Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 31

нижнюю щитовидную артерию, питающую пара-

щитовидные железы, не перевязывают на про­

тяжении.

 г 

Щитовидная железа снабжается кровью дву­

мя верхними щитовидными - аа. thyroideae su­

periors dextra et sinistra (из наружных сонных 

артерии) и двумя нижними щитовидными — 

аа. thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щи-

тошеиных стволов подключичных артерий) ар­

териями.

 у 

В е р х н я я  щ и т о в и д н а я  а р т е р и я 

(см. описание сонного треугольника) идет па­

раллельно наружной ветви верхнего гортанного 

нерва, кнаружи от нее; на расстоянии 1,5— 

2,0 см от верхнего полюса боковой доли она 

делится на ветви, которые распределяются по 

верхнему краю перешейка, наружной, передней 

и задней поверхностям верхнего полюса боковой 

доли. 

Н и ж н я я  щ и т о в и д н а я  а р т е р и я 

отходит от truncus thyrocervicalis и поднимается 

вверх до уровня VI шейного позвонка, образует 

здесь петлю или дугу, затем спускается книзу и 

кнутри, к нижней трети задней поверхности бо­

ковой доли железы (см. рис. 79). Восходящая 

часть нижней щитовидной артерии идет парал­

лельно диафрагмальному нерву (кнутри от не­

го) под предпозвоночной (пятой) фасцией шеи 

Ветви нижней щитовидной артерии у задней 

поверхности боковой доли щитовидной железы 

пересекают  в о з в р а т н ы й  г о р т а н н ы й 

н е р в , находясь кпереди или кзади от него а 

" ->•« Щитовидная и околощитовидные 

железы. Подключичная артерия и 

ее ветви. Шейное и плечевое спле­

тения. Блуждающий нерв и шейный 

отдел симпатического ствола. 

1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — п. ас-

cessorius; 3 — ganglion cervicale superius-

4— п. vagus; 5 — п. hypoglossus; 6 — 

п. laryngeus superior, 7 - п. glossopha-

ryngeus; 8 - a. lingualis; 9 _ n. lingualis; 

10 — m. gemohyoideus; 11 — m. mylohyo-

ldeus; 12 — os hyoideum; 13 — larynx 

(cartilago thyroidea);  1 4 — n . cardiacus 

cervicahs superior; 15 _ gl. thyroidea; 

16 — n. laryngeus recurrens; 17 — gll. 

parathyroideae superior et inferior; 18 — 

n. cardiacus cervicalis medius; ' 19 — 

a. carotis communis; 20 — v. brachio-

cephalica dextra; 21 — a. thyroidea infe­

rior; 22 — ansa subclavia; 23 — truncus 

thyrocervicalis; 24 — n. phrenicus; 25 — 

a. thoracica interna; 26 — cupula pleurae-

27 — a. suprascapularis; 28 — клетчатка' 

расположенная под лопаточно-ключич-

нои (третьей) фасцией шеи; 29 — m 

omohyoideus (venter inferior); 30 —■ 

клетчатка, расположенная позади соб­

ственной шейной (второй) фасции- 31 — 

m. trapezius; 32 — a. subclavia-  ' з з — 

a. transversa colli; 34 - plexus brachiahV 

35 — truncus costocervicalis; 36 — gan­

glion cervicothoracicum (stellatum)- 37 — 

a. vertebralis; 38 — v. vertebralis-' 39 — 

m. scalenus medius; 40 — m. scalenus 

posterior; 41 — truncus sympathicus- 42 — 

m. longus capitis; 43 - n. occipitalis mi­

nor. 

иногда охватывают нерв в виде сосудистой пет­

ли, что надо иметь в виду при резекции щито­

видной железы в момент удаления ее боковых 

долей. 

Нижняя щитовидная артерия отдает ветви ко 

всем органам шеи (rr. pharyngei, esophagei, 

tracheales), в том числе нижнюю гортанную ар­

терию к задней стенке гортани. Эти ветви обра­

зуют анастомозы в стенках органов, а также в 

толще щитовидной железы с ветвями других 

артерий шеи и ветвями противоположных ниж­

ней и верхних щитовидных артерий. 

Непарная самая нижняя щитовидная арте­

рия, a. thyroidea ima, отходит от плечеголовного 

ствола, иногда от дуги аорты или левой подклю­

чичной артерии в 6—8 % случаев. В клетчатке 

предтрахеального пространства она поднимает­

ся к нижнему краю перешейка щитовидной 

железы; при нижней трахеотомии артерия 

может быть повреждена, если ее не отвести 

пластинчатым крючком в сторону от разреза 

трахеи. 

