Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 2

 

  Главная      Учебники - Медицина     

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..   1  2  3   ..

 

 

Оперативная хирургия и топографическая анатомия - часть 2

 

 

вместе с группой профессоров подал в отставку в 

знак протеста против произвола царского мини­

стра просвещения Л.А. Кассо. 

С 1911 по 1915 г. кафедрой заведовал профес­

сор Венгловский, а с 1915 по 1917 г. — профессор 

А.В. Старков, известный своими фундаментальны­

ми трудами по топографии фасций таза, прямой 

кишки и др. 

После революции Ф.А. Рейн вернулся на ка­

федру, которой руководил до 1919 г. Им была про­

ведена большая работа по восстановлению кафед­

ры и организации учебного процесса. 

После избрания Ф.А. Рейна деканом II Мос­

ковского медицинского института в 1919 г. заведу­

ющим кафедрой оперативной хирургии и топогра­

фической анатомии был избран Петр Александро­

вич Герцен (1871 — 1947), внук демократа и рево­

люционера, ученого и писателя А.И. Герцена. 

П.А. Герцен переработал программу по оператив­

ной хирургии, в основу которой было положено 

физиологическое обоснование применяемых хи­

рургических методов лечения. П.А. Герцен стал ос­

новоположником российской онкологии, его име­

нем назван Московский научно-исследователь­

ский институт онкологии. 

В 1923 г. в связи с избранием П.А. Герцена за­

ведующим кафедрой общей хирургии кафедру опе­

ративной хирургии и топографической анатомии 

возглавил профессор Николай Нилович Бурденко 

(1876—1946). При кафедре было восстановлено экс­

периментальное отделение, в котором проводились 

не только научная работа, но и занятия со студен­

тами, были приобретены современные наборы хи­

рургических инструментов и аппаратура, рентге­

новский аппарат. В 1927 г. Н.Н. Бурденко перешел 

на кафедру факультетской хирургии, которой он 

заведовал до конца жизни. Наряду с этим он осно­

вал и стал первым директором Института нейрохи­

рургии, который носит его имя. В годы Великой 

Отечественной войны Н.Н. Бурденко, являясь 

главным хирургом Советской Армии, активно уча­

ствовал в организации Академии медицинских 

наук СССР и был ее первым президентом. 

На посту заведующего кафедрой оперативной 

хирургии и топографической анатомии Н.Н. Бур­

денко в 1927 г. сменил Павел Николаевич Обросов 

(1880—1938), один из организаторов советского 

здравоохранения и высшей медицинской школы, 

крупный хирург, ученый, педагог и общественный 

деятель. Одновременно он был первым директо­

ром Научно-исследовательского института скорой 

помощи им. Н.В. Склифосовского. В период рабо­

ты на кафедре П.Н. Обросовым были созданы фун­

даментальные труды по хирургии: «Хирургия пле­

чевого пояса» (1930), «Хирургические заболевания 

мочеполовой системы» (1936). Под его руководст­

вом написан учебник «Частная хирургия» в 3 томах. 

С 1938 по 1947 г. кафедрой руководил один из 

учеников П.Н. Обросова — профессор Исаак Со­

ломонович Жоров (1903—1976), впоследствии 

перешедший заведовать кафедрой факультетской 

хирургии 2-го лечебного факультета. В эти годы 

коллектив кафедры занимался изучением вопросов 

коллатерального кровообращения и разработкой 

методов неингаляционного наркоза. 

В 1947 г. заведующим кафедрой был избран 

ученик П.Н. Обросова и Н.Н. Бурденко профессор 

Владимир Васильевич Кованов (1909—1994) — 

участник Великой Отечественной войны, заслу­

женный деятель науки РСФСР, академик РАМН, 

лауреат Государственной премии СССР. 

При всем многообразии научных интересов 

В.В. Кованова довольно скоро определились два 

основных направления научных исследований, 

проводившихся на кафедре: хирургическая анато­

мия артерий и экспериментальная разработка про­

блем сердечно-сосудистой хирургии и изучение 

«мягкого остова» тела — фасций и клетчаточных 

пространств. Опыт военно-полевой хирургии в 

борьбе с кровотечениями при ранениях маги­

стральных сосудов, накопленный в период Вели­

кой Отечественной войны, лег в основу анатомо-

экспериментальных исследований коллатерально­

го кровообращения при перевязке артерий 

(Т.И. Аникина, М.П. Вилянский и др.). Одновре­

менно подробно изучается хирургическая анато­

мия артерий (А.А. Травин, Т.Б. Богуславская, 

П.А. Романов и др.). Результаты проведенных ис­

следований обобщены в монографии В.В. Ковано­

ва и Т.И. Аникиной «Хирургическая анатомия ар­

терий человека» (1974). 

