Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 34

ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA 

Диафрагма отделяет грудную полость от брюш­

ной; она представляет собой эллипсовидную 

тонкую сухожильно-мышечную пластинку в ви­

де купола, обращенного выпуклостью в сторону 

грудной полости. Толщина реберной части ди­

афрагмы 0,3—0,5 см, сухожильного центра — 

0,3 см. Вследствие более низкого расположения 

центральной сухожильной части диафрагмы ее 

купол в момент выдоха как бы разделяется 

на два свода, из которых правый (больший) 

стоит выше, чем левый, что связано с прилега­

нием к нижней поверхности диафрагмы печени. 

В мышечной части диафрагмы различают гру-

динную часть, pars sternalis (начинается от зад­

ней поверхности нижнего края мечевидного от­

ростка и частично от апоневроза прямой мыш­

цы живота); реберную (боковую) часть, pars 

costalis (начинается на внутренней поверхности 

хрящей 6 нижних ребер и частично от костной 

части 3—4 нижних ребер); поясничную, pars 

8 6 . 

Диафрагма со стороны брюшной полости. 

1 — pars sternalis diaphragmatis; 2 — v. phrenica inferior sinistra; 3 — truncus vagalis posterior; 4 — esophagus; 5 — n. phrenicus 

sinister; 6 — arcus costalis; 7 — truncus vagalis anterior; 8, 28 — centrum tendineum diaphragmatis; 9 — aa. et vv. suprarenales 

superiores; 10 — a. phrenica inferior sinistra; 11 — crus sinistrum diaphragmatis; 12 — truncus coeliacus; 13 — aorta (pars abdo-

minalis); 14 — m. quadratus lumborum; 15 — m. psoas major; 16 — m. psoas minor; 17 — truncus sympathicus sinister; 18 — 

nn. splanchnici major et minor; 19 — v. hemiazygos; 20 — ductus thoracicus; 21 — v. azygos; 22 — crus dextrum diaphragmatis; 

23 — a. phrenica inferior dextra; 24 — lig. arcuatum mediale; 25 — lig. arcuatum laterale; 26 — пояснично-реберный треуголь­

ник; 27 — pars lumbalis diaphragmatis; 29 — v. phrenica inferior dextra; 30 — pars costalis diaphragmatis; 31 — n. phrenicus 

dexter; 32 — v. cava inferior; 33 — m. rectus abdominis; 34 — a. et v. thoracica interna; 35 — грудино-реберный треугольник. 

134 

lumbalis (состоит из двух мышечных частей — 

правой и левой ножек, которые начинаются 

длинными сухожилиями от передней поверх­

ности I—IV поясничных позвонков и от сухо­

жильных связок — ligg. arcuatum mediale et late-

rale). Сухожильный центр, centrum tendineum, 

имеет чаще треугольную форму и занимает 

середину диафрагмы. Прикрепление диафрагмы 

к грудной клетке проецируется по линии, прохо­

дящей по нижнему краю мечевидного отростка, 

на 1—2 см выше и параллельно нижнему краю 

реберной дуги, по XII ребру и телам III—IV по­

ясничных позвонков. Левый купол диафрагмы 

проецируется спереди на уровне верхнего края 

V ребра, а сзади — на уровне девятого межре­

берного промежутка. Правый купол расположен 

на один межреберный промежуток выше левого. 

Высота стояния диафрагмы зависит от формы 

грудной клетки: при короткой и широкой груд­

ной клетке диафрагма имеет относительно бо­

лее высокое положение, чем при длинной и уз­

кой. С возрастом купол диафрагмы уплощается. 

Высота стояния диафрагмы может меняться 

при наличии в грудной и брюшной полостях 

патологических процессов (например, наличие 

экссудата в плевральной полости ведет к упло­

щению купола диафрагмы). Между мышечными 

частями диафрагмы нередко образуются щеле-

видные промежутки треугольной формы, обра­

щенные вершиной к сухожильному центру, в ко­

торых отсутствуют мышечные пучки, в резуль­

тате чего происходит соприкосновение листков 

внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти 

щели являются слабыми участками диафрагмы 

и могут служить местами грыжевых выпячива­

ний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки 

в подбрюшинную и обратно. Щель между гру-

ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

Форма грудной полости соответствует форме 

грудной клетки и диафрагмы. В грудной полости 

выделяют боковые пространства с расположен­

ными в них легкими, окруженными плевральны­

ми мешками, и срединное межплевральное фас-

циально-клетчаточное пространство — средосте­

ние, в котором расположены перикард, сердце и 

крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, 

пищевод, трахея и главные бронхи, грудной 

лимфатический проток, лимфатические узлы, 

фасциально-клетчаточные образования. 

