Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 9

Поперечный разрез предплечья на уровне его средней трети. 

а— рисунок с препарата; б — схема разреза: 1 — v. cephalica antebrachii; 2 — m. brachioradialis; 3 — a. et v. radiales; 4 — 

m. flexor carpi radialis; 5 — n. medianus; 6 — tendo m. palmaris longi; 7 — m. flexor digitorum superficialis; 8 — n. cutaneus 

antebrachii medialis и v. basilica antebrachii; 9 — a., v. et n. ulnares; 10 — n. cutaneus antebrachii medialis; 11 — a. v. et n. inte­

rosseae anteriores; 12 — m. flexor carpi ulnaris; 13 — m. flexor digitorum profundus; 14 — ulna; 15 — membrana interossea 

antebrachii; 16 — m. extensor pollicis longus; 17 — m. extensor carpi ulnaris; 18 — m. extensor pollicis brevis; 19 — m. extensor 

digiti minimi; 20 — п., a. et vv. interosseae posteriores; 21 —

;

 m. abductor pollicis longus; 22 — n. cutaneus antebrachii posterior; 

23 — m. extensor digitorum; 24 — septum intermusculare radiale posterius; 25 — radius; 26 — m. extensor' carpi radialis brevis и 

tendo m. extensoris carpi radialis longi; 27 — septum intermusculare radiale anterius; 28 — m. flexor pollicis longus; 29 — m. pro­

nator teres; 30 — r. superficialis n. radialis. 

2 1 . 

Поперечный разрез предплечья на уровне его нижней трети. 

а— рисунок с препарата; б — схема разреза: 1 — a. et v. radiales; 2 — tendo m. flexoris carpi radialis; 3 — tendo m. palmaris 

longi; 4 — n. medianus; 5 — m. flexor digitorum superficialis; 6 — a., v. et n. ulnares; 7 — m. flexor carpi ulnaris; 8 — m. flexor 

digitorum profundus; 9 — m. pronator quadratus; 10 — ulna; 11 — m. extensor carpi ulnaris; 12 — m. extensor digiti minimi; 

13 — m. extensor indicis; 14 — m. extensor digitorum; 15 — m. extensor pollicis longus; 16 — a., vv. et n. interosseae anteriores; 

17 — membrana interossea antebrachii; 18 — m. extensor pollicis brevis; 19 — m. abductor pollicis longus; 20 — radius; 21 — 

tendo m. extensoris carpi radialis brevis и tendo m. extensoris carpi radialis longi; 22 — m. flexor pollicis longus; 23 — tendo 

m. brachioradialis. 

teres, a no выходе из этого промежутка перекре­

щивается с локтевой артерией, находясь спере­

ди от нее. В средней трети нерв лежит между 

поверхностным и глубоким сгибателями паль­

цев, плотно фиксируясь к задней стенке футля­

ра m. flexor digitorum superficialis. В нижней 

трети срединный нерв располагается непосред­

ственно под собственной фасцией в срединной 

борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor 

carpi radialis и m. palmaris longus (рис. 18). Из-

за поверхностного расположения этот участок 

нерва особенно подвержен травмам. Самый глу­

бокий — передний межкостный сосудисто-нерв­

ный пучок, vasa interossea anteriora, и одноимен­

ный нерв на передней поверхности межкостной 

перепонки. 

Артерия, достигнув m. pronator quadratus, 

прободает membrana interossea и переходит в 

заднее ложе, где участвует в образовании тыль­

ной артериальной сети запястья, rete carpi dor-

sale. 

Задняя область предплечья, 

regio antebrachii posterior 

К о ж а утолщена, малоподвижна. Подкожная 

клетчатка бедна жировой тканью. Поверхност­

ные вены участвуют в формировании основных 

стволов, расположенных на передней поверхно­

сти предплечья. 

Кожная иннервация, помимо п. cutaneus ante­

brachii medialis et lateralis, осуществляется вет­

вями n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого 

нерва. Поверхностная фасция выражена слабо. 