Параллельно с этими исследованиями прово­

дилось топографоанатомическое и эксперимен­

тальное обоснование операций на сердце и сосу­

дах. М.И. Перельманом и Н.Б. Добровой описан 

оригинальный доступ к артериальному протоку 

(1949), В.П. Демиховым в эксперименте изучены 

различные модели пересадки сердца (1950—1953). 

Г.М. Соловьев (1955) разработал оригинальную 

модификацию манжеточного сосудистого шва, 

В.И. Шумаков (1959) в эксперименте — методику 

хирургической коррекции недостаточности мит­

рального клапана. На кафедре шла эксперимен­

тальная отработка техники наложения механичес­

кого шва на сосуды (Н.П. Петрова). И в дальней­

шем на протяжении многих лет под руководством 

В.В. Кованова проводились экспериментальные 

исследования по разработке шва сосудов малого 

калибра, техники шунтирования артерий, приме­

нению различных материалов для пластики сосудов 

(Б.А. Константинов, И.А. Сычеников, А.З. Тро-

шин, А.В. Николаев и др.). 

Исследования по изучению вопросов аутоген­

ной оксигенации при искусственном кровообра­

щении и экспериментальному обоснованию опера­

ций на сердце осуществляли сотрудники кафедры 

Э.Г. Фальковский, Л.А. Тушмалова, И.Д. Андреев, 

Л.А. Бокерия. 

Не менее важным для хирургии явилось про­

должение и углубление учения Н.И. Пирогова и 

И.П. Матюшенкова о хирургической анатомии 

фасций и клетчаточных пространств. В.В. Ковано-

вым, его учениками и сотрудниками создано цель­

ное представление о мягком остове человеческого 

тела, изучен морфогенез составляющих его компо­

нентов, предложены практические рекомендации 

для специалистов по гнойной хирургии. Широко 

известны имена фасциологов, работавших под ру­

ководством В.В. Кованова: это Т.И. Аникина, 

А.П. Сорокин, И.Д. Кирпатовский, Н.Н. Арямки-

на, Л.Б. Симонова, М.А. Шаферман и др. 

В монографии «Хирургическая анатомия фас­

ций и клетчаточных пространств человека» 

В.В. Кованова и Т.И. Аникиной (1961, 1967), от­

меченной в 1972 г. премией АМН СССР им. 

В.Н. Шевкуненко, многочисленные рисунки и фо­

тографии препаратов демонстрируют топографию 

фасций и клетчаточных пространств, промежутков 

и щелей, а также связи между собой клетчатки со­

седних областей, что имеет большое значение для 

клинической практики. 

В течение многих лет на кафедре разрабатыва­

лось еще одно важное направление в прикладной 

анатомии — учение о внешних и внутренних ори­

ентирах проекционной анатомии. Итогом явилось 

создание двухтомного руководства В.В. Кованова 

и А.А. Травина «Хирургическая анатомия конечно­

стей человека», изданного в 1963—1965 гг. и пере­

изданного в 1983 г. Подобное руководство действи­

тельно уникально. Сотни великолепно выполненных 

цветных рисунков с оригинальных препаратов дают 

полное представление о топографии всех областей 

конечностей. Превосходно изданное руководство, 

отмеченное многими почетными дипломами в 

нашей стране и за рубежом, — настольная книга 

топографоанатомов и хирургов, особенно работаю­

щих в области травматологии и ортопедии. 

Очень плодотворной оказалась разработка еще 

одной проблемы, начатая под руководством 

В.В. Кованова, — проблемы создания и примене­

ния материалов медицинского назначения на ос­

нове биополимера коллагена. Разработка ее была 

начата в 1962 г. сотрудниками кафедры (A.M. Хиль-

кин, А.Ф. Дронов и др.), а позже, в 1969 г., при ка­

федре была создана лаборатория по изучению и 

применению коллагена в медицине под научным 

руководством ученика В.В. Кованова — профессо­

ра И.А. Сыченикова. Результатом многолетних ис­

следований стало новое направление в пластичес­

кой хирургии — коллагенопластика. По этой про­

блеме написаны три монографии: «Коллаген и его 

применение в медицине» (1971), «Коллагеноплас­

тика в медицине» (1976), «Шов и пластика арте­

рий» (1980). Приоритет научных разработок защи­

щен более чем 30 авторскими свидетельствами на 

изобретения и патентами. Во всем этом заслуга уче­

ников В.В. Кованова — И.А. Сыченикова, А.В. Ни­

колаева, Р.К. Абоянца, Л.П. Истранова, А.Б. Шех-

тера, Т.Г. Руденко, Л.А. Беловой, A.M. Шестакова, 

В.А. Арутюновой, СВ. Панкратовой и др. 

