи фасциальными 

отрогами, отходящими от ложа вилочковой 

железы к надкостнице ключицы, рукоятке гру­

дины, фасциальным влагалищам плечеголовных 

вен и к претрахеальной фасции. Внизу про­

странство ограничено диафрагмальной фасцией, 

отроги которой связаны с фиброзным перикар­

дом; 2) претрахеальное пространство, ограни­

ченное слева дугой аорты и начальными отде­

лами ее ветвей, а справа — средостенной 

плеврой и дугой непарной вены. Передней стен­

кой пространства являются фасциальное ложе 

вилочковой железы, межсосудистые фасции и 

задняя стенка перикарда. Задняя стенка про­

странства образована передней пластинкой 

пищеводно-трахеальной фасции и межбронхи­

альной фасцией; 3) околопищеводное про­

странство в верхнем средостении с боков и 

сзади отделено листками внутригрудной фас­

ции, прилежащими к средостенной плевре, и 

ограничено задним листком пищеводно-трахе­

альной фасции и предпозвоночной фасцией. 

Спереди пищевод непосредственно прилежит к 

трахее и заключен в общую для них фасциаль-

ную оболочку. В заднем средостении околопи­

щеводное пространство располЪжено между 

задней стенкой перикарда и передним листком 

аортальной фасции. Плотные фасциальные от­

роги, соединяющие боковые стенки фасциаль-

ного влагалища пищевода со средостенной плев­

рой ниже корней легких, делят околопище­

водное пространство на передний и задний от­

делы. 

Анатомическим фактором, определяющим 

распространение гнойно-воспалительных про­

цессов по фасциально-клетчаточным простран­

ствам средостения, является неравномерное 

развитие фасциальных пучков и клетчатки, 

вследствие чего различные отделы средостения 

оказываются не отграниченными друг от друга. 

Подвижность плевральных листков и диафраг­

мы, постоянные пространственные и объемные 

изменения органов и сосудов средостения спо­

собствуют распространению гнойной инфекции, 

которая может возникнуть при повреждениях и 

заболеваниях грудной стенки, органов средосте­

ния, а также распространяться из области шеи 

по предпозвоночной фасции, сосудистым влага­

лищам и претрахеальной клетчатке. 

Топография плевры и легких 

Топография плевры. Плевра представляет собой 

тонкую серозную оболочку, которая покрывает 

каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная 

или легочная, плевра, и переходит на внутрен­

нюю поверхность стенок грудной полости, а 

также отграничивает легкое от образований 

средостения (париетальная плевра). Таким об­

разом, каждое легкое заключено в замкнутый 

серозный мешок. Между висцеральным и парие­

тальным листками плевры образуется щелевид-

ное капиллярное пространство — полость плев­

ры, в которой имеется небольшое количество 

серозной жидкости. В зависимости от отделов 

грудной полости, к которым прилежит парие­

тальная плевра, в ней различают реберную, 

диафрагмальную и средостенную (медиасти-

нальную) плевру. При переходе одной части 

париетальной плевры в другую образуются пе­

реходные складки, которые определяют границы 

париетальной плевры и, следовательно, плев­

ральной полости. Передние границы плевры, 

соответствующие линии перехода реберной 

плевры в средостенную, на правой и левой 

стороне расположены несимметрично, что свя­

зано с положением сердца, оттесняющим левую 

плевральную складку. Справа передняя граница 

146 

пересекает грудино-ключичное сочленение, на­

правляется вниз и кнутри вдоль рукоятки гру­

дины, проходит косо справа налево, пересекая 

срединную линию на уровне хряща II ребра. 

Затем граница проходит вертикально вниз до 

уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, 

откуда переходит в нижнюю границу плевраль­

ной полости. Слева передняя граница начина­

ется так же, как и справа, проходит затем по 

левому краю грудины до прикрепления к ней 

хряща IV ребра, откуда соответственно положе­

нию сердца проходит кнаружи,- пересекая 

четвертый межреберный промежуток, хрящ 

V ребра, пятый межреберный промежуток и на 

уровне середины хряща VI ребра переходит 

в нижнюю границу плевральной полости. 