Собственная  ф а с ц и я отличается значи­

тельной толщиной и прочно связана с костями 

предплечья. В верхней половине она имеет вид 

апоневроза и от нее начинаются мышцы поверх­

ностного слоя. Фасциальное ложе задней обла­

сти ограничено спереди костями предплечья и 

межкостной перепонкой, сзади — собственной 

фасцией, латерально — задней лучевой меж-

КИСТЬ, MANUS 

В н е ш н и е  о р и е н т и р ы : шиловидные от­

ростки лучевой и локтевой костей, кожные 

складки запястья, кожные борозды и складки 

ладони, ладонно-пальцевые и межпальцевые 

складки, головки пястных костей и фаланг 

пальцев. Шиловидный отросток лучевой кости 

на 8—10 мм ниже шиловидного отростка локте­

вой кости. Это имеет значение для диагностики 

вколоченного перелома эпифиза лучевой кости, 

при котором шиловидные отростки располага­

ются на одном уровне. Рельеф ладони характе­

ризуется двумя возвышениями, образованными 

мышечной перегородкой и медиально — соб­

ственной фасцией, прикрепляющейся к заднему 

краю локтевой кости. В нем располагаются два 

слоя мышц: поверхностный — длинный и корот­

кий лучевые разгибатели запястья, mm. extensores 

carpi radiales longus et brevis, разгибатель пальцев, 

m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, 

m. extensor digiti minimi, локтевой разгибатель 

запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий — 

m. supinator, длинная мышца, отводящая боль­

шой палец кисти, m. abductor pollicis longus, 

длинный и короткий разгибатели большого 

пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et 

brevis, разгибатель указательного пальца, m. ex­

tensor indicis. Между мышечными слоями нахо­

дится глубокая фасция. В верхнем отделе она 

тонкая, слабо связана с мышцами, в нижнем — 

плотная, а при переходе на запястье срастается 

с сагиттальными перегородками, идущими от 

retinaculum extensorum, участвуя таким образом 

в формировании тыльных запястных каналов. 

На глубокой фасции находится клетчаточное 

пространство, в котором располагаются сосуди­

сто-нервный пучок — глубокая ветвь лучевого 

нерва, г. profundus n. radialis, и задние межкост­

ные артерия и нерв, a. interossea posterior с со­

провождающими венами и п. interosseus posteri­

or (рис. 19). R. profundus n. radialis приходит в 

это ложе из canalis supinatorius. Спиральный 

ход канала и расположение нерва в непосред­

ственной близости к шейке лучевой кости обу­

словливают возможность ущемления его при пе­

реломах или вовлечения в формирующуюся 

костную мозоль. A. interossea posterior распола­

гается медиальнее нерва. В нижней трети в это 

же ложе приходит a. interossea anterior, пробо­

дая межкостную перепонку. Эта артерия по сво­

ему калибру нередко не уступает a. radialis 

и участвует в окольном кровообращении при 

повреждении и перевязке основных артерий 

предплечья (рис. 20, 21). 

мышцами I и V пальцев (thenar и hypothenar). 

Между ними находится треугольная ладонная 

впадина, обращенная вершиной проксимально. 

Дистально она ограничена возвышениями меж­

пальцевых подушечек. Тыльная поверхность ки­

сти слегка выпуклая. В области запястья у лу­

чевого края кисти при отведении I пальца видна 

ямка, называемая анатомической табакеркой. 

У лучевого края II пястной кости выявляется 

возвышение, образованное I тыльной межкост­

ной мышцей. 

Г р а н и ц ы : кисть отграничена от пред-

35 

плечья линией, проведенной на 2 см выше 

шиловидного отростка лучевой кости. Кисть че­

ловека включает области запястья, пясти и 

пальцев. Лучевым и локтевым краями она раз­

деляется на переднюю (ладонную) и заднюю 

(тыльную) области, которые имеют свои анато­

мические особенности строения. 

Область ладони кисти, regio palmae manus 

П р о е к ц и и . На уровне шиловидных отрост­

ков видны три поперечные кожные складки за­

пястья. У локтевого края ладони проксимально 

пальпируется гороховидная кость. Латерально 

от нее находится проекция локтевого сосу­

дисто-нервного пучка. Средняя поперечная 

складка запястья служит проекционной линией 

лучезапястного сустава. Ладонная впадина со­

ответствует расположению ладонного апоневро­

за. Thenar отграничивается от нее продольной 

кожной складкой, проксимальная треть которой 

называется запретной зоной Канавела. На этом 

участке от срединного нерва отходит двигатель­

ная ветвь к мышцам I пальца. В этой зоне за­

прещается выполнять разрезы. Проксимальная 

поперечная кожная складка ладони, соответ­

ствующая середине пястных костей, является 

проекцией вершины поверхностной ладонной 

артериальной дуги. Напротив межпальцевых 

складок видны три возвышения — подушечки. 

Они соответствуют комиссуральным отверстиям 

ладонного апоневроза. В борозды между поду­

шечками проецируются синовиальные влагали­

ща сухожилий — сгибателей II—IV пальцев, 

проксимальная граница которых находится на 

уровне дистальной поперечной складки ладони. 

Поперечные складки ладонной поверхности 

пальцев соответствуют связкам, укрепляющим 

фиброзные каналы сухожилий сгибателей. 

К о ж а толстая, малоподвижная. В ней осо­

бенно развит роговой слой. Подкожная клетчат­

ка ячеистого строения. В подкожном слое у 

основания hypothenar располагаются попереч­

ные пучки короткой ладонной мышцы, m. pal-

maris brevis (рис. 22). У латерального края 

запястья на собственной фасции проходит 

г. palmaris superficialis a. radialis. 

Ф а с ц и я в передней области запястья 

представлена lig. carpi volare (BNA), являю­

щейся утолщением дистального отдела фасции 

предплечья. У проксимальной границы ладони в 

нее могут вплетаться отдельные волокна сухо­

жилия m. palmaris longus. Продолжением сухо­

жилия этой мышцы являются продольные тяжи 

ладонного апоневроза. Вблизи гороховидной ко­

сти утолщение фасции образует canalis carpi 

ulnaris, в котором располагается локтевой сосу­

дисто-нервный пучок: артерия — поверхностно 

и латерально, нерв — глубже и медиальнее 

36 

(см. рис. 22). По выходе из канала артерия и 

нерв находятся под m. palmaris brevis (рис. 23). 