В н у т р и г р у д н а я  ф а с ц и я , fascia en-

dothoracica, покрывает изнутри стенки грудной 

полости; к ней прилежит пристеночная клетчат­

ка. Внутригрудная фасция со всех сторон окру­

жает париетальную плевру, образуя соответ­

ственно реберный, диафрагмальный и средо-

динной и реберной частями диафрагмы (груди-

но-реберный треугольник), через которую про­

ходят внутренние грудные сосуды, лучше выра­

жена слева, чем справа. Между реберной частью 

диафрагмы, наружной границей ее поясничной 

части и верхним краем XII ребра образуется 

пояснично-реберный треугольник, основание ко­

торого (XII ребро) равно 3—4 см (рис. 86). 

О т в е р с т и я  д и а ф р а г м ы . Аорта и 

прилегающий к ней справа и сзади грудной 

лимфатический проток, ductus thoracicus, про­

ходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus, 

образованном внутренними сухожильными кра­

ями обеих ножек диафрагмы на уровне I пояс­

ничного позвонка несколько левее срединной 

линии тела. Пищеводное отверстие, hiatus eso-

phageus, образовано продолжающимися кверху 

ножками, внутренние мышечные пучки которых 

предварительно перекрещиваются между собой. 

Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно 

окружающие пищевод и сопровождающие его 

блуждающие нервы, образуют как бы мышеч­

ный сфинктер пищевода. Однако, несмотря на 

его наличие, пищеводное отверстие может слу­

жить местом выхода в заднее средостение диа-

фрагмальных грыж (обычно содержимым их 

является кардиальная часть желудка). Отвер­

стие нижней полой вены, foramen venae cavae, 

расположено в сухожильном центре диафрагмы. 

Адвентиция вены при помощи соединительно­

тканных тяжей связана с краями отверстия, 

что способствует кровотоку. 

Через другие межмышечные щели пояснич­

ной части диафрагмы проходят чревные нервы, 

nn. splanchnici, симпатические стволы, trunci 

sympathici, непарная и полунепарная вены, 

vv. azygos et hemiazygos (см. рис. 86). 

стенный листки. От внутригрудной фасции от­

ходят фасциальные отроги к органам и сосу­

дисто-нервным образованиям грудной полости, 

образующие связки и выполняющие фиксирую­

щую функцию. 

Средостение, mediastinum 

Средостение ограничено спереди грудиной и по-

задигрудинной фасцией, сзади — грудным отде­

лом позвоночника, шейками ребер и предпозво-

ночной фасцией. Боковыми границами являются 

средостенная плевра и прилежащие к ней лист­

ки внутригрудной фасции. Нижнюю границу 

средостения образуют диафрагма и диафраг-

мальная фасция. На уровне верхнего отверстия 

грудной клетки клетчатка средостения отделена 

135 

от фасциально-клетчаточных пространств шеи 

фасциальными тяжами и пластинками, распо­

ложенными между органами, крупными сосуда­

ми, связанными с фасциями, покрывающими 

грудину, ключицу и тела грудных позвонков. 

Поперечный диаметр средостения неодинаков 

на различных участках и зависит от топографии 

плевральных листков. Кпереди от позвоночника 

и кзади от пищевода от верхней границы и до 

уровня VII—VIII грудных позвонков плевраль­

ные листки близко прилежат друг к другу, что 

важно иметь в виду при операции задней 

медиастинотомии. На уровне перекреста пище­

вода с аортой плевральные листки отходят 

друг от друга, но могут соприкасаться в щели 

между пищеводом и аортой. 

С практической точки зрения, например для 

оперативных доступов к органам средостения, 

оно условно разделено на 4 отдела (PNA): 

верхнее, переднее, среднее и заднее средосте­

ния. 

