Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 26

лению от наружного слухового прохода к сере­

дине расстояния между крылом носа и углом 

рта. 

П р о е к ц и и . По вертикальной линии, про­

веденной через точку на границе между внут­

ренней и средней третями надглазничного края, 

проецируются места выхода чувствительных 

разветвлений первой, второй и третьей ветвей 

тройничного нерва. По этой вертикали кожные 

ветви п. ophthalmicus выходят на уровне над­

глазничного края; подглазничный нерв, п. infra-

orbitalis (от п. maxillaris), — на уровне под­

глазничного края, обычно на 0,5—0,8 см ниже 

него, и кожная ветвь п. mandibularis — под­

бородочный нерв, п. mentalis, — на середине 

расстояния между альвеолярным и нижним 

краями нижней челюсти. 

В е т в и лицевого нерва, п. facialis, иннер-

вирующие мимическую мускулатуру, проециру­

ются по линиям, расходящимся веерообразно 

от точки, находящейся книзу и кпереди от 

козелка: rr. temporalis et zygomaticus направля­

ются к наружному углу глаза, г. buccales — к се­

редине расстояния между крылом носа и углом 

рта, г. marginalis mandibulae — по нижнему 

краю нижней челюсти или на 1—2 см ниже не­

го и г. coli — вертикально вниз. Для лучшего 

запоминания проекции ветвей лицевого нерва 

следует расположить кисть, обращенную разве­

денными пальцами к середине лица, таким об­

разом, чтобы I палец пересекал вертикально 

вверх середину скуловой дуги, II палец шел 

к наружному углу глаза, III — над верхней 

губой, IV — по краю нижней челюсти, а V па­

лец направлялся вертикально вниз на шею. При 

таком положении кисти г. temporalis соответ­

ствует I пальцу; г. zygomaticus — II, г. buc­

cales — III, r. marginalis mandibulae — IV и 

г. coli — V пальцу. Лицевые артерии и вена 

проецируются от места пересечения переднего 

края жевательной мышцы с нижним краем 

нижней челюсти в восходящем направлении к 

внутреннему углу глаза. По этой линии при­

мерно на уровне крыла носа определяется важ­

нейший анастомоз лицевой вены с крыловидным 

венозным сплетением. 

Щечная область, regio buccalis 

К о ж а тонкая, содержит большое количество 

потовых и сальных желез, прочно сращена с 

хорошо развитым слоем подкожной жировой 

клетчатки. 

Мимические мышцы, начинающиеся на кос­

тях лицевого черепа, в щечной области распо­

ложены в несколько слоев: поверхностно — 

круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под 

ней — малая и большая скуловые мышцы, 

т т . zygomatici minor et major, прикрывающие 

в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю 

губу, т. levator labii superioris. Мышцы разде­

лены слоями подкожной клетчатки. Под мыш­

цами подглазничной области, на дне fossa canina 

из-под глазничного отверстия выходит и раз­

ветвляется на ветви подглазничный сосудисто-

нервный пучок. 

70. 

Связи поверхностных и глубоких вен лица с пе­

щеристым синусом твердой мозговой оболочки. 

1 — v. nasofrontalis; 2 — анастомоз v. ophthalmica supe­

rior и v. facialis; 3 — v. angularis; 4 — анастомоз v. 
ophthalmica inferior и plexus venosus pterygoideus; 5 — 
v. facialis profunda; 6 — v. facialis; 7 — v. jugularis in­
terna; 8 — v. retromandibularis; 9 — plexus pterygoideus; 

10 — v. ophthalmica inferior; 11 — sinus cavernosus; 12 — 

v. ophthalmica superior. 

По указанной ранее проекционной линии идут 

лицевые артерия и вена. Истоком  л и ц е в о й 

в е н ы является  у г л о в а я  в е н а ,  v . angula-

ris, анастомозирующая в области внутреннего 

угла глаза с v. nasofrontalis (истоки верхней 

глазной вены, впадающей в пещеристый синус). 

