Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 35

дочка и лишь вдоль левого края — левым желу­

дочком. Сверху и справа передняя поверхность 

сердца образована передней стенкой правого 

предсердия и правым сердечным ушком, нахо­

дящимся впереди верхней полой вены и восхо­

дящей аорты. Слева и сверху переднюю поверх­

ность сердца образует верхушка левого ушка, 

прикрывающая легочный ствол. К передней по­

верхности сердца относятся начальные отделы 

крупных сосудов: справа и несколько сзади рас­

полагается верхняя полая вена, кпереди и левее 

от нее — восходящая аорта, левее аорты — 

легочный ствол. На передней поверхности серд­

ца имеются две борозды: 1) венечная,- располо­

женная в поперечном направлении вблизи осно­

вания сердца, на границе между правым пред­

сердием и правым желудочком. В венечной 

борозде в подэпикардиальной клетчатке распо­

ложена правая венечная артерия, a. coronaria 

dextra; 2) передняя межжелудочковая борозда 

соответствует межжелудочковой перегородке и 

делит переднюю поверхность сердца на два от­

дела: больший — правый, образованный перед-

138 

ней стенкой правого желудочка, и значительно 

меньший — левый, образованный стенкой лево­

го желудочка. В передней межжелудочковой 

борозде проходят одноименная ветвь левой 

венечной артерии, г. interventricularis anterior, и 

большая вена сердца, v. cordis magna, окружен­

ные подэпикардиальной клетчаткой. Нижняя 

(диафрагмальная) поверхность сердца образова­

на в основном левым желудочком сердца, частич­

но — правым желудочком и небольшим участ­

ком правого предсердия. На нижней поверхно­

сти сердца в венечной борозде расположены 

правая венечная артерия, огибающая ветвь ле­

вой венечной артерии, г. circumflexus a. corona-

riae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, 

и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль 

задней межжелудочковой борозды, соответству­

ющей заднему краю межжелудочковой перего­

родки, проходят задняя межжелудочковая 

ветвь правой венечной артерии, г. interventricu­

laris posterior, и средняя вена сердца, v. cordis 

media (рис. 88). Нижнезадняя поверхность 

сердца образована обоими предсердиями и не-

88. 

Сосуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви. 
Блуждающие нервы. Удалена передняя стенка пе­
рикарда, оба ушка сердца приподняты (по 
Ю. Л. Золотко). 

1 — arcus aortae; 2 — п. laryngeus recurrens; 3 — a. caro-

tis communis sinistra; 4 — a. subclavia sinistra; 5, 23 — 

n. vagus; 6 — truncus pulmonalis; 7 — auricula sinistra; 

8 — a. coronaria sinistra; 9 — v. cordis magna; 10 — rr. 

interventriculares a'nteriores; 11 — ventriculus sinister; 12 — 

pericardium; 13 — ventriculus dexter; 14 — vv. cordis ante-

riores; 15 — a. coronaria dextra; 16 — sulcus coronarius; 

17 — auricula dextra; 18 — atrium dextrum; 19 — plexus 

cardiacus; 20 — v. cava superior; 21 — aorta ascendens; 

22 — rr. cardiaci inferiores; 24 — a. subclavia dextra; 25 — 

truncus brachiocephalicus. 

большой частью левого желудочка. Предсердия 

разделены межпредсердной бороздой, проходя­

щей между полыми и правыми легочными вена­

ми. Верхушка сердца образована преимуще­

ственно левым желудочком. Спереди и справа в 

ее образовании принимают участие правый же­

лудочек и межжелудочковая перегородка. 