В е р х н е е  с р е д о с т е н и е включает все 

образования, расположенные выше условной 

плоскости, проведенной на уровне верхнего 

края корней легких: вилочковую железу, кото­

рая у взрослых редко содержит железистую 

ткань и замещена клетчаткой и соединительной 

тканью, плечеголовные вены, vv. brachiocephali-

сае, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava 

superior, дугу аорты, acrus aortae, и отходящие 

от нее ветви (плечеголовной ствол, левая общая 

сонная и левая подключичная артерии), трахею, 

пищевод, грудной лимфатический проток, сим­

патические стволы, блуждающие нервы, диа-

фрагмальные нервы, нервные сплетения органов 

и сосудов, фасции и клетчаточные пространства. 

П е р е д н е е  с р е д о с т е н и е расположе­

но ниже условной плоскости между телом гру­

дины и передней стенкой перикарда; содержит 

клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в 

листках которой кнаружи от грудины располо­

жены внутренние грудные сосуды, окологрудин-

ные, предперикардиальные и передние средо-

стенные лимфатические узлы. 

С р е д н е е  с р е д о с т е н и е содержит пе­

рикард с заключенным в нем сердцем и внутри-

перикардиальными отделами крупных сосудов, 

бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные 

артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопро­

вождающими их диафрагмально-перикардиаль-

ными сосудами, фасциально-клетчаточные обра­

зования, лимфатические узлы. 

З а д н е е  с р е д о с т е н и е ограничено спе­

реди бифуркацией трахеи и задней стенкой пе­

рикарда, сзади — телами IV—XII грудных по­

звонков. В заднем средостении расположены 

нисходящая аорта, непарная и полунепарная 

вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические 

стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, 

блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, 

лимфатические узлы, клетчатка и отроги внут­

ригрудной фасции, окружающие органы средо­

стения и образующие фасциально-клетчаточные 

пространства. 

Перикард, pericardium 

Перикард представляет собой замкнутый ме­

шок, который окружает сердце, восходящую 

аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до 

места его деления, устья полых и легочных вен. 

Он состоит из наружного фиброзного перикар­

да, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, 

pericardium serosum, в котором различают пари­

етальную пластинку, lamina parietalis, и висце­

ральную пластинку, или эпикард, lamina viscera-

lis (epicardium). Париетальная пластинка се­

розного перикарда возле устьев крупных сосу­

дов, впадающих в предсердия и отходящих от 

желудочков сердца, переходит в висцеральный 

листок — эпикард. Между париетальной и вис­

церальной (эпикард) пластинками перикарда 

находится серозная перикардиальная полость, 

cavitas pericardialis, в которой имеется неболь­

шое количество серозной жидкости. 

Фиброзный перикард переходит на стенки вне-

перикардиальных отделов крупных сосудов, уча­

ствуя в образовании сосудистых влагалищ. 

Участки сердца, не покрытые перикардом: 

задняя поверхность левого предсердия в обла­

сти впадения в него легочных вен и часть зад­

ней поверхности правого предсердия в виде уз­

кой полосы между устьями полых вен. Находя­

щиеся в полости перикарда участки верхней и 

нижней полых вен покрыты эпикардом спереди 

и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела: 

1) передний — грудино-реберный (от переход­

ной складки на восходящей аорте и легочном 

стволе до диафрагмы) — отдел прилежит к 

грудной стенке, к которой перикард фиксирован 

при помощи грудино-перикардиальных связок. 

Часть грудино-реберного отдела перикарда, 

прилежащая к V—VII левым реберным хрящам 

вблизи их места прикрепления к грудине и к 

левой половине мечевидного отростка, не по­

крыта плеврой. На этом участке можно вскрыть 

перикард, не повреждая плевры; 2) нижний — 

диафрагмальный — отдел перикарда сращен с 

сухожильным центром диафрагмы. По краю су­

хожильного центра диафрагмы к перикарду 

подходят диафрагмально-перикардиальные 

связки; 3) боковые — плевральные — отделы 

перикарда прилежат к средостенной плевре; 

4) задний — средостенный — отдел перикарда 

представляет собой неправильной формы тре­

угольную или пятиугольную пластинку, распо­

ложенную между сосудами корня сердца. Зад­

няя стенка разделяется на несколько изолиро-

136 

ванных друг от друга частей складками, кото­

рые образуются вследствие перехода парие­

тальной пластинки серозного перикарда в эпи­

кард на стенки аорты, легочного ствола, легоч­

ных и полых вен. Количество складок может 

быть различным, чем и объясняется сложный 

рельеф задней стенки перикарда. 