Л и ц е в а я  в е н а на уровне крыла носа, вы­

ше или ниже его, анастомозирует с  г л у б о ­

к и м  к р ы л о в и д н ы м  в е н о з н ы м  с п л е ­

т е н и е м  л и ц а . При тромбозе лицевой вены 

возможен ретроградный кровоток — в пеще­

ристый синус твердой мозговой оболочки 

(рис. 70). 

Л и ц е в а я  а р т е р и я в отличие от вены 

сильно извита, образует изгибы кнутри в местах 

отхождения от нее нижней и верхней губных 

артерий. Начальный отдел артерии лежит в под­

кожной клетчатке щечной области; ее конечная 

ветвь — угловая артерия — проходит в про­

межутке между мимическими мышцами. Ветви 

лицевой артерии анастомозируют с поперечной 

артерией лица, a. transversa faciei (от поверх­

ностной височной), с щечными (из верхнече­

люстной), надглазничной артериями, а также 

с ветвями глазной артерии (из внутренней сон­

ной). 

П о д г л а з н и ч н ы й  с о с у д и с т о - н е р ­

в н ы й  п у ч о к выходит  и з одноименного 

отверстия в рыхлую клетчатку, расположенную 

в fossa canina на передней стенке верхнечелюст­

ной пазухи.  П о д г л а з н и ч н а я  а р т е р и я , 

a. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстной, про­

никает через нижнюю глазничную щель в по­

лость глазницы, затем по нижнеглазничному 

каналу в fossa canina. Одноименная вена вли­

вается в нижнюю глазную вену или в крыло­

видное венозное сплетение.  П о д г л а з н и ч ­

н ы й  н е р в , п. infraorbitalis, является конеч­

ной ветвью п. maxillaris (II ветвь тройничного 

нерва). По выходе из одноименного канала 

нерв иннервирует кожу подглазничной области, 

кожу и слизистую оболочку верхней губы, 

верхнюю челюсть и верхние зубы. 

П о д б о р о д о ч н ы й  с о с у д и с т о - н е р ­

в н ы й  п у ч о к выходит  и з одноименного 

отверстия нижней челюсти и располагается на 

надкостнице. 

N .  m e n t a l i s —  к о н е ч н а я  в е т в ь 

п. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нер­

ва), иннервирует кожу и слизистую оболочку 

нижней губы. A. mentalis — ветвь a. alveolaris 

inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноимен­

ная вена является истоком v. alveolaris in­

ferior, идущей в глубокую область лица. 

Двигательные нервы мимических мышц — 

ветви лицевого нерва — проходят в глубоком 

слое подкожной клетчатки и входят в мимиче­

ские мышцы со стороны их глубоких поверх­

ностей. При рассечении кожи и подкожной 

клетчатки они остаются глубже плоскости рас­

сечения тканей. 

Ж и р о в о е  т е л о  щ е к и в щечной облас­

ти располагается примыкая к переднему краю 

жевательной мышцы. Оно заключено в довольно 

плотную фасциальную капсулу, которая отделя­

ет его от подкожной клетчатки и мимических 

мышц, а также от щечной мышцы, располо­

женной в глубине. 

О т р о с т к и  ж и р о в о г о  т е л а  щ е к и : 

височный, глазничный и крылонебный — прони­

кают в соответствующие области. Височный от­

росток поднимается под скуловой костью вдоль 

наружной стенки глазницы. Глазничный отрос­

ток жирового тела щеки, располагаясь в под­

височной ямке, прилежит к нижней глазничной 

щели, а крылонебный отросток проникает через 

промежуток, ограниченный сверху нижнеглаз­

ничной щелью, спереди — верхней и нижней 

челюстями и сзади — большим крылом и осно­

ванием крыловидного отростка клиновидной ко­

сти. Нередко крылонебный отросток жирового 

тела щеки проникает через нижнемедиальную 

часть верхнеглазничной щели в полость черепа, 

на внутричерепную поверхность тела клиновид­

ной кости и прилежит к стенке межпе­

щеристого синуса твердой мозговой оболочки. 

