Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 10

ральной межмышечной перегородкой и лате-

рально замыкается за счет прикрепления соб­

ственной фасции к I пястной кости. В нем рас­

полагаются мышцы I пальца: поверхностно и 

латерально -г- короткая мышца, отводящая 

большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, 

под ней — мышца, противопоставляющая боль­

шой палец кисти, m. opponens pollicis, медиаль-

нее — короткий сгибатель большого пальца 

кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхност­

ной и глубокой головками которой находится су­

хожилие длинного сгибателя большого пальца 

кисти, m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибате­

лей, под латеральной межмышечной перегород­

кой, расположена мышца, приводящая большой 

палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из 

косой и поперечной головок. Медиальный отдел 

этого ложа занимает клетчаточная щель, ограни­

ченная спереди латеральной межмышечной пере­

городкой, а сзади — m. adductor pollicis. В лате­

ральном направлении она продолжается до сино­

виального влагалища сухожилия m. flexor pollicis 

longus, а в дистальном — до первой межпальце­

вой складки, где сообщается с подкожной клет­

чаткой тыла кисти. 

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено 

спереди и медиально собственной фасцией, при­

крепляющейся к V пястной кости, сзади — V пя-

23. 

Поперечный разрез на уровне 

верхней трети кисти. 

а — рисунок с препарата; б — схе­

ма разреза: 1 — vagina tendinis m. 

flexoris pollicis longi; 2 — caput su­

perficial m. flexoris pollicis brevis; 

3 — retinaculum fleborum; 4 — n. me-

dianus; поверхностная клетчаточная 

щель; 5 — tendines m. flexoris digito-

rum superficialis; 6 — vagina syno-

vialis communis mm. flexorum; 7 — 

a., v. et n. ulnares; 8 — r. palmaris 

profundus a. ulnaris и г. profundus 

n. ulnaris; 9 — m. palmaris brevis; 

10 — m. flexor digiti minimi; 11 — 

m. abductor digiti minimi; 12 — m. in-

terosseus palmaris III; 13 — m. oppo­

nens digiti minimi; 14 — r. dorsalis 

n. ulnaris; 15, 17, 21 — tendines m. 

extensoris digitorum; 16 — m. interos-

seus dorsalis IV; 18 — m. interosseus 

palmaris II; 19 — arcus palmaris pro­

fundus; 20 — m. interosseus dorsalis 

III; 22 — tendo m. extensoris indicis; 

23 — m. interosseus dorsalis II; 24 — 

глубокая клетчаточная щель; 25 — 

m. interosseus palmaris I; 26 — m. inte­

rosseus dorsalis I; 27 — tendines 

m. flexoris digitorum profundi; 28 — 

m. adductor pollicis; 29 — tendo m. 

extensoris pollicis longi; 30 — tendo 

m. extensoris pollicis brevis; 31 — ca­

put profundum m. flexoris pollicis 

brevis; 32 — m. opponens pollicis; 

33 — m. abductor pollicis brevis. 

38 

стной костью, латерально — медиальный меж­

мышечной перегородкой. В нем располагаются 

мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, 

m. abductor digiti minimi, мышца, противопостав­

ляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и 

короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti mini­

mi brevis. Клетчаточная щель этого ложа приле­

жит к медиальной межмышечной перегородке. 

Вдоль латерального края hypothenar поверх соб­

ственной фасции проходят ветви локтевых арте­

рий и нерва, направляющиеся к локтевому краю 

V пальца. 

Срединное ложе образовано спереди ладонным 

апоневрозом, сзади — глубокой фасцией, лате­

рально и медиально — соответствующими меж­

мышечными перегородками. В нем располагают­

ся сухожилия сгибателей пальцев, которые делят 

его на две клетчаточные щели: поверхностную 

(подапоневротическую) и глубокую (подсухо-

жильную). В клетчатке подапоневротической ще­

ли наиболее поверхностно располагается поверх­

ностная ладонная дуга, arcus palmaris superficia-

lis, образованная стволом a. ulnaris и поверхност­

ной ветвью a. radialis (рис. 24). От нее начинают­

ся общие ладонные пальцевые артерии, аа. digi-

tales palmares communes, которые делятся на соб­

ственные ладонные пальцевые артерии, аа. digita­

les palmares propriae, в комиссуральных отвер­

стиях и выходят через них в подкожный слой на 

пальцы. Под поверхностной артериальной дугой 

находятся стволы 4 общих пальцевых нервов. 