На уровне II—IV реберных хрящей правая и 

левая передние плевральные складки близко 

подходят друг к другу и частично фиксированы 

при помощи соединительнотканных тяжей. 

Выше и ниже этого уровня образуются верхний 

и нижний межплевральные промежутки. Ниж­

ние границы плевральных полостей проходят по 

среднеключичной линии — по VII ребру, по 

средней подмышечной линии — по X ребру, по 

лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз­

воночной линии — по XII ребру. 

Задние границы плевральных полостей соот­

ветствуют ребернО-позвоночным суставам. 

Купол плевры выступает над ключицей в об­

ласть шеи и соответствует сзади уровню ости­

стого отростка VII шейного позвонка, а спереди 

проецируется на 2—3 см выше ключицы. Высо­

та купола плевры над ключицей определяется 

конституциональными особенностями и может 

меняться при патологических процессах в вер­

хушке легкого. Купол плевры сзади прилежит к 

головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, 

нижнему шейному узлу симпатического ствола, 

снаружи и спереди — к лестничным мышцам, 

плечевому сплетению; снутри — к плечеголов-

ному стволу (справа) и левой общей сонной 

артерии (слева), спереди — к позвоночной ар­

терии и вене. 

П л е в р а л ь н ы е  с и н у с ы составляют 

часть плевральной полости и образуются в ме­

стах перехода одного отдела париетальной 

плевры в другой. Стенки синусов, выстланные 

листками париетальной плевры, близко сопри­

касаются и отходят друг от друга во время 

вдоха, когда синусы частично или полностью 

заполняются легкими. Они расходятся также 

при заполнении синусов жидкостью (кровь, 

экссудат и др.). Различают три плевральных 

синуса. 

Р е б е р н о - д и а ф р а г м а л ь н ы й  с и ­

н у с — самый большой. Он образуется между 

реберной и диафрагмальной плеврой и распо­

ложен на уровне прикрепления диафрагмы в 

виде полукруга от хряща VI ребра до позво­

ночника. Глубина его неодинакова на всем про­

тяжении. На уровне хряща VI ребра она равна 

2 см, а на уровне VII—X ребра по средней под­

мышечной линии при максимальном выдохе — 

8 см. Сзади синус доходит справа до непарной 

вены, слева — до аорты. Легкие не заполняют 

этот синус даже при максимальном вдохе. Зад-

немедиальный участок реберно-диафрагмально-

го синуса расположен соответственно положе­

нию диафрагмы ниже уровня XII ребра, что 

следует учитывать при оперативных доступах к 

почке. Другие плевральные синусы —  с р е д о -

с т е н н о - д и а ф р а г м а л ь н ы й ,  п е р е д ­

н и й и  з а д н и й  р е б е р н о - с р е д о с т е н -

н ы е — значительно меньшей величины и обыч­

но целиком заполняются легкими при вдохе. 

По краям ворот легких висцеральная плевра 

переходит в париетальную, прилежащую к орга­

нам средостения, в результате чего на плевре и 

легких образуются складки и вдавления. Ниже 

ворот легких образуется складка средостенной 

плевры в месте перехода ее в висцеральный 

листок в виде фронтально расположенной ду-

пликатуры — легочной связки, lig. pulmonale, 

которая опускается до диафрагмы и ниже ворот 

легких соединяет париетальную и висцеральную 

плевры и делит плевральную полость на вен­

тральный и дорсальный отделы. При мобилиза­

ции нижней доли легкого легочную связку 

обычно пересекают. 

Топография легких. Легкие — парные орга­

ны, занимающие большую часть грудной поло­

сти. Расположены в плевральных полостях, в 

основном повторяющих очертания легких. Лег­

кие отделены друг от друга средостением. 

