Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 33

СТЕНКИ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

Стенки грудной полости имеют сложное строе­

ние.  К о ж а на передней и боковых грудных 

стенках тоньше, чем в области спины. Волося­

ной покров у мужчин сильнее выражен в обла­

сти грудины и лопаток. Кожа содержит саль­

ные и потовые железы, особенно многочислен­

ные в области грудины, лопаток (наиболее 

крупные), на боковой поверхности груди. На 

этих участках при закупорке выводных прото­

ков сальных желез сгустившимся секретом мо­

гут образовываться ретенционные кисты — ате­

ромы, иногда множественные, достигающие 

больших размеров. Подвижность кожи груди 

неодинакова в различных ее отделах, что связа­

но со степенью развития и характером строения 

подкожной жировой клетчатки. В области гру­

дины и остистых отростков кожа малоподвижна 

вследствие слабого развития жировой клетчатки 

и наличия в ней соединительнотканных перемы­

чек. Неподвижна пигментированная кожа сос­

ков и околососковых кружков — молочных же­

лез, которая сращена с подлежащей фасциаль-

ной капсулой железы (подкожная жировая 

клетчатка здесь отсутствует). 

В  п о д к о ж н о й  ж и р о в о й  к л е т ч а т -

к е проходят поверхностные сосуды и нервы. 

Артерии являются ветвями задних межребер­

ных артерий, аа. intercostales posteriores (от аор­

ты); передних межреберных ветвей внутренней 

грудной артерии, rr. intercostales anteriores; лате­

ральных грудных артерий, аа. thoracicae latera-

les, а также многих других ветвей из системы 

подмышечной артерии, a. axillaris. Вены образу­

ют густую подкожную сеть, особенно выражен-

Молочная железа расположена на передней 

грудной стенке между краем грудины и перед­

ней подмышечной линией на уровне III— 

VI (VII) ребер. Форма и размеры железы у 

женщин связаны с половым развитием и инди­

видуальными особенностями. Молочная железа 

представляет собой сложную альвеолярнотруб-

чатую железу и состоит из 15—20 долек, име­

ющих выводные млечные протоки диаметром 

2—3 мм. Они радиально сходятся по направле­

нию к соску, у основания которого ампулооб-

разно расширяются, образуя млечные синусы. 

В области соска млечные протоки вновь сужи­

ваются и, соединяясь по 2—3, открываются на 

верхушке соска 8—15 точечными отверстиями. 

Железа расположена между листками поверх­

ностной фасции, образующими ее капсулу, и со 

всех сторон (за исключением соска и околосос-

ную в области молочных желез. Подкожные 

вены посредством многочисленных анастомозов 

и перфорирующих ветвей связаны с подкрыль-

цовой, подключичной, межреберными, внутрен­

ними грудными венами, венами передней брюш­

ной стенки. Так, например, при затруднении 

оттока по нижней полой вене отток венозной 

крови может проходить частично по поверх­

ностным венам грудной и брюшной стенок, 

которые при этом значительно расширяются, 

становятся извилистыми и просвечивают через 

кожные покровы. Аналогичная картина наблю­

дается при затруднении оттока по верхней по­

лой и воротной венам. 

В подкожной жировой клетчатке разветвля­

ются кожные ветви передних и задних ветвей 

I—IX грудных спинномозговых нервов — rr. cu-

tanei nn. thoracici. 

П о в е р х н о с т н а я  ф а с ц и я  н а перед­

ней и боковых грудных стенках имеет вид 

тонкой соединительнотканной пластинки. Под 

ключицей в листках поверхностной фасции мо­

гут быть расположены тонкие мышечные пучки 

подкожной мышцы шеи. Поверхностная фасция 

образует соединительнотканную капсулу молоч­

ной железы. Утолщенные пучки фасции, протя­

гивающиеся от верхнего края фасциальной кап­

сулы железы к ключице, носят название подве­

шивающей связки молочной железы, lig suspen-

sorium mammae. 

На задней грудной стенке поверхностная 

фасция значительно толще, чем на передней, по 

линии остистых отростков грудных позвонков 

она сращена с собственной фасцией груди. 

кового кружка) окружена жировой клетчаткой. 

Между фасциальной капсулой железы и собст­

венной фасцией груди находятся ретромаммар-

ная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, 

вследствие чего железа легко смещается по от­

ношению к грудной стенке. Под молочной же­

лезой иногда образуется синовиальная сумка. 

От фасциальной капсулы молочной железы в 

ее толщу отходят многочисленные отроги, кото­

рые окружают отдельные дольки, располагают­

ся по ходу млечных протоков, отграничивая 

клетчатку, в которой проходят кровеносные и 

лимфатические сосуды и нервы. Наличие соеди­

нительнотканных отрогов способствует образо­

ванию и отграничению затеков при гнойно-

воспалительных процессах в железе, что следу­

ет учитывать при проведении разрезов для отто­

ка гноя. 

