Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 19

сухожилием к бугристости V плюсневой кости. 

К о ж а в окружности латеральной лодыжки 

подвижна, нередко имеется подкожная сумка. 

В подкожной клетчатке позади латеральной 

лодыжки идут v. saphena parva и п. suralis. 

Ф а с ц и я голени здесь подкрепляется двумя 

связками, идущими от латеральной лодыжки к 

пяточной кости, верхним и нижним удерживате-

лями сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi 

mm. peroneorum (fibularium) superius et inferius. 

Под верхним удерживателем сухожилия длинной 

и короткой малоберцовых мышц проходят в об­

щем синовиальном влагалище, которое поднима­

ется на 4—5 см выше связки. Под нижним удер­

живателем сухожилия этих мышц находятся в 

отдельных синовиальных влагалищах, которые 

разделены малоберцовым блоком пяточной кос­

ти, trochlea peronealis (fibularis). Синовиальное 

51. 

Область медиальной лодыжки. 

1 — m. flexor hallucis longus; 2 — tendo calcaneus (Achillis); 3 — anastomosis vv. saphenae magna et parva; 4 — retinaculum mm. 

flexorum; 5 — vasa plantaria lateralia и n. plantaris lateralis; 6 — vasa plantaria medialia и n. plantaris medialis; 7 — r. malleolaris 

medialis; 8 — vagina tendinum m. flexoris digitorum longi; 9 — vagina sunovialis tendinis m. flexoris hallucis longi; 10 — m. abduc­

tor hallucis; 11 — a. tarsea medialis; 12 — vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris; 13 — a. malleolaris anterior medialis; 

14 — v. saphena magna, n. saphenus; 15 — vasa tibialia posteriora, n. tibialis; 16 — tendo m. tibialis posterioris; 17 — m. flexor 

digitorum longus. 

74 

влагалище короткой малоберцовой мышцы дохо­

дит до ее прикрепления к бугристости V плюсне­

вой кости, а длинной малоберцовой мышцы про­

должается до борозды кубовидной кости. 

Область медиальной лодыжки, regio malleolaris 

media lis 

К о ж а тонкая, малоподвижная. В подкожной 

клетчатке находятся идущие в поперечном на­

правлении истоки v. saphena magna, лежащей на 

передней поверхности медиальной лодыжки; про­

ходят артериальные и нервные лодыжковые вет­

ви. Задняя большеберцовая артерия проецирует­

ся по дугообразной линии, отстоящей кзади от 

медиальной лодыжки на ширину пальца (2 см). 

Ф а с ц и я и удерживатель сухожилий сгиба­

телей, retinaculum mm. flexorum, образуют меди­

альную стенку лодыжкового канала, canalis mal­

leolaris medialis, находящегося позади медиаль­

ной лодыжки. Латеральную стенку этого канала 

составляют медиальная лодыжка и пяточная 

кость. Лодыжковый канал кпереди и книзу пере­

ходит через пяточный канал в срединное фас-

циальное ложе подошвы, а кверху и кзади — 

в глубокое пространство заднего ложа голени. 

52. 

Голеностопный сустав; вид сзади. 

1 — v. saphena parva и п. suralis; 2 — m. flexor hallucis lon-

gus; 3 — septum intermusculare posterius; 4 — a. peronea и 

r. malleolaris lateralis; 5 — m. peroneus brevis; 6 — fibula; 7 — 

lig. tibiofibulare posterius; 8 — lig. talofibulare posterius; 9 — 

tendo m. peronei longi; 10 — calcaneus; 11—bursa tendinis 

calcanei (Achillis); 12 — lig. talocalcaneum mediale; 13 — 

capsula articularis talocruralis; 14 — tendo m. tibialis posterio-

ris; 15 — m. flexor digitorum longus; 16 — vasa tibialia poste-

riora; 17 — n. tibialis. 

75 

Пяточный канал ограничен снаружи пяточной 

костью, снутри — мышцей, отводящей большой 

палец, m. abductor hallucis. Он продолжается в 

подошвенный канал, представляющий собой 

проксимальный отдел срединного фасциального 

ложа подошвы. 

Фиброзными отрогами медиальный лодыжко-

вый канал разделен на костно-фиброзные кана­

лы, в которых проходят окруженные синови­

альными влагалищами сухожилия задней боль-

шеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и 

влагалище сосудисто-нервного пучка подошвы 

(см. рис. 51). 