Щитовидная железа окружена хорошо разви­

тым венозным сплетением, от которого кровь 

отводится по парным — верхней и нижней — 

щитовидным венам, vv. thyroideae superiores et 

inferiores. 

В е р х н и е  щ и т о в и д н ы е  в е н ы начи­

наются от венозного сплетения, заполняющего 

щель под наружной фасциальной капсулой же­

лезы. Они идут вместе с верхними щитовидны­

ми артериями и впадают в лицевую вену или 

непосредственно во внутреннюю яремную вену. 

Н и ж н и е  щ и т о в и д н ы е  в е н ы обра­

зуются из венозного сплетения на передней по­

верхности железы, а также из непарного веноз­

ного сплетения, plexus thyroideus impar, распо­

ложенного у нижнего края перешейка щитовид­

ной железы и впереди трахеи, и впадают соот­

ветственно в правую и левую плечеголовные 

вены. 

По расположению нижние щитовидные вены 

не сходны с одноименными артериями. В левую 

плечеголовную вену впадают также одна или 

две (иногда отсутствующие) самые нижние щи­

товидные вены, vv. thyroideae imae. Вены щито­

видной железы широко анастомозируют друг с 

другом. В plexus thyroideus impar, кроме щито­

видных ветвей, впадают также вены нижнего 

отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной 

части пищевода и вилочковой железы. 

Щитовидная железа иннервируется ветвями 

симпатического ствола, верхнего и возвратного 

гортанных нервов и периартериальных нервных 

сплетений артерий щитовидной железы. Лимфо-

отток от щитовидной железы происходит в 

предтрахеальные и паратрахеальные лимфати­

ческие узлы, а затем в глубокие лимфатические 

узлы шеи. 

Грудино-ключично-сосцевидная область, regio 

sternocleidomastoidea 

Эта область выделяется на границе медиального 

и латерального треугольников шеи соответ­

ственно положению одноименной мышцы. Гру­

дино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает 

медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (об­

щую сонную артерию, внутреннюю яремную ве­

ну и блуждающий нерв), который в верхнем от­

деле шеи  п р о е ц и р у е т с я  в д о л ь  п е ­

р е д н е г о  к р а я  э т о й мышцы, а в  н и ж ­

н е м —  п р и к р ы т  е е  г р у д и н н о й  п о р ­

ц и е й . 

Кожа в верхней трети области плотная и ма­

лоподвижная, а ниже этого участка ее легко 

собрать в складку вместе с подкожной клетчат­

кой и поверхностной фасцией. В пределах сред­

ней трети области располагается m. platysma, 

заключенная в футляр, образованный поверх­

ностной фасцией. Под этой мышцей на соб­

ственной (второй) фасции шеи, образующей 

футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, 

находятся наружная яремная вена, поверхност­

ные шейные лимфатические узлы и кожные вет­

ви шейного сплетения спинномозговых нервов. 

Наружная яремная вена, v. jugularis externa, 

пересекает мышцу в направлении от угла ниж­

ней челюсти к вершине угла, образованного 

задним краем грудино-ключично-сосцевидной 

мышцы и верхним краем ключицы, где наруж­

ная яремная вена, прободая вторую и третью 

фасции шеи, уходит в глубину и впадает в под­

ключичную или внутреннюю яремную вену. Сле­

дует помнить, что адвентиция вены сращена с 

краями отверстий в фасциях — отсюда опас­

ность воздушной эмболии при повреждении 

наружной яремной вены. 

Б о л ь ш о й  у ш н о й  н е р в ,  п . auricularis 

magnus, идет вместе с наружной яремной веной 

кзади от нее. Он иннервирует кожу области 

занижнечелюстной ямки и угла нижней челю­

сти. 

П о п е р е ч н ы й  н е р в  ш е и ,  п . transversus 

colli, пересекает середину наружной поверхно­

сти грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у 

ее переднего края делится на верхнюю и ниж­

нюю ветви, причем последняя спускается до 

грудино-ключичного сочленения. 

Внутри фасциального футляра грудино-клю­

чично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего 

края поднимается вверх малый затылочный 

нерв, п. occipitalis minor, иннервирующий кожу 

области сосцевидного отростка. 

Позади мышцы и ее фасциального футляра 

находится сосудисто-нервный пучок. Общее 

фасциальное влагалище этого пучка, vagina ca-

rotica, срастается спереди с футляром грудино-

ключично-сосцевидной мышцы и с лопаточно-

123 

ключичной (второй) фасцией, а сзади — с пред-

позвоночной (пятой) фасцией. 