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, GLANDULA MAMMARIA 

130 

Кровоснабжение молочной железы осуществ­

ляется ветвями  в н у т р е н н е й  г р у д н о й 

а р т е р и и ,  б о к о в о й  а р т е р и и  г р у д и , 

м е ж р е б е р н ы х  а р т е р и й . Вены сопро­

вождают одноименные артерии. 

Л и м ф а т и ч е с к и е  с о с у д ы  м о л о ч ­

н о й  ж е л е з ы хорошо развиты и могут 

быть разделены на две группы: лимфатические 

сосуды кожи молочной железы и лимфатиче­

ские сосуды паренхимы железы. Капиллярная 

лимфатическая сеть, расположенная непосред­

ственно в коже и премаммарной клетчатке, 

лучше развита в области наружных квадрантов 

железы, образуя в области околососкОвого 

кружка поверхностное ареолярное сплетение 

лимфатических сосудов (рис. 84). 

Лимфатические сосуды паренхимы железы 

более крупные, они образуют сплетения во 

внутридольковой и околожелезистой клетчатке, 

а в самой железе и по ходу протоков и 

кровеносных сосудов имеются сети лимфатиче­

ских капилляров. Отводящие лимфатические 

сосуды проходят по направлению от околосос­

кового кружка в глубокое ареолярное сплете­

ние, анастомозирующее с поверхностными кож­

ными лимфатическими сосудами (этим объяс-

84. 

Лимфатические сосуды и узлы подмышечной впа­

дины. Лимфатические сосуды молочной железы. 

I — truncus lymphaticus subclavius dexter; 2 — v. subclavia; 

3 — nodi lymphatici cervicales laterales profundi inferiores; 

4 — v. jugularis interna; 5 — отводящие лимфатические со­

суды, направляющиеся в верхушечные подмышечные и 

нижние глубокие латеральные шейные лимфатические 

узлы; 6 — отводящие лимфатические сосуды, направляю­

щиеся в окологрудинные лимфатические узлы; 7 — mam­

ma; 8 — a. et v. thoracicae laterales; 9 — отводящие лимфа­

тические сосуды, направляющиеся в подмышечные лим­

фатические узлы; 10— nodi lymphatici axillares pectorales; 

II — a. et v. thoracodorsales; 12 — nodi lymphatici axillares 

subscapulares; 13 — nodi lymphatici axillares laterales; 14 — 

v. axillaris; 15 — n. medianus; 16 — nodi lymphatici axillares 

centrales; 17 — a. axillaris; 18 — nodi lymphatici axillares 

apicales. 

няется ранняя инфильтрация кожных сосудов 

при метастазировании злокачественных опухо­

лей — «кожная дорожка» метастазов). Из спле­

тений образуются более крупные отводящие 

лимфатические сосуды, которые проходят вдоль 

наружного края и передней поверхности фасци-

ального влагалища большой грудной мышцы 

или интрафасциально. Они связаны многочис­

ленными анастомозами с лимфатическими сосу­

дами кожи и подкожной клетчатки брюшной 

стенки, противоположной молочной железы, с 

сосудами межреберных промежутков. 

Основным путем оттока лимфы от молочной 

железы является подмышечный путь — по на­

правлению к большой группе подмышечных 

лимфатических узлов (в этом направлении дре­

нируется около

  4

/

5

 лимфы). Подмышечная 

группа состоит из 20—40 лимфатических узлов, 

которые по топографоанатомическому признаку 

можно разделить на 5 групп (см. «Подмышеч­

ная область»). Строгой последовательности впа­

дения в узлы отводящих лимфатических сосу­

дов нет: они могут заканчиваться в узлах, рас­

положенных на 2—3-м зубце верхней зубчатой 

мышцы (узлы Зоргиуса), но могут проходить 

и к узлам других групп. В случае нарушения 

оттока по основному подмышечному пути (что 

может произойти в результате блокады лимфа­

тических сосудов множественными метастаза­

ми) возникает окольное лимфообращение, при 

котором усиливается отток лимфы по дополни­

тельным путям: подключичному — в подклю­

чичные узлы, транспекторально — через боль­

шую грудную мышцу и интерпекторально — по 

сосудам, огибающим край большой грудной 

мышцы, в межмышечные и подключичные узлы, 

парастернально — в лимфатические узлы по хо­

ду внутренних грудных артерий и вен через 

межреберья (чаще второе-третье), в надключич­

ные и шейные и аналогичные лимфатические 

узлы противоположной стороны; по анастомо­

зам с лимфатическими сосудами подложечной 

области — в лимфатическую сеть предбрюшин-

ной клетчатки с последующими связями с сосу­

дами других областей. 