На этом участке от локтевого нерва, а несколь­

ко дистальнее и от локтевой артерии отходят 

их глубокие ветви, которые у основания hypo­

thenar прободают собственную фасцию и уходят 

в глубокую клетчаточную щель срединного фас-

циального ложа. Самой толстой и крепкой связ­

кой кисти является удерживатель сухожилий 

сгибателей, retinaculum flexorum. Эта связка со­

стоит из прочных поперечных волокон, перекину­

тых в виде моста над костными краями ладонной 

поверхности запястья. Retinaculum flexorum с 

костями запястья образует канал запястья, cana­

lis carpi, через который сухожилия сгибателей и 

п. medianus переходят с предплечья на ладонь и 

пальцы. Эта мощная связка натянута между 

ладьевидной костью, os scaphoideum, и костью-

трапецией, os trapezium, с одной стороны и го­

роховидной костью, os pisiforme, и крючковид-

ной костью, os hamatum, — с другой и имеет по­

верхностный и глубокий листки. Поверхностный 

листок составляет переднюю стенку канала, а 

глубокий и кости запястья — заднюю. Большую 

часть пространства канала занимают сухожилия 

сгибателей II—V пальцев. Латерально от них 

располагается сухожилие m. flexor pollicis lon­

gus, а более поверхностно и между ними в клет­

чатке находится п. medianus (см. рис. 23). На 

уровне нижнего края retinaculum flexorum от 

срединного нерва отходит двигательная ветвь, 

которая направляется латерально, прободает 

наружную межмышечную перегородку и подхо­

дит к мышцам I пальца, за исключением приво­

дящей мышцы и глубокой головки короткого 

сгибателя большого пальца. Уровень ее отхож-

дения соответствует границе верхней и средней 

третей plica thenaris. 

Собственная фасция ладони выражена неоди­

наково. Мышцы возвышений I и V пальцев по­

крыты тонкой пластинкой, а на участке ладон­

ной впадины она представлена ладонным апо­

неврозом, aponeurosis palmaris, имеющим тре­

угольную форму. Продольные сухожильные во­

локна апоневроза объединяются в 4 пучка, на­

правляющиеся к основаниям II—V пальцев. 

В дистальном отделе апоневроза имеются по­

перечные пучки, fasciculi transversi. Промежут­

ки между продольными и поперечными пучками 

апоневроза называются комиссуральными от­

верстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, 

которая, как уже отмечалось, контурируется на 

коже в виде подушечек. От продольных пучков 

ладонного апоневроза, ограничивающих комис-

суральные отверстия, к глубоким поперечным 

пястным связкам, ligg. metacarpea transversa 

profunda, расположенным между головками 

пястных костей, идут вертикальные сухожиль­

ные перегородки. Они продолжаются прокси-

мально под апоневроз, образуя вместе с ним и 

названными выше связками фиброзные меж­

пястные каналы, в которых находятся червеоб­

разные мышцы. Через комиссуральные отвер­

стия эти каналы связывают подапоневротиче-

скую клетчатку с подкожным слоем межпаль­

цевых складок. Каналы червеобразных мышц и 

комиссуральные отверстия могут служить путя­

ми распространения гнойного процесса. 

От краев ладонного апоневроза вглубь отхо­

дят две фасциальные межмышечные перегород­

ки — латеральная и медиальная. Латеральная 

межмышечная перегородка вначале идет верти­

кально вглубь, а затем изменяет свой ход в го­

ризонтальном направлении, образуя своеобраз­

ный заворот в виде складки, и прикрепляется к 

III пястной кости. Медиальная межмышечная 

перегородка прикрепляется к V пястной кости. 

Таким образом, в области ладони образуется 

три фасциальных ложа: латеральное, срединное 

и медиальное. 

Латеральное ложе (thenar) ограничено спере­

ди собственной фасцией, сзади — глубокой фас­

цией и I пястной костью, медиально — лате-

22. 

Поверхностные сосуды и нервы ладони. 

1 — г. palmaris n. mediani; 2 — a. ulnaris; 3 — lig. 

carpi volare (BNA); 4 — r. palmaris n. ulnaris; 5 — 

r. dorsalis n. ulnaris; 6 — os pisiforme; 7 — m. pal­

maris brevis; 8 — m. abductor digiti minimi; 9 — 

aponeurosis palmaris; 10 — nn. digitales palmares 

proprii; 11 — foramen comissurae; 12 — aa. digi­

tales palmares propriae; 13 — pars anularis vaginae 

fibrosae; 14 — pars cruciformis vaginae fibrosae; 

15— aa. digitales palmares communes; 16 — r. mus-

culares n. mediani; 17 — m. flexor pollicis brevis; 

18 — m. abductor pollicis brevis; 19 — r. superficia-

lis n. radialis; 20 — v. cephalica; 21 — a. radialis. 

37