Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 4

simus dorsi; медиальная идет по линии, соеди­

няющей края этих мышц на грудной стенке по 

III ребру, а латеральная — по линии, проведен-

1. 

Поверхностные лимфатические сосуды и узлы (даны 

черным цветом) и нервы (даны белым цветом) верх­

ней конечности (по Р. Д. Синельникову, с измене­

ниями) . 

1 — nn. supraclaviculares; 2 — nodi lymphatici axillares; 3 — 

n. intercostobrachialis; 4 — v. basilica, n. cutaneus antebrachii 

medialis; 5 — nodi lymphatic cubitales superficiales; 6 — r. pal-

maris n. ulnaris; 7 — r. palmaris n. mediani; 8 — n. cutaneus 

antebrachii lateralis; 9 — v. cephalica; 10 — n. cutaneus brachii 

medialis; 11 — ветви п. cutaneus brachii lateralis. 

14 

ной через низшие точки этих же мышц на внут­

ренней поверхности плеча. 

П р о е к ц и я a. axillaris определяется не­

сколькими способами. По классическому мето­

ду Пирогова ее проекционная линия проходит 

по переднему краю роста волос. Можно ее опре­

делить также по линии вдоль внутреннего края 

m. coracobrachialis. По третьему способу проек­

ция a. axillaris соответствует линии, проведен­

ной параллельно нижнему краю m. pectoralis 

major через точку, расположенную на границе 

передней и средней третей ширины подмышеч­

ной ямки. 

К о ж а тонкая, начиная с полового созре­

вания, имеет волосяной покров, ограниченный 

пределами области, содержит большое число 

потовых, сальных и апокринных желез, при вос­

палении которых могут развиться фурункулы и 

гидраденит. Подкожная клетчатка выражена 

слабо и располагается слоями между тонкими 

пластинками поверхностной фасции. Последняя 

отдельными отрогами плотно фиксирована к 

собственной фасции, поэтому нередко не выде­

ляется как самостоятельный слой. В подкожную 

клетчатку, прободая собственную фасцию, вы­

ходят кожные нервы плеча и межреберно-пле-

чевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие 

двойной источник: плечевое сплетение и верх­

ние (I—III) грудные нервы. В этом же слое в 

центре области лежат поверхностные лимфати­

ческие узлы. Отток от них осуществляется в 

глубокие лимфатические узлы по отводящим 

лимфатическим сосудам, прободающим соб­

ственную фасцию (рис. 1). 

Ф а с ц и я , fascia axillaris, выражена на про­

тяжении неравномерно. В центре области она 

рыхлая, истонченная, с большим количеством 

отверстий, через которые проходят кожные 

нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. 

У границ области подмышечная фасция плот­

ная и свободно переходит спереди в грудную 

фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-

грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, лате-

рально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и 

медиально — в рыхлую фасцию передней зубча­

той мышцы. Положение собственной фасции 

придает области форму ямки. Это объясняется 

тем, что к ее внутренней поверхности вдоль 

края m. pectoralis major прикрепляется fascia 

clavipectoralis (lig. suspensorium axillae). 

Под собственной фасцией находятся жировая 

клетчатка подмышечной впадины и мышцы, об­

разующие ее стенки. Подмышечная впадина 

имеет форму усеченной четырехгранной пира­

миды. Основание ее образовано подмышечной 

фасцией, а вершина располагается между I реб­

ром и средней третью ключицы. Передней стен­

кой подмышечной впадины являются fascia cla­

vipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m. 

subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной — 

внутренняя поверхность плечевой кости с по­

крывающими ее m. coracobrachialis и caput breve 

т. bicipitis brachii, медиальной — стенка груд­

ной клетки и передняя зубчатая мышца, m. ser-

ratus anterior. В жировой клетчатке подмышеч­

ной впадины располагаются a. et v. axillares, 

plexus brachialis и глубокие лимфатические уз­

лы. Подключичная часть плечевого сплетения у 

ее вершины складывается в 3 пучка: латераль­

ный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и 

задний, fasc. posterior. 

