Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 20

стей I и II пальцев ветви п. peroneus profundus 

(тыльные пальцевые нервы, латеральный нерв 

большого пальца стопы и медиальный нерв 

II пальца). 

Ф а с ц и я на тыле стопы является продол­

жением fascia cruris. Между листками собствен­

ной фасции заключены сухожилия длинных 

разгибателей и передней болыпеберцовой мыш­

цы. Под фасцией находятся короткие разгиба­

тели пальцев mm. extensores hallucis brevis et 

digitorum brevis (см. рис. 50), лежащие на 

плюсневых костях и тыльных межкостных 

мышцах, покрытых глубоким листком fascia in-

terossea. При наличии третьей малоберцовой 

мышцы, m. peroneus tertius, ее сухожилие, за­

ключенное в синовиальное влагалище длинного 

разгибателя пальцев, прикрепляется к основа­

нию V плюсневой кости. 

С о с у д и с т о - н е р в н ы й  п у ч о к тыла 

стопы — a. et v. dorsales pedis и п. peroneus 

profundus — лежит в одном слое с короткими 

разгибателями, между фасциальными футлярами 

сухожилий длинных разгибателей и fascia 

interossea. 

Не доходя до первого межплюсневого проме­

жутка, a. dorsalis pedis отдает дугообразную ар­

терию, a. arcuata, от которой отходят тыльные 

плюсневые артерии, аа. metatarseae dorsales, а от 

них — тыльные пальцевые артерии, аа. digitales 

dorsales. Продолжением основного ствола тыль­

ной артерии стопы является первая тыльная 

плюсневая артерия, a. metatarsea dorsalis, кото­

рая идет к первому межпальцевому промежут­

ку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии 

стопы — глубокая подошвенная ветвь, г. planta-

ris profundus, проникает через мышцы первого 

межплюсневого промежутка на подошву, где 

анастомозирует с латеральной подошвенной ар­

терией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis poste­

rior) . 

N. peroneus profundus, находящийся на голе­

ни кнаружи от сосудов, на уровне лодыжек пе­

рекрещивает их спереди и на тыле стопы распо­

лагается кнутри от артерии; на уровне межло-

дыжковой линии он отдает двигательную ветвь 

к коротким разгибателям пальцев, идущую вме­

сте с латеральной предплюсневой артерией, 

a. tarsea lateralis, отходящей от тыльной артерии 

стопы на уровне бугристости ладьевидной кости. 

Конечная ветвь a. tarsea lateralis у наружного 

края короткого разгибателя анастомозирует с 

прободающей ветвью малоберцовой артерии, а 

затем на уровне бугристости V плюсневой кос­

ти — с дугообразной артерией, a. arcuata. По­

следняя отходит от дистальной части тыльной 

артерии стопы и направляется кнаружи. От нее 

отходят тонкие тыльные плюсневые артерии, 

аа. metatarseae dorsales, распадающиеся на 

тыльные артерии пальцев, аа. digitales dorsales, 

снабжающие кровью соответствующие стороны 

пальцев. 

Предплюсневые медиальные артерии, аа. tar-

seae mediales, идут под сухожилием длинного 

разгибателя большого пальца к внутреннему 

краю стопы. 

Область подошвы, regio plantae 

Для  п р о е к ц и и медиального и латерально­

го сосудисто-нервных пучков, межмышечных 

перегородок и соответствующих им подошвен­

ных борозд служат условные линии. Для проек­

ции латеральной борозды проводят линию от 

середины ширины подошвы (или от середины 

линии, соединяющей верхушки лодыжек) к чет­

вертому межпальцевому промежутку. Медиаль­

ная борозда проецируется по линии, прове­

денной от середины внутренней половины ши­

рины подошвы к первому межпальцевому про­

межутку. 

К о ж а подошвы малоподвижна, утолщена, 

особенно на пяточном бугре и головках плюсне­

вых костей, прочно связана с подошвенным 

апоневрозом соединительнотканными перего­

родками. Плотная, разделенная на ячейки под­

кожная клетчатка распределена по подошве 

неравномерно: над пяточной костью и над плю-

снефаланговыми суставами слой ее достигает 

1,0—1,5 см. Между пучками дистального отде­

ла подошвенного апоневроза подкожная клет­

чатка сообщается со срединным фасциальным 

ложем подошвы. Через эти щели, называемые 

комиссуральными отверстиями, в подкожную 

клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и 

нервы, аа. et nn. digitales plantares communes 

(рис. 53). На уровне проксимальной трети плю­

сневых костей через апоневроз в подкожную 

клетчатку выходят в медиальной борозде кож­

ные ветви медиальных подошвенных сосудов и 

нерва, а в латеральной борозде — кожные ветви 

латеральных подошвенных сосудов и нерва. 