С к е л е т о т о п и я  с е р д ц а ,  е г о  о т д е ­

л о в и  к р у п н ы х  с о с у д о в . Правая гра­

ница сердца образуется правой поверхностью 

верхней полой вены, краем правого предсердия 

и проходит от верхнего края хряща II ребра, у 

места прикрепления его справа к грудине, до 

верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см 

кнаружи от правого края грудины. Затем правая 

граница сердца, соответствующая краю правого 

предсердия, проходит от III до V ребра в виде 

дуги, отстоящей от правого края грудины на 

1—2 см. На уровне V ребра правая граница пере­

ходит в нижнюю границу, которая образована 

краями правого и частично левого желудочков и 

проходит по косой линии вниз и влево, пересе­

кает грудину над основанием мечевидного отро­

стка, затем идет к шестому межреберному про­

межутку слева и через хрящ VI ребра в пятый 

межреберный промежуток. Левую границу серд­

ца составляют дуга аорты, легочный ствол, ле­

вое сердечное ушко и левый желудочек. Она 

проходит от нижнего края I ребра у места при­

крепления его к грудине слева до верхнего края 

II ребра на 2 см левее от linea sternalis sinistra 

(соответственно проекции дуги аорты), далее на 

уровне второго межреберного промежутка на 

2,0—2,5 см кнаружи от левого края грудины 

(соответственно проекции легочного ствола). 

Продолжение этой линии на уровне III ребра 

соответствует левому сердечному ушку. От ниж­

него края III ребра (на 2,0—2,5 см влево от 

linea sternalis sinistra левая граница проходит 

выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому 

краю левого желудочка, к пятому межреберно­

му промежутку на 1,5—2,0 см кнутри от linea 

medioclavicularis sinistra, где проецируется вер­

хушка сердца. 

С к е л е т о т о п и я  о т в е р с т и й  с е р д -

ц а. Проекция правого предсердно-желудочко-

вого отверстия и трехстворчатого клапана опре­

деляется на правой половине грудины по линии, 

соединяющей грудинный конец V правого ребра 

с наружным концом хряща I левого ребра. Ле­

вое предсердно-желудочковое отверстие и двух­

створчатый клапан проецируются на левом крае 

грудины на уровне третьего межреберного про­

межутка. Артериальное аортальное отверстие 

левого желудочка с полулунными клапанами 

аорты определяется позади левого края грудины 

на уровне третьего межреберного промежутка. 

Артериальное отверстие правого желудочка с 

полулунными клапанами легочного ствола про­

ецируется левее предыдущего, у левого края 

грудины, на уровне прикрепления к ней хряща 

III ребра. 

Сердце со всех сторон прилежит к перикарду 

и через его стенки граничит с окружающими 

образованиями. Передняя поверхность сердца 

прилежит частично к грудине и хрящам левых 

III—V ребер (правое сердечное ушко и правый 

желудочек). Большая часть передней поверхно­

сти сердца (правое предсердие, правый и левый 

желудочки) прилежит к реберно-средостенным 

синусам плевры и к легким. Правый и левый 

края сердца, его легочные поверхности, а также 

часть его задненижней поверхности прилежат 

к средостенной плевре и легким. Задняя стенка 

левого предсердия прилежит к левому главному 

бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам. 

Часть задней стенки правого предсердия распо­

ложена кпереди и книзу от правого главного 

бронха. 

Вилочковая железа, thymus 

Вилочковая железа (тимус) расположена в 

верхнем межплевральном промежутке и приле­

жит к загрудинной фасции. 

Позади железы расположены плечеголовные 

вены и дуга аорты, снизу и сзади — перикард. 

Вилочковая железа или замещающая ее клет­

чатка окружена тонким фасциальным футля­

ром, от которого в толщу железистой ткани и 

клетчатки отходят фасциальные отроги. Снару­

жи фасциальный футляр железы связан с фас-

циальными влагалищами плечеголовных вен, ду­

ги аорты, перикардом, с переходными реберно-

средостенными складками плевры и загрудин­

ной фасцией. 