С о б с т в е н н а я  ф а с ц и я  г р у д и по­

крывает мышцы грудной стенки, образуя для 

них фасциальные футляры. В области большой 

грудной мышцы собственная фасция состоит из 

двух листков — поверхностного и глубокого 

(fascia clavipectoralis), которые образуют фас­

циальные футляры для большой и малой груд­

ных мышц и ограничивают субпекторальное 

межмышечное клетчаточное пространство (см. 

главу 1 «Топографическая анатомия верхней 

конечности»). Книзу и кнутри от большой груд­

ной мышцы собственная фасция покрывает 

сухожильно-мышечные пучки передней зубча­

той мышцы и наружной косой мышцы живота, 

принимает участие в формировании апоневроти-

ческого влагалища прямой мышцы живота. 

Вдоль наружного края малой грудной мышцы, 

а затем по наружной поверхности передней 

зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к 

собственной фасции, проходят боковые грудные 

сосуды — a. et v. thoracicae laterales, а на 1,5— 

2,0 см кзади от них — длинный грудной нерв, 

п. thoracicus longus. На задней грудной стенке 

собственная фасция состоит из двух листков — 

поверхностного, который образует фасциальные 

футляры для нижнего отдела трапециевидной 

мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубо­

кого, который ограничивает костно-фиброзные 

ложа лопатки с расположенными в них мышца­

ми, сосудами и нервами (см. главу 1), а также 

образует фасциальные футляры для большой и 

малой ромбовидных мышц. Глубокий листок 

собственной фасции, прилежащий к мышце — 

разгибателю позвоночника, — пояснично-груд-

ная фасция, fascia thoracolumbalis, на уровне 

верхних грудных позвонков имеет вид тонкой 

пластинки, которая по направлению к пояснице 

постепенно утолщается и на уровне нижних 

грудных позвонков имеет вид плотного апонев-

8 5 . 

Топография межреберных сосудов 
и нервов. 
а — вид спереди: 1, 11 — a. subclavia; 

2 — a. thoracica interna; 3 — truncus thy-

rocervicalis; 4 — a. vertebralis; 5 — n. va­

gus dexter; 6 — n. laryngeus recurrens dex­

ter; 7 — truncus brachiocephalicus; 8 — 

trachea; 9 — esophagus; 10 — a. carotis 

communis sinistra; 12 — v. hemiazygos 

accessoria; 13 — v. intercostalis suprema; 

14 — ductus thoracicus; 15 — aorta (pars 

thoracica); 16 — v. azygos; 17 — v. cava 

inferior; 18 — pericardium; 19 — diaphrag-

ma; 20 — n. intercostalis; 21 — mm. sub-

costales; 22 — mm. intercostales externi; 

23 — m. intercostalis internus; 24 — a. 

et v. intercostales; 25 — r. communicans 

trunci sympathici; 26 — truncus sym­

pathies; 27 — nodi lymphatici intercosta­

les; 28 — pleura costalis; 29 — costa I; 

30 — plexus brachialis; б — вид на попе­

речном распиле: 1 — fascia pectoralis; 

2 — costa; 3 — a. et v. intercostales; 4 — 

n. intercostalis; 5 — m. intercostalis exter-

nus; 6 — m. intercostalis internus; 7 — 

fascia endothoracica; 8 — подплевральная 

клетчатка; 9 — pleura costalis; 10 — под­

кожная клетчатка; в — вид сзади: 1 — 

rr. dorsales nn. intercostalium; 2 — rr. 

dorsales aa. et vv. intercostalium; 3 — 

a. et v. intercostales; 4 — m. intercostalis 

internus; 5 — n. intercostalis; 6 — m. in­

tercostalis externus; 7 — costa I. 

132 

роза. Фасция прикрепляется к остистым отрост­

кам, надостистым связкам и к грудной клетке 

на уровне реберных углов, ограничивая позво-

ночно-реберные пространства, в которых распо­

ложены длинные и короткие мышцы спины, 

задние ветви грудных нервов, межреберных со­

судов. В позвоночно-реберном пространстве по 

межмышечной клетчатке могут распространять­

ся кровоизлияния при травме позвоночника, 

гнойные процессы. 