Спереди проходит сухожилие m. tibialis poste­

rior, вплотную прилежащее к борозде на задней 

поверхности медиальной лодыжки. Синовиаль­

ное влагалище этого сухожилия поднимается 

наиболее высоко, а дистально доходит до при­

крепления сухожилия к бугристости ладьевид­

ной кости. Сзади к нему прилежит округлое сухо­

жилие длинного сгибателя пальцев, m. flexor 

digitorum longus, синовиальное влагалище кото­

рого имеет примерно такое же протяжение, как 

и влагалище m. tibialis posterior. 

Третье сухожилие длинного сгибателя большо­

го пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделе­

но от длинного сгибателя пальцев опорой таран­

ной кости, sustentaculum tali, пяточной кости и 

проходит по sulcus tendinis m. flexoris hallucis 

longi этой опоры. Синовиальное влагалище этого 

сухожилия тянется от sustentaculum tali до подо­

швы; оно вплотную прилежит к заднему слабому 

месту сумки голеностопного сустава и в ряде слу­

чаев сообщается с полостью этого сустава. Пере­

ходя на подошву, оно перекрещивается (под 

retinaculum mm. flexorum) с влагалищем m. flexor 

Сустав образуют суставные поверхности нижних 

концов обеих берцовых костей. При этом нижняя 

суставная поверхность болыпеберцовой кости 

сочленяется с верхней поверхностью блока та­

ранной кости, а лодыжки берцовых костей ох­

ватывают боковые поверхности блока таранной 

кости — образуется так называемая суставная 

вилка. Межберцовый синдесмоз, syndesmosis 

tibiofibularis, подкрепляется передней и задней 

межберцовыми связками (см. рис. 51). Таран­

ная кость сочленяется кпереди с ладьевидной 

костью, книзу — с пяточной костью, образуя 

таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio 

talocalcaneonavicularis. 

С у с т а в н а я  щ е л ь голеностопного сус­

тава  п р о е ц и р у е т с я спереди по линии, 

соединяющей основания лодыжек; сзади проек-

digitorum longus таким образом, что на меди­

альном крае подошвы оно оказывается лежащим 

кпереди. 

A. tibialis posterior проходит в лодыжковом ка­

нале в промежутке между сухожилиями сгибате­

лей пальцев и большого пальца (рис. 52). Кзади 

от сосудов, т. е. ближе к сухожилию длинного 

сгибателя большого пальца, идет п. tibialis. 

Фасциальное влагалище сосудисто-нервного 

пучка располагается поверхностно по отношению 

к трем костно-фиброзным каналам сухожилий 

мышц. Поэтому здесь удается прощупать пульс 

на a. tibialis posterior. От задней болыпеберцовой 

артерии на различных уровнях отходит пяточная 

артерия (см. рис. 54), которая является основ­

ным источником кровоснабжения пяточной кос­

ти. Повреждение задней болыпеберцовой арте­

рии проксимальнее уровня отхождения артерии 

пяточной кости при костно-пластической ампу­

тации голени по Пирогову может привести к не­

крозу лоскута пяточной кости, взятого для укры­

тия костей голени. 

В дистальной части области, примерно на 

уровне верхушки медиальной лодыжки, нахо­

дится место деления п. tibialis на латеральный и 

медиальный подошвенные нервы, nn. plantares 

lateralis et medialis. 

Медиальный подошвенный нерв располагает­

ся кпереди, а латеральный — кзади от сосудов. 

Сосуды и нервы прослеживаются в дистальном 

направлении и кпереди под верхним краем брю­

шка мышцы, отводящей большой палец стопы, 

m. abductor hallucis longus. На этом уровне про­

исходит деление задней болыпеберцовой арте­

рии на медиальную и латеральную подошвенные 

артерии, аа. plantares medialis et lateralis. 

ция сустава меняется в зависимости от поло­

жения стопы: при подошвенном сгибании сус­

тавная щель находится на уровне верхнего края 

пяточной кости, при тыльном сгибании этот 

край отходит от проекции суставной щели вниз. 

Эластичность движений в голеностопном су­

ставе и его надежность обеспечиваются наряду 

с межберцовым синдесмозом и сухожилиями 

прочными связками, окружающими сустав со 

всех сторон, и в первую очередь коллатераль­

ными связками. Особенно прочна дельтовидная 

связка, натянутая от медиальной лодыжки ве­

ерообразно к ладьевидной, таранной и пяточной 

костям. Три связки натянуты от латеральной 

лодыжки: к переднему и заднему краям таран­

ной кости и к пяточной кости. Непосредственно 

к капсуле голеностопного сустава прилежат 

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO TALOCRURALIS 

76 

спереди — сухожилия разгибателей, сзади — 

сухожилие длинного сгибателя большого паль­

ца стопы. 