Сосуды средостения 

Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Пра­

вая и левая плечеголовные вены образуются по­

зади соответствующих грудино-ключичных со­

членений путем слияния внутренних яремных 

и подключичных вен. Правая Плечеголовная 

вена короче левой, проходит почти вертикально 

до уровня прикрепления хряща I ребра к груди­

не и проецируется на правый край рукоятки 

грудины. Левая плечеголовная вена приблизи­

тельно вдвое длиннее правой. От места своего 

образования она проходит косо слева направо 

позади рукоятки грудины и проецируется на 

уровне прикрепления к ней хрящей I, реже 

II, ребра. Место соединения правой и левой 

плечеголовных вен в верхнюю полую вену про­

ецируется у правого края грудины на уровне 

прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол 

верхней полой вены выступает из-за правого 

края грудины на половину диаметра сосуда). 

139 

Проекция верхней полой вены соответствует 

правому краю грудины на протяжении I—III 

ребер. Устье верхней полой вены примерно до 

уровня границы между нижней и средней тре­

тями ее длины со всех сторон покрыто пери­

кардом, за исключением небольшого участка на 

ее задней поверхности. Плечеголовные и верх­

няя полая вены окружены клетчаткой, в кото­

рой расположены лимфатические узлы. Левая 

плечеголовная вена спереди покрыта вилочко-

вой железой или замещающей ее клетчаткой, 

а сзади соприкасается с плечеголовным стволом 

и частично с левой общей сонной артерией. 

Правая плечеголовная и верхняя полая вены 

прикрыты вилочковой железой и правой средо-

стенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой 

вене прилежит трахея. В заднюю, реже в пра­

вую стенку вены на уровне средней трети ее 

длины впадает непарная вена. Ниже ее впаде­

ния верхняя полая вена прилежит к корню 

правого легкого. В клетчатке позади верхней 

полой вены проходит правый блуждающий 

нерв, а вдоль правой ее стенки — правый диа-

фрагмальный нерв. Слева к верхней полой вене 

прилежит восходящая аорта, отделенная от нее 

аортокавальным промежутком, который исполь­

зуется для оперативного доступа к правому 

трахеобронхиальному углу и правому главному 

бронху. 

Дуга аорты, arcus aortae, является продолже­

нием расположенной внутриперикардиально 

восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги 

аорты соответствует уровню прикрепления 

хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая 

точка дуги аорты проецируется на центр руко­

ятки грудины. Место перехода дуги аорты в 

нисходящий ее отдел проецируется слева на 

уровне IV грудного позвонка. Начальный и ко­

нечный отделы дуги аорты прикрыты спереди 

плевральными реберно-средостенными синусами 

и средостенными плеврами. Средний отдел дуги 

аорты спереди прикрыт вилочковой железой и 

жировой клетчаткой, в которой расположены 

лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги 

аорты соприкасается с передней поверхностью 

трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. 

На уровне перехода дуги аорты в нисходящую 

аорту позади нее расположен пищевод. Позади 

дуги аорты проходит правая легочная артерия 

по направлению к воротам правого легкого. 

К левой поверхности дуги прилежит левый 

блуждающий нерв, от которого на уровне ниж­

него края дуги отходит левый возвратный гор­

танный нерв, огибающий дугу аорты снизу и 

сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на 

переднелевой поверхности дуги аорты располо­

жены левый диафрагмальный нерв и сопровож­

дающие его vasa pericardiacophrenica. На перед-

ненижней поверхности дуги аорты соответст­

венно уровню отхождения от ее верхней по­

верхности левой подключичной артерии нахо­

дится место прикрепления артериальной связки, 

lig. arteriosum, которая соответствует облитери-

рованному артериальному (боталлову) протоку. 

Левый диафрагмальный нерв проходит на 

1—2 см кпереди от артериальной связки и 

служит ориентиром при доступе к незаращен-

ному протоку с целью его перевязки. От верх­

ней полуокружности дуги аорты отходят круп­

ные ветви: плечеголовной ствол, левая общая 

сонная и левая подключичная артерии. 