Под футляром грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцы в верхней трети области находится 

наружная ветвь добавочного нерва — п. accesso-

rius (его внутренняя ветвь присоединяется к 

блуждающему нерву), которая выходит из-под 

заднего края мышцы на границе верхней и 

средней третей, направляясь к наружной трети 

переднего края трапециевидной мышцы в клет­

чатке trigonum omotrapezoideum, разделяющей 

собственную (вторую) и предпозвоночную (пя­

тую) фасции шеи. 

Под верхней половиной грудино-ключично-

сосцевидной мышцы медиально располагаются 

длинные мышцы головы и шеи, латерально — 

передняя и средняя лестничные мышцы. Между 

этими мышцами, покрытыми пятой фасцией 

шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных 

спинномозговых нервов (Ci—Civ) формируется 

шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе дви­

гательных нервов шейного сплетения следует 

назвать диафрагмальный нерв (Civ), n. phreni-

cus, который спускается по передней поверхно­

сти m. scalenus anterior (от ее наружного края 

к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли, 

г. inferior ansae cervicalis (C111_1v), огибающую 

наружную стенку внутренней яремной вены и 

соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypog-

lossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. 

Под нижней половиной грудино-ключично-

сосцевидной мышцы, книзу от лопаточно-подь

1 

язычной, находится описанный ранее saccus ca-

ecus retrosternocleidomastoideus. В глубине, поза­

ди лопаточно-ключичной (третьей) фасции и 

общего влагалища сосудисто-нервного пучка, 

находится лестнично-позвоночный треугольник 

шеи. 

Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum 

scalenovertebrale 

Основанием этого треугольника является купол 

плевры, а вершиной — поперечный отросток 

VI шейного позвонка; внутреннюю границу об­

разует позвоночник с длинной мышцей шеи, а 

наружную —: передняя лестничная мышца. На 

куполе плевры лежит медиальный отдел под­

ключичной артерии. Передняя лестничная и 

длинная мышцы шеи от вершины треугольника 

расходятся. Между ними под предпозвоночной 

(пятой) фасцией, образующей футляры этих 

мышц, находятся симпатический ствол, его шей-

но-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие 

от медиального отдела подключичной артерии, а 

с левой стороны еще и грудной лимфатический 

проток. 

Наружная часть нижнего отдела грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы участвует в образова­

нии передней стенки предлестничного простран­

ства, spatium antescalenum, ограниченного сзади 

передней лестничной мышцей с диафрагмаль-

ным нервом на ней. В этом промежутке в глуби­

не между лопаточно-ключичной и предпозво­

ночной фасциями шеи наиболее кнутри лежит 

медиальный сосудисто-нервный пучок, заклю­

ченный во влагалище, образованное париеталь­

ным листком внутришейной (четвертой) фас­

ции. После рассечения лопаточно-ключичной 

фасции вместе с нижним брюшком лопаточно-

подъязычной мышцы видны внутренняя ярем­

ная вена, расположенная кнаружи и более по­

верхностно, и ее нижнее расширение (лукови­

ца), bulbus venae jugularis inferior, у места сли­

яния с подключичной веной. Тотчас кнаружи от 

места слияния этих вен, называемого пирогов­

ским венозным углом, в подключичную вену 

впадает наружная яремная вена, vena jugularis 

externa. 

Грудной лимфатический проток, ductus thora-

cicus, находится на левой стороне шеи. Вначале 

он поднимается по задней стенке пищевода, а 

затем проходит между внутренней яремной ве­

ной спереди и позвоночной веной сзади 

(рис. 81). 

У наружного края внутренней яремной вены 

шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в 

которую впадают левый яремный и левый под­

ключичный лимфатические стволы. Затем нис­

ходящая часть дуги грудного протока идет кпе­

реди от подключичной артерии и иногда, разде­

лившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский 

венозный угол сзади. На правой стороне шеи в 

венозный угол впадает правый лимфатический 

проток, ductus lymphaticus dexter, который обра­

зуется из слияния правых яремного, подклю­

чичного и бронхосредостенного лимфатических 

стволов, находящихся у задней стенки внутрен­

ней яремной вены. В случае отсутствия правого 

лимфатического протока они впадают в подклю­

чичную вену или в пироговский венозный угол 

раздельно. 

Подключичная артерия проецируется на се­

редину верхнего края ключицы. В угол, образо­

ванный верхним краем ключицы и грудинной 

ножкой m. sternocleidomastoidei, проецируются 

справа — плечеголовной ствол, слева — общая 

сонная артерия. Между ножками этой мышцы 

проецируются пироговский венозный угол, а 

также блуждающий (медиально) и диафраг­

мальный (латерально) нервы. 