Этим объясняется распространение воспаления 

при флегмоне лица на пещеристый венозный 

синус в тех случаях, когда венозные анасто­

мозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, 

прилежащее к верхней и нижней челюстям, 

служит проводником воспалительных процес­

сов, первично развивающихся в челюстях 

(одонтогенного происхождения). 

Щ е ч н а я  м ы ш ц а ,  m . buccinator, начина­

ется от обеих челюстей от raphe pterygoman-

dibularis и вплетается кпереди в мышцы, окру­

жающие ротовую щель. Наружная поверхность 

щечной мышцы покрыта плотной щечно-гло-

точной фасцией, внутренняя — слизистой обо­

лочкой. На уровне первых верхних моляров 

ее прободает выводной проток околоушной 

слюнной железы. На наружной поверхности 

щечной мышцы проходят п. buccalis (из п.  т а п -

dibularis), щечные сосуды и располагаются не­

большие лицевые лимфатические узлы (nodi 

lymphatici buccinatorius, nasolabialis, molaris 

и др.). 

Околоушно-жевательная область, 

regio parotideomasseterica 

Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами. 

Подкожная клетчатка пронизана соединитель­

нотканными тяжами, связывающими кожу с 

собственной фасцией — fascia parotideomassete­

rica.  Ф а с ц и я области образует футляр же-

103 

вательной мышцы, переходящий кпереди в фас-

циальную капсулу жирового тела щеки. 

На наружной поверхности жевательной мыш­

цы в поперечном направлении идут ductus 

parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные 

ветви лицевого нерва, которые вначале лежат 

в  р а с щ е п л е н и и fascia parotideomasseteri-

са, а затем в подкожной клетчатке. 

Между жевательной мышцей и ветвью ниж­

ней челюсти находится  ж е в а т е л ь н о - ч е -

л ю с т н о е  п р о с т р а н с т в о , выполненное 

рыхлой клетчаткой. В это пространство из глу­

бокой области лица проникают a., v. et n. mas-

setericae, входящие в жевательную мышцу с 

ее внутренней поверхности. Жевательно-че-

люстное пространство продолжается под ску-

71. 

Ложе околоушной слюнной железы и окологлоточное 

пространство на горизонтальном разрезе (по Testut-

Jacob). 

1 — mandibula; 2 — m. masseter; 3 — ductus parotideus; 4 — 

fascia masseterica; 5 — n. facialis; 6, 10 — nodi lymphatici 

parotidei superficiales; 7 — a. facialis, v. retromandibularis и 

nodus lymphaticus parotideus profundus; 8 — v. jugularis 

externa; 9 — gl. parotis; 11 — m. digastricus; 12 — m. ster-

nocleidomastoideus; 13 — задний отдел окологлоточного про­

странства; 14 — верхняя группа глубоких шейных лимфа­

тических узлов; 15 — v. jugularis interna и п. glossopharyn-

geus; 16 — верхний шейный узел симпатического ствола, 

п. vagus и п. accessorius; 17 — предпозвоночные мышцы и 

покрывающая их предпозвоночная фасция; 18 — nodi 

lymphatici retropharyngeales и spatium retropharyngeum; 19 — 

a. carotis interna и n. hypoglossus; 20 — глоточно-позвоноч-

ный апоневроз (перегородка Шарпи); 21 —шилоглоточный 

апоневроз; 22 — processus styloideus с начинающимися от 

него мышцами; 23 — глоточный отросток околоушной желе­

зы; 24 — глоточно-основной апоневроз; 25 — передний отдел 

окологлоточного пространства; 26 — tonsilla palatina; 27 — 

m. constrictor pharyngis superior; 28 — m. pterygoideus me-

dialis. Слева вверху показан уровень горизонтального раз­

реза лица. 

ловои дугой вверх на наружную поверхность 

височной мышцы до места фиксации ее к внут­

ренней поверхности височного апоневроза. Соб­

ственная фасция боковой области лица, расщеп­

ляясь, образует капсулу околоушной слюнной 

железы. 