Заметным явлением в хирургии стали работы 

учеников В.В. Кованова по висцероптозу, разра­

ботке новых доступов к органам средостения и 

микрохирургических методик, защите головного 

мозга от ишемии (П.А. Романов, С.С. Дыдыкин, 

В.И. Тельпухов и др.). 

На кафедре был разработан и всесторонне изу­

чен способ консервации костной ткани в слабом 

растворе формальдегида (В.Д. Розвадовский). Кон­

сервированные таким образом костные трансплан­

таты были использованы в различных клиниках 

для выполнения более 8 тыс. операций. 

Школа В.В. Кованова — это не только научные 

исследования, монографии, диссертации и статьи 

его учеников. Это и несколько «поколений» мето­

дических разработок для студентов и преподавате­

лей, и написанное им вместе с Ю.М. Бомашем 

«Практическое руководство по топографической 

анатомии» (1960, 1966), и «Практическое руковод­

ство по оперативной хирургии для студентов-суб-

ординаторов» (1971), и курс лекций, опубликован­

ный в 1972 г. И, наконец, результат многолетней 

работы коллектива кафедры под руководством 

В.В. Кованова — учебник по оперативной хирур­

гии и топографической анатомии (1978, 1985, 

1995). Этот учебник, в котором нашли отражение 

все достижения топографоанатомической школы 

В.В. Кованова, иллюстрированный прекрасными 

цветными рисунками, стал лучшим учебником по 

данному предмету. Им пользуются студенты и пре­

подаватели не только в России, но и во всех быв­

ших республиках Советского Союза. В 1987 г. 

В.В. Кованову и его соавторам за этот учебник 

присуждена Государственная премия. 

Школа В.В. Кованова — это и виднейшие 

представители современной хирургии, руководя­

щие крупнейшими клиническими центрами Рос­

сии, академики РАМН Л.А. Бокерия, Б.А. Кон­

стантинов, М.И. Перельман, Г.М. Соловьев, 

В.И. Шумаков. Многие из учеников В.В. Кованова 

в разное время возглавляли или возглавляют соот­

ветствующие кафедры в разных вузах страны 

(И.Д. Кирпатовский, А.П. Сорокин, А.Г. Конев-

ский, И.П. Протасевич, Т.Ф. Лаврова, И.А. Сыче-

ников, П.А. Романов, Э.Д. Смирнова и др.). 

С 1988 г. заведующим кафедрой оперативной хи­

рургии и топографической анатомии Московской 

медицинской академии им. И.М. Сеченова является 

ученик В.В. Кованова профессор А.В. Николаев. 

Ленинградская (Петербургская) школа топо­

графоанатомов представлена специалистами Воен­

но-медицинской академии (В.Н. Шевкуненко, 

А.Н. Максименков, Н.П. Бисенков, Н.Ф. Фомин), 

Санкт-Петербургского государственного медицин­

ского университета им. И.П. Павлова (М.А. Сресе-

ли, О.П. Большаков, Г.М. Семенов) и Ленинград-

ского педиатрического медицинского института 

(Е.М. Маргорин). 

Крупнейшим среди них, основателем школы 

советских топографоанатомов по праву считается 

действительный член АМН СССР (с 1945 г.) Вик­

тор Николаевич Шевкуненко (1872—1952). Он с 

1912 г. возглавлял кафедру оперативной хирургии 

и топографической анатомии Медико-хирургичес­

кой академии, впоследствии названной Военно-

медицинской академией, одновременно с 1928 г. 

заведовал кафедрой оперативной хирургии и топо­

графической анатомии Ленинградского института 

усовершенствования врачей. 

Основное направление научной деятельности 

В.Н. Шевкуненко и его последователей — созда­

ние ими типовой и возрастной вариационной 

анатомии человека. Согласно учению В.Н. Шев­

куненко, строение и топография органов челове­

ка, с одной стороны, не являются постоянными и 

меняются с возрастом, с другой — индивидуаль­

ные и возрастные варианты поддаются системати­

зации, могут быть объединены в несколько типов 

и распознаны на основании внешних признаков. 