Правая подключичная артерия, a. subclavia 

dextra, отходит от плечеголовного ствола, а ле­

вая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты. Под­

ключичная артерия условно делится на 4 отде­

ла: первый — от начала до внутреннего края пе­

редней лестничной мышцы, в нем выделяют 

внутри- и внегрудной участок; второй занимает 

124 

межлестничное пространство, spatium interscale-

num (рис. 82); третий — надключичный от­

дел — от наружного края передней лестничной 

мышцы до ключицы; четвертый — от ключицы 

до верхнего края малой грудной мышцы. По­

следний отдел подключичной артерии нередко 

относят к подмышечной артерии и изучают в 

подключичной области, в ключично-грудном тре­

угольнике, trigonum clavipectorale. 

Длина правой подключичной артерии варьи­

рует от 7 до 13 см. Замечена следующая 

зависимость: чем длиннее плечеголовной ствол, 

тем короче правая подключичная артерия, и на­

оборот. Левая подключичная артерия примерно 

на 4 см длиннее правой. На протяжении второ­

го, третьего и четвертого отделов длина правой 

и левой подключичных артерий одинакова 

(5—7 см). 

В первом отделе подключичная артерия ле­

жит на куполе плевры и связана с ним соеди­

нительнотканными тяжами. На правой стороне 

шеи кпереди от артерии располагается веноз­

ный угол. По передней поверхности артерии 

спускается правый блуждающий нерв, от кото­

рого здесь отходит возвратный гортанный нерв, 

огибающий снизу и кзади подключичную арте­

рию. Кнаружи от блуждающего нерва переднюю 

поверхность подключичной артерии пересекает 

правый диафрагмальный нерв. Между блуждаю­

щим и диафрагмальным нервами находится 

подключичная петля симпатического ствола, an­

sa subclavia, охватывающая составляющими ее 

ветвями подключичную артерию. 

На левой стороне шеи первый отдел подклю­

чичной артерии лежит глубже и прикрыт общей 

сонной артерией. Медиальнее подключичной ар­

терии находятся пищевод и трахея, а между ле­

выми подключичной и общей сонной артериями, 

огибая подключичную артерию сзади и сверху, 

проходит грудной лимфатический проток. 

Позади внутренней полуокружности подклю­

чичной артерии, медиальнее отходящей от нее 

здесь позвоночной артерии, располагается шей-

но-грудной (звездчатый) узел симпатического 

ствола, ganglion cervicothoracicum (stellatum). 

Он образуется в большинстве случаев из соеди­

нения нижнего шейного, ganglion cervicale infe-

rius, и первого грудного, ganglion thoracicum 

I узлов. Переходя на стенку позвоночной арте­

рии, ветви звездчатого узла образуют периар-

териальное позвоночное сплетение и позвоноч­

ный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, соот­

ветственно вокруг подключичной артерии — 

подключичное сплетение, plexus subclavius. 

Ветви подключичной артерии.  П о з в о н о ч ­

н а я  а р т е р и я , a. vertebralis, отходит от 

подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внут­

реннего края передней лестничной мышцы. 

В желобе между этой мышцей и наружным 

краем длинной мышцы шеи она входит в отвер­

стие поперечного отростка VI шейного позвонка 

и поднимается вверх в костном канале попереч-

81. 

Шейный отдел грудного протока; вид 

спереди и сбоку. 

1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — п. phre-

nicus; 3 — т. scalenus anterior; 4 — a. cer-

vicalis superficialis; 5 — plexus brachialis 

(pars supraclavicularis); 6 — a. transversa 

colli; 7 — n. suprascapularis; 8 — m. trape­

zius; 9 — m. omohyoideus; 10 — m. subcla­

vius; 11 — m. deltoideus; 12 — processus co-

racoideus; 13 — m. pectoralis minor; 14 — 

m. pectoralis major; 15 — a. thoracoacromia-

lis; 16 — a. subclavia; 17 — v. subclavia; 18 — 

truncus lymphaticus subclavius sinister; 19 — 

a. thoracica interna; 20 — n. phrenicus; 21 — 

trachea; 22 — ductus thoracicus; 23 — esopha­

gus; 24 — n. laryngeus recurrens; 25 — gl. 

thyroidea; 26 — truncus lymphaticus jugularis 

sinister; 27 — a. vertebralis; 28 — truncus 

sympathicus и ganglion vertebrales; 29 — v. 

vertebralis; 30 — a. thyroidea inferior; 31 — 

nodi lymphatici cervicales laterales profundi 

(надключичные); 32 — a. carotis communis; 

33 — v. jugularis interna. 

125