О к о л о у ш н а я  с л ю н н а я  ж е л е з а , 

gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную 

ямку, причем ее глубокая часть доходит кнутри 

до жировой клетчатки, расположенной у боко­

вой стенки глотки в переднем отделе около­

глоточного пространства. Нижний отросток 

околоушной железы спускается к внутренней 

поверхности угла нижней челюсти, где он отде­

лен от подчелюстной слюнной железы прочным 

фасциальным отрогом, связывающим футляр 

грудино-ключично-сосцевидной мышцы с уг­

лом нижней челюсти. 

П о в е р х н о с т н а я  ч а с т ь околоушной 

слюнной железы в виде треугольника, обра­

щенного основанием к скуловой дуге, распо­

лагается на наружной стороне жевательной 

мышцы. Она нередко продолжается по ходу 

выводного протока железы до переднего края 

жевательной мышцы. 

Выводной проток околоушной железы идет в 

поперечном направлении на расстоянии 1,5— 

2,0 см ниже скуловой дуги. Этот проток пробо­

дает боковую стенку полости рта и открывается 

на слизистой оболочке соответственно проме­

жутку между первым и вторым верхними мо­

лярами. 

Окружающая околоушную железу фасциаль-

ная капсула (рис. 71) развита различно: на 

наружной поверхности железы утолщена; на пе­

редней стороне, примыкающей к ветви нижней 

челюсти с прикрепляющимися на ней жеватель­

ной и медиальной крыловидной мышцами, она 

плотная, так же как на задней стороне железы, 

прилежащей к мышцам, начинающимся от сос­

цевидного отростка, и на нижней поверхности 

органа, где фасция отделяет околоушную желе­

зу от поднижнечелюстной железы. Фасциальная 

капсула  с л а б о  р а з в и т а  н а верхней по­

верхности железы, прилежащей к наружному 

слуховому проходу, и на внутренней стороне 

pars profunda околоушной железы, обращенной 

к переднему окологлоточному пространству. 

При гнойном воспалении околоушной слюнной 

железы (паротит) гной в 4 раза чаще про­

рывается в это пространство, к стенке глотки, 

чем в наружный слуховой проход. 

В толще околоушной слюнной железы про­

ходят два нерва — п.  f a c i a l i s и п.  a u r i -

c u l o t e m p o r a l i s , наружная сонная арте­

рия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; 

здесь находятся околоушные лимфатические 

узлы — глубокие в толще железы и поверх­

ностные на фасции. 

104 

Л и ц е в о й  н е р в , п. facialis, no выходе из 

foramen stylomastoideum проникает через капсу­

лу в ложе железы, делится на верхнюю и ниж­

нюю ветви, идущие параллельно краю ветви 

нижней челюсти. 

От верхней ветви лицевого нерва отходят 

rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от ниж­

ней — г. marginalis mandibulae и г. colli. 

В толще железы, на глубине 1—2 см связями 

между ветвями лицевого нерва образуется ple­

xus parotideus. По выходе из железы ветви 

лицевого нерва на различном расстоянии от 

переднего края околоушной слюнной железы 

прободают собственную фасцию жевательной 

мышцы и подходят к глубокой поверхности 

мимических мышц. 

У ш н о - в и с о ч н ы й  н е р в ,  п . auriculo-

temporalis, отходит от п. mandibularis тотчас по 

выходе его из овального отверстия. Своими кор­

нями п. auriculotemporalis охватывает a. menin-

gea media и выше верхнечелюстной артерии 

из-под суставного отростка проникает в около­

ушную железу. Вместе с a. temporalis super-

ficialis, располагаясь кнутри от нее, п. auriculo­

temporalis проникает через заднюю поверхность 

капсулы железы и поднимается вертикально, 

впереди от наружного слухового прохода, в 

височную область. В железе п. auriculotempo­

ralis отдает ветви к ткани железы, к наружному 

слуховому проходу, барабанной перепонке и со­

единительные ветви к лицевому нерву. 

В ложе околоушной железы позади ветви 

нижней челюсти более поверхностно лежит 

v. retromandibularis, идущая кнаружи от шило-

подъязычной мышцы. V. retromandibularis сли­

вается из вен околоушной железы и вен жева­

тельной мышцы, vv. temporales superficialis, 

media et profunda, v. maxillaris, а также из 

v. transversa faciei. 