В каждом легком различают верхушку и три 

поверхности: наружную, или реберную, которая 

прилежит к ребрам и межреберным проме­

жуткам; нижнюю, или диафрагмальную, приле­

жащую к диафрагме, и внутреннюю, или средо-

стенную, прилежащую к органам средостения. 

Размеры правого и левого легкого неодинаковы 

вследствие более высокого стояния правого ку­

пола диафрагмы и положения сердца, смещен­

ного влево. В каждом легком различают доли, 

разделенные глубокими щелями. В левом лег­

ком имеются две доли (верхняя и нижняя), 

в правом — три доли (верхняя, средняя и 

нижняя). 

К о с а я  щ е л ь , fissura obliqua, в левом лег­

ком отделяет верхнюю долю от нижней, а в 

правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. 

В правом легком имеется дополнительная  г о ­

р и з о н т а л ь н а я  щ е л ь , fissura horizon-

talis, отходящая от косой щели на наружной по­

верхности легкого и отделяющая среднюю долю 

от верхней (рис. 92). 

Скелетотопия легких. Передние и задние гра-

147 

ницы легких и плевры почти совпадают. Перед­

няя граница левого легкого (см. границы плев­

ры) из-за наличия глубокой сердечной вырезки 

начиная от хряща IV ребра отклоняется кнару­

жи, к левой среднеключичной линии и, таким 

образом, хрящи IV и V ребер не прикрыты ле­

гочной тканью. Нижние границы легких не сов­

падают с границами плевры и соответствуют 

справа по грудинной, а слева по окологрудинной 

линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной 

линии — верхнему краю VII ребра, по передней 

подмышечной линии — нижнему краю VII реб­

ра, по средней подмышечной линии — VIII ре­

бру, по лопаточной линии — X ребру, по около­

позвоночной линии — XI ребру. При глубоком 

вдохе нижняя граница легких опускается по 

окологрудинной линии до нижнего края VII 

ребра, по околопозвоночной линии — до верх­

него края XII ребра. Междолевые косые щели 

проецируются справа и слева одинаково: по 

позвоночной линии соответствуют уровню ости­

стого отростка III грудного позвонка, направля­

ются косо вниз и вперед и пересекают VI ребро 

у места перехода его костной части в хрящевую. 

Горизонтальная междолевая щель правого лег­

кого соответствует проекции IV ребра от сред­

ней подмышечной линии до прикрепления IV 

реберного хряща к грудине. 

Сегменты легкого. Каждая доля легкого со­

стоит из сегментов — участков легочной ткани, 

вентилируемых бронхом третьего порядка (сег­

ментарный бронх) и отделенных от соседних 

сегментов соединительной тканью. По форме 

сегменты напоминают пирамиду, вершиной 

обращенную к воротам легкого, а основанием — 

к его поверхности. На вершине сегмента нахо­

дится его ножка, состоящая из сегментарного 

бронха, сегментарной артерии и центральной 

вены. Через центральные вены оттекает лишь 

небольшая часть крови из ткани сегмента, а 

основным сосудистым коллектором, собираю­

щим кровь из прилежащих сегментов, являются 

межсегментарные вены. Каждое легкое состоит 

из 10 сегментов (рис. 93). 

92. 

Легкие; вид спереди. 

1 — trachea; 2 — п. vagus sinister; 3 — v. brachiocep-

halica sinistra; 4 — pulmo sinister (lobus superior); 

5 — arcus aortae; 6, 16 — fissura obliqua; 7 — lobus 

inferior; 8 — lingula pulmonis sinistri; 9 — incisure car-

diaca pulmonis sinistri; 10 — cor и pericardium; 11 — 

arcus costalis; 12 — diaphragma; 13 — pleura; 14 — 

pulmo dexter (lobus inferior); 15 — lobus medius; 17 — 

fissura horizontalis; 18 — lobus superior; 19 — truncus 

brachiocephalicus; 20 — apex pulmonic; 21 — a. subcla-

via; 22 — a. carotis communis dextra. 