Три из них происходят из п. medianus сразу по 

выходе его из запястного канала, располагаются 

в латеральной части подапоневротической щели 

и затем делятся на собственные ладонные паль­

цевые нервы, nn. digitales palmares proprii, кото­

рые иннервируют кожу I—III и лучевой поверх­

ности IV пальцев. В медиальном отделе распола­

гается IV общий пальцевой нерв, отходящий от 

п. ulnaris и иннервирующий кожу V и лучевой по­

верхности IV пальцев. В клетчатке подсухожиль-

ной щели находится глубокая ладонная артери­

альная дуга, arcus palmaris profundus, образован­

ная a. radialis, приходящей сюда через первый 

межпястный промежуток из анатомической та­

бакерки, и г. profundus a. ulnaris (рис. 25). От 

нее отходят ладонные пястные артерии, аа. mе-

tacarpeae palmares, которые присоединяются к 

общим ладонным пальцевым артериям в комис­

суральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris 

иннервирует все межкостные мышцы, mm. inte-

rossei, m. adductor pollicis и глубокую головку 

m. flexor pollicis brevis. Глубокая клетчаточная 

щель проксимально сообщается с запястным 

каналом и далее с пространством Пирогова, а 

дистально — по ходу червеобразных мышц с 

подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль 

аа. metacarpeae palmares с подапоневротической 

щелью. Эти связи клетчатки могут служить пу­

тями распространения гнойных процессов. 

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в 

синовиальных влагалищах, которые в области 

запястья, пясти и пальцев имеют особенности. 

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в 

лучевом синовиальном влагалище, vagina tendi­

nis т. flexoris pollicis longi, проксимальный сле­

пой конец которого находится в пространстве 

Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum. 

Пройдя в запястном канале, дистально оно про­

должается в области пясти в клетчатке thenar 

между головками короткого сгибателя I пальца 

и далее простирается до основания дистальной 

фаланги. Сухожилия сгибателей II—V пальцев 

находятся в общем (локтевом) синовиальном 

влагалище сгибателей, vag. synovialis communis 

mm. flexorum, которое занимает большую часть 

canalis carpi. Проксимальный его конец подни­

мается на 3—4 см выше retinaculum flexorum и 

располагается в пространстве Пирогова, а ди­

стально по ходу сухожилий II—IV пальцев оно 

достигает середины пястных костей. Вдоль су­

хожилия V пальца общее синовиальное влагали­

ще сгибателей в области пясти располагается в 

срединном ложе, а затем непосредственно пере­

ходит в синовиальное влагалище сухожилий 

V пальца и заканчивается у основания его дис­

тальной фаланги. В 10 % случаев локтевое (об­

щее) и лучевое синовиальные влагалища сооб­

щаются между собой, что обусловливает при 

воспалении одного из них развитие так называ­

емой перекрестной, или V-образной, флегмоны. 

Синовиальные влагалища сухожилий II— 

IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digito-

rum manus, являются изолированными. Прокси­

мально они начинаются слепо на уровне головок 

пястных костей под продольными пучками ла­

донного апоневроза, в промежутках между ко-

миссуральными отверстиями, а заканчиваются 

на уровне оснований дистальных фаланг. Таким 

образом, участки сухожилий сгибателей этих 

пальцев, расположенные в клетчатке срединного 

ложа, не покрыты синовиальной оболочкой. 

На пальцах синовиальные влагалища сухожи­

лий располагаются в костно-фиброзных кана­

лах, которые образованы фалангами пальцев и 

сухожильными пучками: кольцевыми на уровне 

диафизов фаланг и крестовидными в области 

межфаланговых суставов. На участках кольце­

вых связок фиброзные каналы сужены, а в об­

ласти крестовидных — расширены. Между 

связками расположено только синовиальное 

влагалище, через которое просвечивает сухожи­

лие (см. рис. 24). Самая проксимальная кольце­

вая связка находится на уровне пястно-фалан-

гового сочленения, где к ней прикрепляются 

перегородки межпястных каналов. 