С о б с т в е н н а я  ф а с ц и я подошвы в 

среднем отделе подошвы представлена подо­

швенным апоневрозом. Он особенно плотный в 

области предплюсны, где от него начинается 

часть волокон короткого сгибателя пальцев. 

В области плюсны апоневроз расщепляется на 

4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибате­

лей пальцев. В дистальном отделе эти ножки 

связаны между собой поперечными пучками, 

fasciculi transversi, ограничивающими комиссу-

ральные отверстия. Комиссуральные отверстия 

заполнены подкожной жировой клетчаткой, 

здесь расположены червеобразные мышцы и вы­

ходят сосуды и нервы пальцев. 

От краев средней части апоневроза соответ­

ственно подошвенным бороздам отходят внут­

ренняя и наружная фасциальные межмышеч-

78 

ные перегородки, разделяющие подапоневроти-

ческое пространство подошвы на три фасци-

альных ложа: медиальное (ложе мышц боль­

шого пальца), срединное и латеральное (ложе 

мышц V пальца). Внутренняя межмышечная 

перегородка прикрепляется к пяточной, ладье­

видной, медиальной клиновидной и I плюсневой 

костям; наружная фиксируется к влагалищу 

сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой 

кости. Медиальное и латеральное ложа ограни­

чены истонченными боковыми отделами подо­

швенного апоневроза. 

В  с р е д и н н о м  ф а с ц и а л ь н о м  л о ­

ж е  п о д о ш в ы , непосредственно под подо­

швенным апоневрозом, расположен короткий 

сгибатель пальцев, начинающийся от пяточной 

кости и апоневроза; на уровне основных фаланг 

его сухожилия пронизывают сухожилия длин­

ного сгибателя пальцев, прикрепляющиеся к ос­

нованиям вторых фаланг. Сухожилие длинного 

сгибателя еще до деления его на 4 ножки слу­

жит местом прикрепления квадратной мышцы 

подошвы, m. quadratus plantae (добавочный сги­

батель), которая начинается от медиального и лате­

рального краев суставных поверхностей пяточной 

кости. От каждой из четырех ножек сухожилия 

длинного сгибателя пальцев начинаются черве­

образные мышцы, mm. lumbricales, идущие на 

тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу ос­

новных фаланг II — V пальцев. На подошвенной 

межкостной фасции находятся две головки 

мышцы, приводящей большой палец, m. adduc­

tor hallucis; косая ее головка начинается от ос­

нований II—^IV плюсневых костей, от латераль­

ной клиновидной кости, а также от подошвен­

ного связочного аппарата предплюсны. Кзади 

от этой головки находится сухожилие длинной 

малоберцовой мышцы, tendo m. peronei longi, 

заключенное между слоями lig. plantare longum 

(последняя идет от пяточной кости). Попереч­

ная головка мышцы, приводящей большой па­

лец, начинается от суставных сумок III—IV и V 

плюснефаланговых суставов. 

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы 

прикрепляется к медиальной клиновидной 

кости и к основанию I плюсневой кости. 

В срединном ложе находятся  п о в е р х н о ­

с т н о е и  г л у б о к о е  к л е т ч а т о ч н ы е 

п р о с т р а н с т в а  п о д о ш в ы : первое — 

между коротким и длинным сгибателями 

пальцев, второе — между длинным сгибателем 

и мышцей, приводящей большой палец. Сре­

динное ложе подошвы сообщается с подфас-

циальным пространством тыла стопы посред­

ством анастомоза между тыльной и латеральной 

подошвенной артериями, через щель между ко­

сой и поперечной головками мышцы, приводя­

щей большой палец, и межкостными мышцами 

первого межплюсневого промежутка; с клет-

53. 
Подошвенный апоневроз. Поверхностные сосуды и 

нервы подошвенной поверхности стопы и пальцев. 

1 — rete calcaneum; 2 — г. calcaneus a. peroneae; 3 — rr. cu-

tanei a. plantaris lateralis; 4 — sulcus plantaris lateralis; 5 — 

aponeurosis plantaris; 6 — vasa metatarsalia и nn. digitales 

plantares communes; 7 — vasa digitalia propria и п. digitalis 

plantaris proprius; 8 — fasciculi transversi aponeurosis planta­

ris; 9 — r. superficialis a. plantaris medialis; 10 — fasciculi 

longitudinales aponeurosis plantaris; 11 — r. cutaneus a. plan­

taris medialis; 12 — sulcus plantaris medialis; 13 — r. calcaneus 

a. tibialis posterioris. 

79 

чаткой межпальцевых промежутков и тыльной 

поверхностью пальцев — по ходу червеобраз­

ных мышц; с подкожной клетчаткой подошвы — 

по ходу подошвенных плюсневых и подошвен-

54. 