Расположение подмышечной вены и пучков 

плечевого сплетения по отношению к артерии 

меняется по ее ходу от вершины к основанию 

подмышечной впадины. Топографию a. axillaris 

принято рассматривать в 3 отделах передней 

стенки подмышечной впадины (trigonum clavi-

pectorale, trigonum pectorale и trigonum subpec-

torale). В первом отделе (trigonum clavipecto-

rale) к подмышечной артерии спереди прилежит 

fascia clavipectoralis с прободающими ее сосу­

дами и нервами (v. cephalica, a. thoracoacromia-

lis, nn. pectorales laterialis et medialis), сзади — 

медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы 

первого межреберного промежутка, передняя 

зубчатая мышца, сверху и латерально — задний 

и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу 

и медиально — подмышечная вена. В этом отде­

ле в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмы­

шечной артерии отходят a. thoracica suprema, 

кровоснабжающая первые два межреберья, и 

a. thoracoacromialis, которая, прободая fascia 

clavipectoralis, переходит в подгрудной треуголь­

ник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому 

отделу подмышечной артерии и прилежащим к 

ней вене и пучкам плечевого сплетения осуще­

ствляются через подключичную область. 

Во втором отделе (trigonum pectorale) спе­

реди от подмышечной артерии располагается 

m. pectoralis minor, латерально — латеральный 

пучок плечевого сплетения, сзади — задний пу­

чок плечевого сплетения, и m. subscapularis, 

медиально — медиальный пучок плечевого спле­

тения и v. axillaris. От артерии в этом отделе 

отходит латеральная грудная артерия, a. thora­

cica lateralis, которую сопровождают одноимен­

ные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus 

longus. 

В третьем отделе (trigonum subpectorale) са­

мым поверхностным образованием является 

v. axillaris, которая по отношению к артерии и 

нервам располагается спереди и медиально. 

По отношению к подмышечной артерии здесь 

находятся: латерально—мышечно-кожный нерв, 

п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput 

breve m. bicipitis brachii; спереди — срединный 

нерв, п. medianus, формирующийся здесь из 

двух корешков; медиально — медиальные кож­

ные нервы плеча и предплечья, п. cutaneus bra­

chii medialis и п. cutaneus antebrachii medialis, 

и локтевой нерв, п. ulnaris; сзади — лучевой 

нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axilla­

ris. У латеральной границы области a. et v. axil­

lares и п. medianus образуют основной сосуди­

сто-нервный пучок верхней конечности, который 

затем переходит на плечо (рис. 2). Он распола­

гается непосредственно у медиального края 

m. coracobrachialis, а его влагалище образовано 

фасцией этой мышцы. N. musculocutaneus про­

бодает толщу m. coracobrachialis, a nn. cutanei 

brachii et antebrachii mediates и п. ulnaris вместе 

с основным сосудисто-нервным пучком направ­

ляются в переднюю область плеча. N. radialis пе­

реходит в заднюю область плеча, а п. axillaris, 

расположенный на передней поверхности сухо­

жилия m. subscapularis, уходит в четырехсто­

роннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под не­

большим слоем рыхлой клетчатки обнажается 

нижний неукрепленный участок капсулы плече­

вого сустава, который нерв пересекает косо 

сверху вниз и назад. 

Четырехстороннее отверстие, foramen quadri-

laterum, находящееся в задней стенке подмы­

шечной впадины, образовано сверху m. teres mi­

nor, или, если смотреть спереди, m. subscapu­

laris, снизу — т. latissimus dorsi и т. teres major, 

медиально — caput longum т. tricipitis brachii и 

латерально — хирургической шейкой плечевой 

кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris 

объединяется с задней артерией, огибающей пле­

чевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и 

сопровождающими ее венами в сосудисто-нерв­

ный пучок, который прилежит к хирургической 

шейке плеча сзади, и далее направляется в под-

дельтовидное пространство. 