Синовиальная оболочка синовиального влага­

лища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, 

образует скользящий аппарат сухожилия. 

39 

На уровне головки основной фаланги сухожи­

лие поверхностного сгибателя расходится на 

две ножки, прикрепляющиеся к боковым по­

верхностям средней фаланги, и пропускает в 

это расщепление сухожилие глубокого сгибате­

ля, прикрепляющееся к основанию концевой 

фаланги. 

Синовиальное влагалище, окружающее сухо-

й--

жилия пальца, состоит из двух листков: наруж­

ного — перитендиния (peritendineum) и внут­

реннего — эпитендиния. Наружный является па­

риетальным листком, прилежащим к внутренней 

поверхности фиброзного влагалища, а внутрен­

ний, как бы висцеральный, покрывает все сухо­

жилие, за исключением небольшого участка по­

зади него — места перехода париетального 

листка в висцеральный. Здесь образуется сухо-

24. 

Топография синовиальных влагалищ су­

хожилий сгибателей кисти и пальцев. 
Поверхностная артериальная дуга. 

1 — a., v. et n. ulnares; 2 — m. flexor digitorum 

profundus и m. flexor digitorum superficialis; 

3 — vagina synovialis communis mm. flexorum; 

4 — n. medianus; 5 — m. abductor digiti mini­

mi; 6, 9 — nn. digitales palmares proprii n. ulna-

ris; 7 — m. flexor digiti minimi brevis; 8 — arcus 

palmaris superficialis; 10 — aa. digitales palma­

res communes; 11 — mm. lumbricales; 12 — me-

sotenon; 13 — vaginae synoviales tendinum digi­

torum; 14 — vagina fibrosa digiti manus; 15 — 

aa. digitales palmares propriae; 16 — m. interos-

seus dorsalis I; 17 — vagina synovialis tendinis 

m. flexoris pollicis longi; 18 — m. adductor pol-

licis (caput transversum); 19 — nn. digitales pal­

mares proprii (n. mediani); 20 — r. superficia­

lis a. radialis; 21 — m. abductor pollicis brevis; 

22 — m. flexor pollicis brevis; 23 — nn. digitales 

palmares communes (n. mediani); 24 — r. mus-

cularis n. mediani; 25 — a. et v. radialis. 

40 

жильная брыжейка (mesotendineum). В ее тол­

ще располагаются сосуды и нервы, идущие от 

надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка 

имеется только в участках, где сухожилие при­

лежит к кости, а в области межфаланговых су­

ставов она отсутствует. При ее повреждении мо­

жет возникнуть некроз сухожилия (рис. 26). 

Область тыла кисти, regio dorsi manus 

П р о е к ц и и . При отведении I пальца у осно­

вания I пястной кости определяется анатомиче­

ская табакерка, ограниченная с лучевой сторо­

ны сухожилиями m. abductor pollicis longus и 

т. extensor pollicis brevis, а с локтевой — сухо­

жилием m. extensor pollicis longus. На ее дне 

можно прощупать пульсацию лучевой артерии 

и ладьевидную кость, к которой артерию при­

жимают при кровотечении. У верхушки шило­

видного отростка локтевой кости проецируется 

г. dorsalis n. ulnaris, от которой отходят 

5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsa-

les, направляющихся для иннервации кожи V, 

IV и локтевой стороны III пальца. Верхушке 

25. 
Топография глубокой ладонной артериальной 

дуги и глубокой ветви локтевого нерва. 

1 — m. pronator quadratus; 2 — a. et v. ulnaris; 3 — 

tendo т. flexoris carpi ulnaris; 4 — os pisiforme; 5 — 

r. profundus n. ulnaris; 6 — r. palmaris profundus a. ul­

naris; 7 — arcus palmaris profundus; 8 — aa. et vv. di­

gitales palmares communes; 9 — a. digitalis palmaris 

proprius digiti minimi; 10 — mesotenon; 11 — vagina 

synovialis digiti minimi; 12 — aa. et nn. digitales palmares 

proprii; 13 — tendines m. flexoris digitorum superfi-

cialis; 14 — tendines m. flexoris digitorum profundi; 

15 — mm. lumbricales; 16 — a. nfetacarpea palmaris; 

17 — aponeurosis palmaris; 18 — arcus palmaris super-

ficialis. 

41