Костно-связочные и мышечно-фасциальные 

образования грудной клетки относятся к глубо­

ким слоям грудной стенки. Передняя поверх­

ность грудной клетки образована грудиной, ре­

берными хрящами, ребрами и межреберными 

промежутками, заполненными наружными и 

внутренними межреберными мышцами, mm. in-

tercostales externi et interni. На уровне реберных 

хрящей наружные межреберные мышцы отсут­

ствуют и заменены наружной межреберной пе­

репонкой, membrana intercostalis externa, сохра­

няющей направление соединительнотканных 

пучков, соответствующее ходу мышц от нижне­

го края ребер косо сверху вниз и кпереди к 

верхнему краю нижележащего ребра. Глубже 

расположены внутренние межреберные мышцы, 

пучки которых идут в направлении под углом к 

волокнам наружных межреберных мышц от 

верхнего края нижележащего ребра косо снизу 

вверх и кпереди, к нижнему краю лежащего 

выше ребра. 

В клетчатке позади реберных хрящей и внут­

ренних межреберных мышц в листках внутри-

грудной фасции, а на уровне 2—4-го реберных 

хрящей на поперечной мышце груди располо­

жены внутренняя грудная артерия и сопровож­

дающие ее вены, a. et vv. thoracicae internae. 

Внутренняя грудная артерия и сопровождаю­

щие ее вены проходят вдоль края грудины, но 

могут иметь извилистое и дугообразное направ­

ление. Расстояние артерии от края грудины 

постепенно увеличивается книзу: в первом меж-

реберье оно составляет 5—10 мм, в третьем — 

13 мм, а на уровне шестого межреберья — до 

20 мм. От внутренней грудной атерии отходят 

ветви к шести верхним межреберным проме­

жуткам, к органам и клетчатке средостения. 

На уровне I ребра от внутренней грудной арте­

рии отходит ветвь к диафрагме и перикарду — 

a. pericardiacophrenica. Перевязка основного 

ствола внутренней грудной артерии ниже от-

хождения от нее ветвей к перикарду усиливает 

кровоток в них и способствует реваскуляриза-

ции миокарда по анастомозам между сосудами 

перикарда и ветвями венечных артерий сердца. 

По ходу внутренних грудных сосудов располо­

жены окологрудинные лимфатические узлы, в 

которые могут метастазировать клетки злокаче­

ственной опухоли молочной железы. 

В боковых отделах грудной стенки в межре­

берных промежутках хорошо выражены мышеч­

ные пучки наружных и внутренних межребер­

ных мышц. Борозды на нижних краях ребер 

находятся между наружными и внутренними 

межреберными мышцами, вследствие чего обра­

зуется костно-мышечное межреберное фасци-

ально-клетчаточное пространство, в котором 

расположены межреберные сосуды и нерв: 

вена, ниже ее — артерия, а еще ниже — нерв. 

Система задних межреберных артерий, отхо­

дящих от аорты и передних межреберных 

ветвей от внутренней грудной артерии, благода­

ря многочисленным анастомозам составляет 

единое артериальное кольцо, разрыв которого 

может привести к сильному кровотечению из 

обоих концов поврежденного сосуда. Фасциаль-

ное влагалище межреберных сосудов прочно 

связано с надкостницей ребер и фасциальными 

футлярами межреберных мышц, в связи с чем 

возникают трудности при остановке кровотече­

ния из межреберных сосудов, так как их стен­

ки при ранении не спадаются. Межреберный 

нерв расположен ниже артерии, а нередко выхо­

дит за край реберной борозды в межмышечную 

клетчатку (рис. 85). Кпереди от средней подмы­

шечной линии межреберные сосуды и нервы 

расположены в межмышечной клетчатке и не 

прикрыты ребрами. Это обстоятельство следует 

иметь в виду при пункции плевральной полости 

через межреберный промежуток: ее следует 

производить во избежание повреждения межре­

берного нерва и сосудов по верхнему краю ни­

жележащего ребра. Задняя поверхность грудной 

клетки также образована ребрами и межребер­

ными промежутками, а вблизи позвоночника — 

межпоперечными промежутками. Внутренние 

межреберные мышцы кзади от реберных углов 

отсутствуют, заменены тонкими пучками внут­

ренней межреберной перепонки, membrana in­

tercostalis interna, вследствие чего межреберные 

сосуды и нервы со стороны грудной полости 

не покрыты мышцами и отделены от париеталь­

ной плевры пучками внутренней межреберной 

перепонки и тонким листком внутригрудной 

фасции и подплевральной клетчаткой. Это об­

стоятельство объясняет возможность вовлече­

ния межреберных нервов в воспалительный про­

цесс при заболеваниях плевры. 

Верхнее отверстие грудной клетки, apertura 

thoracis superior, образовано верхним краем 

яремной вырезки грудины, первыми ребрами, 

телом I грудного позвонка. 

Через верхнее отверстие выступают в надклю­

чичную область куполы правой и левой плевры 

и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, 

сосуды и нервы, клетчаточно-фасциальные об­

разования. Нижнее отверстие грудной клетки, 

apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой. 

133