Результатом применения учения В.Н. Шевкунен­

ко в клинической практике явилась разработка 

им и его учениками ряда оперативных доступов к 

различным органам с учетом типовых и возраст­

ных топографоанатомических особенностей боль­

ного. Установление В.Н. Шевкуненко возможнос­

ти двух типов ветвления крупных артериальных 

стволов — магистрального и рассыпного — имело 

большое практическое значение. Под редакцией 

В.Н. Шевкуненко и при его непосредственном 

участии вышел ряд известных пособий: «Курс то­

пографической анатомии» (1932), «Курс опера­

тивной хирургии с топографоанатомическими 

данными» в 3 томах (1934), «Атлас периферичес­

кой нервной системы» (1951), созданный 

А.Н. Максименковым и А.С. Вишневским, «Крат­

кий курс оперативной хирургии с топографичес­

кой анатомией» (1951). В 1953 г. одним из учени­

ков В.Н. Шевкуненко профессором Д.Н. Лубоц-

ким написан учебник «Основы топографической 

анатомии». 

В.Н. Шевкуненко создал школу топографо­

анатомов, представителями которой являются 

видные представители оперативной хирургии — 

А.В. Мельников, П.А. Куприянов, А.Ю. Созон-

Ярошевич, Н.А. Антелава, А.Н. Максименков, 

Е.М. Маргорин, С.С. Михайлов и др. 

Большое значение для развития оперативной 

хирургии и топографической анатомии имеет мно­

гогранная научная деятельность кафедры Россий­

ского государственного медицинского университе­

та (академик РАМН Ю.М. Лопухин, член-коррес­

пондент АМН СССР Г.Е. Островерхое, профессор 

В.Г. Владимиров). Под редакцией Г.Е. Островерхова 

в 1963 г. вышел учебник «Курс оперативной хирур­

гии и топографической анатомии», который пере­

издавался дважды. В 1994 г. опубликованы «Лек­

ции по топографической анатомии и оперативной 

хирургии» академика РАМН Ю.М. Лопухина. 

На кафедре оперативной хирургии и топогра­

фической анатомии Российской академии после­

дипломного образования (член-корреспондент 

АМН СССР профессор Б.В. Огнев, профессор 

Ю.Е. Выренков) разрабатываются вопросы крово­

снабжения органов и лимфооттока в клиническом 

аспекте. На аналогичной кафедре медицинского 

факультета Университета дружбы народов (член-

корреспондент РАМН И.Д. Кирпатовский, про­

фессор Э.Д. Смирнова) изучается проблема пере­

садки органов и тканей. 

Важным аспектом деятельности кафедр опера­

тивной хирургии и топографической анатомии 

следует считать дальнейшее развитие клинико-

анатомического направления. Российские ученые 

неуклонно следуют завету Н.И. Пирогова, считав­

шего, что врач вообще, а тем более хирург должен 

быть одновременно анатомом. 

В тесном контакте с кафедрами ведущих меди­

цинских вузов страны ценный вклад в совершенст­

вование преподавания предмета, развитие новых 

направлений научных исследований вносят со­

трудники кафедр оперативной хирургии и топогра­

фической анатомии других российских институтов. 

Кафедры ставят своей задачей следовать славным 

традициям крупнейших деятелей отечественной 

медицины — Н.И. Пирогова, А.А. Боброва, 

П.И. Дьяконова, В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованова, 

творчески развивая их передовые взгляды и идеи в 

различных областях хирургии. 

Список сокращений 

а. — artena — артерия 

аа.—arteriae —артерии 

v. — vena — вена 

w.—venae —вены 

m. — musculus — мышца 

тт.—musculi — мышцы 

п. — nervus — нерв 

пп.—nervi —нервы 

fasc. —fasciculus 

fasec. — fasciculi 

gl. — glandula 

gll. — glandulae 

lig. — ligamentum 

ligg. — ligamenta 

sul. — sulcus 

sull. — sulci 
s. — seu, sive 

— пучок 

— пучки 

— железа 

— железы 

— связка 

— связки 

— борозда 

— борозды 
— или 

Введение 

Топографическая анатомия («topos» — место, «gra-

pho» — пишу — топография, т.е. описание места) — 

наука, которая изучает взаимное расположение ор­

ганов и тканей в той или иной области тела. Облас­

ти условно выделяют в пределах известных частей 

тела — головы, шеи, туловища и конечностей. Так, 

например, верхнюю конечность делят на подключич­

ную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную об­

ласти и т.д. Именно в пределах области и изучают 

проекции органов и тканей на поверхности тела, их 

расположение по отношению друг к другу (синто-

пия), отношение органов к частям тела (голотопия), 

костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, ин­

нервацию и лимфоотток. 