Суставная капсула обширна, она прикрепля­

ется по краю хрящевых поверхностей костей, 

образующих сустав. Воспалительный экссудат, 

скапливающийся в полости голеностопного су­

става при артрите, образует предлодыжковые 

валики, выпячивающиеся через участки перед-

СТОПА, PES 

Г р а н и ц ы между тылом и подошвой на стопе 

определяются снаружи линией, проводимой от 

середины высоты пяточной кости к середине го­

ловки V плюсневой кости, снутри — линией, 

идущей от середины высоты пяточной кости к 

середине головки I плюсневой кости. Область 

стопы от пальцев отделяется условной дугооб­

разной линией, обращенной выпуклостью к 

пальцам и отстоящей от межпальцевых складок 

проксимально на 2,0—2,5 см. 

При нормальном взаимоотношении стопы с 

костями голени ее средняя линия является про­

должением оси голени. При отклонении стопы 

кнаружи имеется pes valgum, кнутри — pes va­

rum. На наружном крае стопы легко пальпиру­

ется бугристость V плюсневой кости, tuberositas 

ossis metatarsalis V. Тотчас проксимальнее ее 

пальпируются сухожилие и брюшко мышцы, 

отводящей мизинец, m. abductor digiti minimi. 

Книзу от верхушки латеральной лодыжки 

находится небольшой выступ — processus latera­

lis tali, а дистальнее лодыжки видно углубление, 

принадлежащее пазухе предплюсны, sinus tarsi. 

На середине внутреннего края стопы пальпи­

руется tuberositas ossis navicularis, расположен­

ная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыж­

ки. До tuberositas ossis navicularis прослежива­

ется сухожилие передней большеберцовой мыш­

цы, а кнаружи от него хорошо заметно, особен­

но при тыльном сгибании (подошвенном разги­

бании) большого пальца, сухожилие m. extensor 

hallucis longus. При тыльном сгибании (подош­

венном разгибании) II—V пальцев в дистальном 

отделе стопы хорошо заметны сухожилия 

m. extensor digitorum longus, а на уровне лоды­

жек контурируется мышечное брюшко этой 

мышцы. 

При осмотре подошвенной поверхности стопы 

можно видеть два продольных и два поперечных 

свода. Наружный продольный свод образован 

пяточной, кубовидной и IV—V плюсневыми ко­

стями; внутренний продольный (рессорный) 

свод состоит из таранной, ладьевидной, трех 

клиновидных и I—III плюсневых костей. Перед­

ний поперечный свод образован плюсневыми 

ней стенки капсулы по бокам от сухожилий 

разгибателей. 

Кровоснабжение голеностопного сустава осу­

ществляется из всех трех артерий голени: пе­

редней и задней большеберцовых и малобер­

цовой. 

Сустав иннервируется снаружи п. suralis, с 

медиальной стороны — п. saphenus и спереди — 

п. peroneus profundus. 

костями и укреплен поперечной головкой 

m. adductor hallucis; задний поперечный свод об­

разован костями предплюсны и укреплен сухо­

жилиями т. tibialis posterior и т. peroneus 

longus. 

Область тыла стопы, regio dorsi pedis 

К о ж а тонкая и подвижная. Рыхлая  п о д ­

к о ж н а я  к л е т ч а т к а бедна жировой 

тканью. В ней легко скапливается отечная жид­

кость. 

В подкожной клетчатке находится тыльная 

венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis, 

которая связана анастомозами с тыльной веноз­

ной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собираю­

щей кровь из вен межплюсневых промежутков. 

Тыльная венозная сеть стопы служит истоком 

для малой подкожной вены, v. saphena parva, 

идущей по наружному краю стопы, и для боль­

шой подкожной вены, v. saphena magna, которая 

идет по передней поверхности медиальной ло­

дыжки, что следует иметь в виду при венепунк­

ции или венесекции этой вены (см. рис. 49). 

В толще слаборазвитой поверхностной фас­

ции, глубже вен, располагаются нервы: меди­

ально — ветви подкожного нерва, п. saphenus 

(из бедренного нерва), доходящие до середины 

внутреннего края стопы; латерально — ветви 

п. suralis, иннервирующие кожу наружного края 

стопы и V пальца. 

Между этими нервами проходят 2—3 ветви 

п. peroneus superficialis: медиальный тыльный 

кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis, — 

к внутренней поверхности дистальной половины 

стопы и I пальца; промежуточный тыльный 

кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius, — 

к соприкасающимся поверхностям II—III, III— 

IV пальцев; латеральный тыльный кожный нерв, 

п. cutaneus dorsalis lateralis, — к последнему 

межпальцевому промежутку и соответствующим 

сторонам IV и V пальцев. В клетчатке, выпол­

няющей первый межпальцевый промежуток, 

проходят к коже соприкасающихся поверхно-

77