Глубже венозного ствола в околоушной желе­

зе, позади ветви нижней челюсти, находится 

н а р у ж н а я  с о н н а я  а р т е р и я , которая 

проходит в промежутке между шилоподъязыч-

ной мышцей и остальными мышцами, начинаю­

щимися от шиловидного отростка. Наружная 

сонная артерия идет в косовертикальном на­

правлении и на высоте шейки суставного от­

ростка нижней челюсти делится на a. tempo­

ralis superficialis и a. maxillaris. От начального 

отдела a. temporalis superficialis отходят попе­

речная артерия лица, a. transversa faciei, со­

провождающая выводной проток железы, и 

rr. buccales лицевого нерва. 

Глубокая боковая область лица, 

regio facialis lateralis profunda 

Г р а н и ц а м и области, занимающей подви­

сочную ямку, являются: вверху — большое кры­

ло клиновидной кости, спереди — fades in-

fratemporalis tuber maxillae. Сзади к глубокой 

области лица прилежит околоушная слюнная 

железа, а внизу она замыкается на месте при­

крепления к углу нижней челюсти жевательной 

и медиальной крыловидной, m. pterygoideus 

medialis, мышц. В глубокой области лица нахо­

дятся  к л е т ч а т о ч н ы е  п р о с т р а н с т в а : 

s p a t i u m  t e m p o r o p t e r y g o i d e u m — 

между височной и латеральной крыловидной 

мышцами, содержащее верхнечелюстную арте­

рию, a. maxillaris, и венозное крыловидное 

сплетение;  s p a t i u m  i n t e r p t e r y g o i d e -

u m — между латеральной и медиальной 

крыловидными мышцами, в клетчатке которого 

находятся п. mandibularis и его ветви: пп. auri­

culotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris 

inferior.  В и с о ч н о - к р ы л о в и д н о е  п р о ­

с т р а н с т в о отграничено от межкрыловид­

ного латеральной крыловидной мышцей, идущей 

к шейке суставного отростка нижней челюсти. 

Между двумя порциями этой мышцы выходит 

щечный нерв, п. buccalis, который идет наиболее 

медиально к боковой стенке полости рта. С ним 

вместе идет a. buccalis, отходящая от верхнече­

люстной артерии. Последняя чаще располагает­

ся на наружной поверхности m. pterygoideus 

lateralis. В фасцию этой мышцы заключены вет­

в и  к р ы л о в и д н о г о в е  н о з н о г о  с п л е ­

т е н и я , которое может окружать латеральную 

крыловидную мышцу со всех сторон. 

М е ж к р ы л о в и д н а я  ф а с ц и я покры­

вает наружную поверхность медиальной крыло­

видной мышцы. Ее прободает нижний альвео­

лярный сосудисто-нервный пучок, a., v. et n. al-

veolares inferiores. Все другие ветви III ветви 

тройничного нерва, в том числе язычный нерв, 

прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим объ­

ясняются неудачи при обезболивании у fora­

men mandibulare, когда раствор новокаина, про­

веденный к этому отверстию, окружает только 

нижний альвеолярный нерв, а язычный нерв 

изолирован многослойной межкрыловидной 

фасцией. 

Венозное крыловидное сплетение анастомози-

рует с пещеристым синусом твердой мозговой 

оболочки посредством эмиссарной вены перед­

него рваного отверстия, а также с помощью 

анастомоза, проникающего через нижнюю глаз­

ничную щель и впадающего в нижнюю глаз­

ную вену. Эти венозные связи имеют большое 

значение в развитии внутричерепных осложне­

ний при воспалительных процессах в области 

лица. От крыловидного сплетения кровь отте­

кает в занижнечелюстную вену, v. retromandi­

bularis, которая по выходе из околоушной 

слюнной железы сливается с лицевой, впадаю­

щей в v. jugularis interna. 

В е р х н е ч е л ю с т н а я  а р т е р и я ,  а .  т а -

105