Для определения границ между глубоко распо­

ложенными анатомическими образованиями (сосу­

дисто-нервных пучков, внутренних органов) путем 

проведения их проекционных линий на поверхнос­

ти тела для того, чтобы наметить линию разреза во 

время операции, используют систему внешних ори­

ентиров. Внешние ориентиры — это анатомические 

образования, которые можно легко определить при 

осмотре или пальпации. К ним относятся складки 

кожи, углубления или выпуклости на поверхности 

тела, а также те костные выступы, которые можно 

пальпировать независимо от степени развития под­

кожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки 

плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.). 

Нередко можно пальпировать сухожилия отдельных 

мышц, особенно при их сокращении. На дисталь-

ную поперечную складку ладони проецируются 

пястно-фаланговые суставы и слепые мешки сино­

виальных влагалищ сухожилий сгибателей II, III и 

IV пальцев, а точные данные об их местоположе­

нии позволят правильно провести разрезы при вос­

палении синовиального влагалища — тендовагини-

те. Середина ключицы служит ориентиром при пунк-

тировании подключичной вены и т.д. Проекцию 

паховой связки легко построить, соединив две 

точки — переднюю верхнюю подвздошную ость и 

лобковый бугорок. Перечень примеров использо­

вания внешних ориентиров может быть продолжен, 

однако даже из уже приведенных ясно, насколько 

важна эта система для изучения топографии. 

Еще более важный по значимости метод — по­

слойное изучение области. В каждой области вслед 

за кожей всегда располагается подкожная жировая 

клетчатка с поверхностной фасцией, затем — соб­

ственная фасция, под которой лежат глубокие, 

подфасциальные образования. Однако в разных об­

ластях степень выраженности указанных слоев и их 

свойства различны, поэтому необходимо давать по­

дробную характеристику каждому слою, начиная с 

кожи. Прежде всего обращают внимание на те 

свойства, которые имеют практическое значение. 

Так, например, нужно учитывать подвижность 

кожи по отношению к глубжележащим слоям, 

иначе при проведении разреза скальпель может 

сместиться с намеченной проекционной линии 

разреза вместе с кожей. Наличие волосяного по­

крова дает возможность предположить развитие 

гнойного процесса в волосяных фолликулах (фу­

рункул), в потовых железах подмышечной впадины 

может развиться гидраденит и т.д. 

Далее обращают внимание на строение поверх­

ностной фасции и подкожной жировой клетчатки. 

Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный про­

цесс или гематома распространяются в ширину. В 

тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый ха­

рактер из-за соединительнотканных тяжей, идущих 

от кожи к глубжележащим слоям, распространение 

гематомы, отека или гнойно-воспалительного про­

цесса идет в направлении от поверхности в глуби­

ну. Такая клетчатка имеется в области свода чере­

па, на ладони и подошве, в ягодичной области. Из 

сосудистых образований в подкожной жировой 

клетчатке, как правило, располагаются поверх­

ностные вены. Исключением являются области го­

ловы, живота и паховая область, где в подкожной 

жировой клетчатке находятся крупные артерии. 

При характеристике поверхностных вен необходи­

мо учитывать наличие или отсутствие идущих 

рядом поверхностных нервов. 

Затем дается подробная характеристика следу­

ющего слоя — собственной фасции. Отмечаются на­

личие глубоких листков и перегородок, образование 

с их помощью фасциальных футляров и щелей. 

Важно отметить, что в процессе препарирова­

ния не следует полностью «очищать» артерию или 

нерв от фасциальных листков и окружающей их 

клетчатки, как это делают при изучении анатомии 

сосудов и нервов. При изучении топографии сосуда 

или нерва его стараются сохранить именно в том 

положении, в каком он находится, выделяя из фас­

циальных листков лишь на протяжении 1—2 см. 

Далее описывают положение мышц, органов, сосу­

дисто-нервных образований, лежащих под собствен­

ной фасцией. При этом большую роль играет систе­

ма внутренних ориентиров, к которым относят об­

разования, наиболее хорошо видимые и «узнавае­

мые». Так, например, уже при изучении подмы­

шечной области вы сможете убедиться в том, как 

помогает ориентироваться в этой области сухожи­

лие m. latissimus dorsi, которое невозможно не за­

метить. Далее уже легко найти верхний край сухо­

жилия и дойти по нему в латеральную сторону до 

плечевой кости, угол между которыми является 

одним из углов четырехстороннего отверстия. Те-

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..   1  2  3   ..