Фасциальные ложа подошвы и их взаимоотношения. 

1, 10 — m. flexor digitorum brevis; 2 — septum intermusculare 

plantare laterale (наружное фасциальное ложе вскрыто); 

3 — m. abductor digiti minimi; 4 — vasa plantaria lateralia и 

n. plantaris lateralis; 5 — срединное фасциальное ложе; 6 — 

m. flexor digiti minimi brevis; 7 — mm. interossei; 8 — arcus 

plantaris; aa. metatarseae plantares; 9 — tendines m. flexoris 

digitorum longi и m. quadratus plantae; 11 — tendo m. flexoris 

hallucis longi; 12 — m. adductor hallucis (caput obliquum); 

13 — внутреннее фасциальное ложе; 14 — m. flexor hallucis 

brevis; 15 — r. superficialis a. plantaris medialis и п. digitalis 

plantaris communis; 16 — m. abductor hallucis; 17 — tendo 

m. peronei longi; 18 — vasa plantaria medialia и п. plantaris 

medialis; 19 — septum intermusculare plantare mediale; 20 — 

a. calcanea и rete calcaneum. 

ных пальцевых сосудов, идущих через комис-

суральные отверстия; с медиальным ложем по­

дошвы — по ходу сухожилия длинного сгиба­

теля большого пальца, прободающего внутрен­

нюю межмышечную перегородку; с латеральным 

ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибате­

ля мизинца, латеральных подошвенных сосудов, 

прободающих наружную межмышечную перего­

родку; с глубоким пространством заднего ложа 

голени — по ходу сухожилия длинного сгиба­

теля большого пальца, а также сосудисто-

нервного пучка, идущих через лодыжковый 

канал. 

М е д и а л ь н о е  ф а с ц и а л ь н о е  л о ж е 

п о д о ш в ы содержит на уровне предплюсны 

мышцу, отводящую большой палец, m. abductor 

hallucis, на уровне плюсны — короткий сгиба­

тель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и 

сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. 

flexoris hallucis longi (рис. 54). Проксимальная 

часть медиального ложа подошвы выделяется 

под названием пяточного канала, представляю­

щего собой промежуток между пяточной кос­

тью (латерально) и мышцей, отводящей боль­

шой палец (медиально). Длина его 3—4 см. 

Фиброзной перегородкой канал делится на пе­

редний и задний отделы. В переднем отделе 

проходят сухожилия длинных сгибателей паль­

цев, в заднем отделе — квадратная мышца по­

дошвы и лежащий в расщеплении ее фасции 

латеральный сосудисто-нервный пучок. Меди­

альный сосудисто-нервный пучок находится во 

внутренней межмышечной фасциальной перего­

родке подошвы. 

Л а т е р а л ь н о е  ф а с ц и а л ь н о е  л о ­

же  п о д о ш в ы отделено от срединного фас­

циальной перегородкой и заполнено мышцами 

мизинца стопы, причем мышца, отводящая ми­

зинец стопы, m. abductor digiti minimi, образует 

наружный край стопы, а короткий сгибатель 

этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, при­

крывает мышцу, противопоставляющую его, т. 

opponens digiti minimi. 

С о с у д и с т о - н е р в н ы е  п у ч к и .  З а д ­

н я я  б о л ы п е б е р ц о в а я  а р т е р и я де­

лится на медиальную и латеральную подошвен­

ные в борозде на внутренней стороне пяточной 

кости. Сосуды прикрывают п. tibialis, который 

делится на подошвенные ветви дистальнее или 

проксимальнее бифуркации артерии. 

М е д и а л ь н ы е  п о д о ш в е н н ы е  с о ­

с у д ы и  н е р в , a. et v. и п. plantares media­

tes, проходят в стыке фасций срединного и ме­

диального фасциальных лож (медиальный фас-

циальный узел подошвы) и отдают ветви к 

мышцам обоих лож, а также поверхностные и 

глубокие ветви. Поверхностная ветвь артерии 

разветвляется на внутренней стороне I пальца и 

внутреннем крае подошвы, глубокая ветвь отда-

80 

ет ветви к мышцам I пальца и анастомозирует 

с первой подошвенной плюсневой артерией, а. 

metatarsea plantaris I (из латеральной подош­

венной), затем переходит в общие пальцевые 

артерии, аа. digitales plantares communes, идет 

ко II, III пальцам и наружной стороне I пальца. 