В trigonum subpectorale от подмышечной арте­

рии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae 

humeri anterior et posterior. Подлопаточная ар­

терия, a. subscapularis, отходит на уровне верх­

него края сухожилия m. latissimus dorsi и идет 

затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У се­

редины латерального края лопатки артерия де­

лится на две конечные ветви: a. circumflexa 

scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa sca­

pulae отходит под прямым углом и направляет­

ся на заднюю поверхность лопатки через трех­

стороннее отверстие — foramen trilaterum, кото­

рое находится в задней стенке подмышечной 

впадины и образовано сверху m. subscapularis, 

снизу — т. latissimus dorsi и т. teres major, сна­

ружи — caput longum m. tricipitis brachii. A. tho­

racodorsalis является продолжением подлопа­

точной артерии и у угла лопатки распадается на 

конечные ветви. На передней поверхности т. 

subscapularis в косом направлении проходят 

nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumfle­

xae humeri anterior et posterior начинаются на 

15 

1,0—1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa 

humeri anterior направляется латерально под т. 

coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii 

и прилежит к хирургической шейке плеча спе­

реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают 

кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. 

A. axillaris является основным магистраль­

ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в об­

ласти надплечья образуют анастомозы с арте­

риями из системы подключичной и плечевой 

артерий, служащие коллатеральными путями 

кровоснабжения верхней конечности при повре­

ждении и перевязке a. axillaris. Более надежное 

коллатеральное кровоснабжение развивается 

при перевязке подмышечной артерии выше от-

хождения a. subscapularis. 

В жировой клетчатке подмышечной впадины 

находится 5 связанных между собой групп глу­

боких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi 

lymphatici axillares laterales лежат у наружной 

стенки подмышечной полости, медиальнее со­

судисто-нервного пучка, и принимают лимфу 

от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axil­

lares centrales располагаются в центре основа­

ния подмышечной впадины под собственной фас­

цией вдоль подмышечной вены и являются самы­

ми крупными узлами. В них сливаются лимфати­

ческие сосуды области; 3) nodi lymphatici axil-

Топография сосудов и нервов подмышечной области. 

1 — п. ulnaris; 2 — п. cutaneus antebrachii medialis; 3 — п. medianus; 4 — п. musculocutaneus; 5 — m. coracobrachialis; 6 — 

m. pectoralis major; 7 — m. pectoralis minor; 8 — rr. pectorales a. thoracoacromialis; 9 — nn. pectorales lateralis et medialis; 10 — 

a. et v. thoracica laterales и п. thoracicus longus; 11 — m. serratus anterior; 12 — a. et v. thoracodorsals; 13 — nn. intercosto-

brachiales; 14 — n. thoracodorsalis; 15 — a. et v. circumflexa scapulae; 16 — m. latissimus dorsi и m. teres major; 17 — foramen 

trilaterum; 18 — a. et v. subscapulares; 19 — m. subscapularis; 20 — caput longum m. tricipitis brachii; 21  — v . axillaris; 22 — 

foramen quadrilaterum; 23 — n. axillaris; 24 — n. cutaneus brachii medialis; 25 — n. radialis. 

16 

lares pectorales (mediales) находятся на перед­

ней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica la-

teralia. Они принимают лимфу от переднебоко-

вой поверхности груди и живота (выше пупка), 

а также от молочной железы. Один (или не­

сколько) из узелков этой группы лежит на уро­

вне III ребра под краем m. pectoralis major и 

выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки 

часто первыми поражаются метастазами рака 

молочной железы; 4) nodi lymphatici subscapu­

l a r s (posteriores) лежат по ходу подлопаточных 

сосудов и принимают лимфу от верхней части 

спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymp­

hatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigo-

num clavipectorale вдоль v. axillaris и принима­

ют лимфу из нижележащих лимфатических уз­

лов, а также от верхнего полюса молочной же­

лезы. Лимфоотток от узлов подмышечной об­

ласти осуществляется посредством truncus sub-

clavius, который слева впадает или в грудной 

лимфатический проток, или в подключичную 

вену, или в левый венозный угол, образующийся 

слиянием внутренней яремной и подключичной 

вен, а справа — чаще в правый лимфатический 

проток, или в подключичную вену, или в правый 

венозный угол. Существуют и другие варианты 

впадения грудного и правого лимфатических 

протоков. 

Лимфатические узлы подмышечной области. 

1 — nodi lymphatici axillares laterales; 2 — a. subscapularis; 3 — v. axillaris; 4 — nodus lymphaticus axillaris; 5 — nodi lymphatici 

axillares pectorales; 6 — m. pectoralis minor; 7 — m. subscapularis; 8 — nodus lymphaticus axillaris subscapularis; 9 — nodus 

lymphaticus brachialis; 10 — v. basilica. 

17