148 

С е г м е н т ы  л е г к и х 

В е р х н я я  д о л я 

I — верхушечный 

II — задний 

III — передний 

С р е д н я я  д о л я 

IV — латеральный 

V — медиальный 

Н и ж н я я  д о л я 

VI — верхушечный 

VII — медиальный ба-

зальный 

VIII — передний ба-

— зальный 

IX — латеральный ба-

зальный 

X — задний базаль-

ный 

В е р 
I—II 

III 
IV 

V 

х н я я  д о л я 

— верхушечно-

задний 

— передний 
— верхний языч­

ковый 

— нижний языч­

ковый 

Н и ж н я я  д о л я 

VI 

VII 

VIII 

IX 

X 

— верхушечный 
— медиальный 

базальный 

(непостоян­

ный) 

— передний ба­

зальный 

— латеральный 

базальный 

— задний базаль­

ный 

Ворота легких, корни легких. На внутренней 

поверхности легкого расположены ворота лег­

ких, через которые проходят образования кор­

ней легких: бронхи, легочные и бронхиальные 

артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные 

сплетения. Ворота легких представляют собой 

овальное или ромбовидное углубление, располо­

женное на внутренней (средостенной) поверх­

ности легкого несколько выше и дорсальнее ее 

середины. Проекция ворот легких на грудную 

стенку чаще всего соответствует V—VIII груд­

ным позвонкам сзади и II—IV ребрам спереди. 

Корень легкого уплощен спереди назад, высота 

его составляет в среднем 5,6—6,6 см. Корень 

легкого покрыт средостенной плеврой в месте 

перехода ее в висцеральную. Кнутри от средо­

стенной плевры крупные сосуды корня легкого 

покрыты задним листком перикарда и не видны 

при вскрытии плевральной полости. Все элемен­

ты корня легкого подплеврально покрыты отро­

гами внутригрудной фасции, которая формирует 

для них фасциальные влагалища, отграничивая 

околососудистую клетчатку, в которой распо­

ложены сосуды и нервные сплетения. Эта клет­

чатка сообщается с клетчаткой средостения, что 

имеет значение при распространении инфекции. 

Фасциальные тяжи, идущие от элементов корня 

легкого к перикарду, образуют перикардиально-

бронхиальные и перикардиально-легочно-арте-

риальные связки. Пересечение этих связок об­

легчает внеперикардиальное обнажение и обра­

ботку сосудов и бронхов при удалении легкого. 

Элементы корней правого и левого легкого 

расположены асимметрично. 

В корне правого легкого самое верхнее поло­

жение занимает главный бронх, а ниже и кпе­

реди от него расположена легочная артерия, 

ниже артерии — верхняя легочная вена. От пра­

вого главного бронха еще до вступления в во­

рота легких отходит верхнедолевой бронх, кото­

рый делится на три сегментарных бронха — 

I, II и III. Ниже отхождения правого верхне­

долевого бронха участок бронха до отхождения 

от него среднего долевого бронха носит назва­

ние промежуточного бронха. Среднедолевой 

бронх распадается на два сегментарных брон-

93. 

Сегменты легких (по Д. А. Жданову, с измене­

ниями) . 

а, в — правого, б, г — левого; 1 — верхушечный сегмент 

(верхней доли); 2 — задний сегмент; 3 — передний сегмент; 

4 — латеральный сегмент (правого легкого) и верхний 

язычковый сегмент (левого легкого); 5 — медиальный сег­

мент (правого легкого) и нижний язычковый сегмент (ле­

вого легкого); 6 — верхушечный сегмент (нижней доли); 

7 — медиальный (сердечный) базальный сегмент; 8 — ба­

зальный передний сегмент; 9 — базальный латеральный сег­

мент; 10 — базальный задний сегмент. В воротах легких си­

ним цветом показана легочная артерия, красным — легоч­

ные вены, голубым — бронхи, желтым — лимфатические 

узлы. 

149