Л а т е р а л ь н а я  п о д о ш в е н н а я  а р ­

т е р и я , a. plantaris lateralis, более крупная, 

чем медиальная, идет дугообразно между сухо­

жилиями короткого сгибателя пальцев и m. qua­

dratic plantae в расщеплении глубокой фасции 

подошвы вместе с одноименными венами и нер­

вами. В области плюсны этот пучок располо­

жен в латеральном фасциальном узле подошвы, 

образованном стыком прилежащих фасций. На 

уровне основания плюсневых костей латераль­

ная подошвенная артерия переходит в подош­

венную дугу, arcus plantae, расположенную в 

толще межкостной подошвенной фасции (см. 

рис. 54). В первом межкостном промежутке 

она анастомозирует с глубокой подошвенной 

ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении 

латеральной подошвенной артерии одноимен­

ный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересе­

кает артериальную подошвенную дугу, находясь 

поверх ее. От артериальной дуги отходят по­

дошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseae 

plantares; отдав мышечные ветви, дистально 

продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. 

digitales plantares communes. Последние делятся 

на собственные пальцевые артерии, аа. digitales 

plantares propriae (собственная пальцевая арте­

рия к наружному краю мизинца отходит непо­

средственно от a. plantaris lateralis). Медиаль­

ный подошвенный нерв, п. plantaris medialis, 

иннервирует мышцы I пальца, короткий сгиба­

тель пальцев, две медиальные червеобразные 

мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к 

коже I, II, III и внутренней стороне IV пальцев. 

Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris 

lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. ad­

ductor hallucis, m. quadratus plantae, две лате­

ральные червеобразные и все межкостные мыш­

цы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к 

коже V и наружной стороны IV пальцев. 

В общем распределение ветвей медиального и 

латерального подошвенных нервов соответству­

ет ходу срединного и локтевого нервов на кисти. 

Пальцы стопы, digiti pedis 

Пальцы  о т г р а н и ч е н ы от стопы межпаль­

цевыми кожными складками, которые соответ­

ствуют серединам проксимальных фаланг. 

На подошве граница пальцев проходит по ду­

гообразной подошвенно-пальцевой складке (см. 

ранее границы стопы), соответствующей дис-

тальной трети этих фаланг. Линии межфаланго-

вых суставов проецируются на 3—4 мм дисталь-

нее головок проксимальных фаланг и на 2— 

3 мм дистальнее головок средних фаланг. 

К о ж а на тыльной поверхности пальцев 

тонкая, подвижная, имеет волосяной покров. 

Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные 

складки располагаются над межфаланговыми 

суставами. В подкожной клетчатке проходят 

ближе к середине боковой поверхности тыль­

ные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое 

у основания ногтей находятся выраженные ана­

стомозы между тыльными пальцевыми арте­

риями. 

Ф а с ц и я на тыле пальцев истончена, плот­

но сращена с сухожилиями. 

Сухожилие короткого разгибателя большого 

пальца прикрыто сухожилием длинного разги­

бателя, прикрепляющимся к основанию дис-

тальной фаланги. Сухожилия длинного разги­

бателя II—V пальцев прикрепляются своими бо­

ковыми частями к основаниям дистальных фа­

ланг, средними частями — к основаниям сред­

них фаланг. На уровне проксимальных фаланг 

сухожилия фиксируются циркулярными и кре­

стообразными связками, вплетающимися здесь 

в собственную фасцию. Сухожилия короткого 

разгибателя II—V пальцев без ясных границ 

переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев. 

К о ж а подошвенной поверхности пальцев 

утолщена, подкожная клетчатка хорошо разви­

та, образует подушечки, пронизана соедини­

тельными волокнами, разделяющими ее на 

ячейки. Клетчатки меньше в области подошвен­

но-пальцевой складки; в этом слое на боковых 

сторонах пальцев проходят собственные подош­

венные пальцевые сосуды, анастомозирующие 

между собой, и нервы. 

Сухожилия проходят в костно-фиброзных ка­

налах, образованных связками и фалангами. 

Синовиальные влагалища этих сухожилий начи­

наются на уровне плюснефаланговых суставов, 

заканчиваются у основания дистальных фаланг, 

где сухожилия прикрепляются одной общей 

пластинкой. 

Суставы стопы, arriculationes pedis 

П о д т а р а н н ы й  с у с т а в , articulatio sub-

talaris, образуют таранная и пяточная кости. 

П о п е р е ч н ы й  с у с т а в  п р е д п л ю с ­

ны, articulatio tarsi transversa (сустав Шопара). 

В нем из практических соображений объеди­

нены два не сообщающихся друг с другом со­

членения: таранно-ладьевидное и пяточно-кубо-

видное. Линия этого сустава проецируется на 

расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной 

лодыжки и на 4,0—4,5 см дистальнее латераль­

ной лодыжки. 

Ладьевидная кость соединяется с кубовидной, 

пяточной и таранной костями соответствующи-

81