Плечеголовной ствол, truncus brachiocepha-

licus, является первой ветвью дуги аорты, 

отходит несколько левее срединной линии и 

проходит по направлению к правому грудино-

ключичному суставу, на уровне которого разде­

ляется на правые подключичную и общую 

сонную артерии. Плечеголовной ствол проеци­

руется на рукоятку грудины, от которой отде­

ляется левой плечеголовной веной, грудино-

подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. 

Вдоль правой стенки плечеголовного ствола 

расположена правая плечеголовная вена. Оба 

сосуда справа и спереди частично прикрыты 

средостенной плеврой. Левая общая сонная 

артерия отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см 

левее и кзади от места отхождения плечеголов­

ного ствола, кпереди от начального отдела 

левой подключичной артерии. Левую подклю­

чичную артерию спереди частично покрывает 

средостенная плевра. Встречаются различные 

варианты топографии ветвей аорты, например 

отхождение непосредственно от дуги аорты 

позвоночной артерии, самой нижней щитовид­

ной артерии и др. 

Нисходящая часть аорты, pars descendens 

aortae, является продолжением дуги аорты и 

делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, 

pars abdominalis, части. Грудная аорта распо­

лагается в заднем средостении на уровне IV— 

XII грудных позвонков вдоль их тел слева от 

срединной линии. На уровне IV—VI грудных 

позвонков аорта проходит кзади и влево от 

пищевода. К передней поверхности аорты при­

лежат корень левого легкого и левый блуждаю­

щий нерв, сзади — полунепарная вена и левые 

межреберные вены. К наружной поверхности 

фасциального влагалища аорты прилежат ветви 

симпатического ствола и образуемые ими 

сплетения. Левая наружная полуокружность 

нисходящей аорты покрыта средостенной плев­

рой. На протяжении от VII до IX—X грудных 

позвонков к переднеправой поверхности аорты 

прилежат пищевод и блуждающие нервы, а 

справа подходит средостенная плевра. К задней 

поверхности аорты справа прилежит грудной 

лимфатический проток. В околоаортальной 

клетчатке расположены лимфатические узлы. 

140 

Грудная часть аорты окружена фасциальной 

оболочкой, связанной с ее адвентицией и окру­

жающими аорту образованиями: средостенной 

плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным 

перикардом. 

Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет 

начало на уровне прикрепления хряща III ле­

вого ребра к грудине, а место деления на пра­

вую и левую легочные артерии соответствует 

уровню верхнего края хряща II левого ребра. 

По выходе из правого желудочка легочный 

ствол располагается в полости перикарда спе­

реди и слева от восходящей аорты. Под 

дугой аорты к стенке легочного ствола на месте 

его деления и начала левой легочной артерии 

прикрепляется артериальная связка. 

Непарная и полунепарная вены, 

w. azygos et hemiazygos 

Непарная и полунепарная вены, в которые впа­

дают межреберные вены, расположены у позво­

ночника в листках предпозвоночной фасции. 

Непарная вена проходит по правой стороне 

тел позвонков спереди от правых задних меж­

реберных артерий, справа от грудного протока; 

спереди от вены расположен пищевод. На уров­

не IV грудного позвонка непарная вена переки­

дывается через правый главный бронх и впадает 

в верхнюю полую вену (рис. 89). Полунепарная 

вена проходит по левой стороне тел позвонков, 

между грудной аортой и левым симпатическим 

89. 

Топография органов средостения; 

вид справа. 

1 — plexus brachialis; 2 — a. subclavia 

dextra; 3 — clavicula; 4 — v. subclavia 

dextra; 5 — esophagus; 6 — trachea; 

7, 19 — n. vagus dexter; 8 — a. et v. tho-

racica interna; 9 — v. cava superior; 10 — 

a. pulmonalis; 11 — n. phrenicus; 12 — 

vv. pulmonales; 13 — a. et v. pericardia-

cophrenica; 14 — cor и pericardium; 15 — 

costae; 16 — diaphragma; 17 — v. azygos; 

18 — truncus sympathicus; 20 — bronchus 

principalis dexter; 21 — a., v. et n. inter-

costales. 

141