В единой полости перикарда из практических 

соображений выделяют ряд полостей-пазух, ко­

торые расположены между перикардом и стен­

кой сердца или крупных сосудов, между сосуда­

ми или различными отделами перикарда. Так, 

на уровне перехода передней части париеталь­

ного листка серозного перикарда в нижнюю его 

часть находится наиболее крупная переднениж-

няя пазуха перикарда глубиной до нескольких 

сантиметров. Она располагается во фронталь­

ной плоскости дугообразно соответственно углу 

между грудиной и диафрагмой. При ранениях и 

заболеваниях сердца в этой пазухе могут скап­

ливаться кровь, экссудат и др.; в этом месте 

производится пункция перикарда. В области 

задней стенки перикарда имеются две постоян­

ные изолированные друг от друга пазухи. Попе­

речная пазуха, sinus transversus pericardii, огра­

ничена спереди и сверху задней поверхностью 

восходящей аорты и легочного ствола, сзади — 

правой легочной артерией и задней стенкой пе­

рикарда, снизу — желобоватым углублением 

между левым желудочком сердца и предсерди­

ями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, 

если аорту и легочную артерию оттянуть кпере­

ди, а верхнюю полую вену — кзади. Она имеет 

два входа — правый и левый, со стороны восхо­

дящей аорты и легочного ствола. Косая пазуха, 

sinus obliquus pericardii, расположена между 

венами правого и левого отделов задней стенки 

перикарда, заключенных в перикардиальные 

складки. Косая пазуха спереди ограничена зад­

ней поверхностью левого предсердия, сзади — 

задней стенкой перикарда, слева — конечными 

отделами легочных вен, справа — нижней полой 

веной. Для осмотра косой пазухи верхушку сер­

дца следует отвести вперед и вверх. Поперечный 

размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 

6,0 см (рис. 87). 

Между перикардом и средостенными плевра­

ми, а также листками внутригрудной фасции 

кпереди от корней легких проходят по направ­

лению к диафрагме диафрагмальные нервы и 

сопровождающие их сосуды. От фиброзного пе­

рикарда к внутригрудной фасции проходят в 

предперикардиальной клетчатке верхние и ниж­

ние грудино-перикардиальные связки, ligamenta 

sternopericardiaca. Наличие этих связок, кото­

рые могут быть хорошо развиты, затрудняет 

мобилизацию передних переходных складок 

плевры при экстраплевральном чрезгрудинном 

доступе к средостению. В предперикардиальной 

клетчатке расположены передние средостенные 

и предперикардиальные лимфатические узлы: 

2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидного 

отростка и примерно столько же узлов у места 

прикрепления диафрагмы к VIII ребру. 

Сердце, cor 

Сердце имеет неправильно-коническую форму 

и уплощено в переднезаднем направлении. 

Форма сердца непостоянна и зависит от возрас­

та, конституции, различных патологических со­

стояний. В сердце различают основание, basis, 

направленное кверху и несколько кзади, вер­

хушку, apex, обращенную кпереди, книзу и вле­

во. В основании сердца находятся крупные со­

суды, составляющие его корень. В сердце разли­

чают три поверхности: переднюю, или грудино-

реберную, fades sternocostalis (anterior), ниж­

нюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica 

(inferior), и боковую или легочную, fades pul-

monalis (lateralis). В сердце имеются два 

края — левый (закругленный) и правый (более 

острый), расположенный ниже левого. Перед­

няя поверхность сердца в большей своей части 

образована передней стенкой правого желу-

A . ,:шР 

5 

87. 

Топография задней стенки полости перикарда (серд­

це удалено). 

1 — a. pulmonale sinistra; 2 — plica nervina (по В. П. Во­

робьеву) ; 3 — sinus transversus pericardii; 4 — vv. pulmonales 

sinistrae; 5 — sinus obliquus pericardii; 6 — v. cava inferior; 

7 — vv. pulmonales dextrae; 8 — a. pulmonalis dextra. 

137