На брюшной стенке, особенно у лиц пожилого возраста, кожа свисает в виде фартука. Ее лучше удалять вместе с под­кожным жировым слоем. Больной избавится от избыточного веса и различных осложнений, как экзема, грибок, которые, как правило, гнездятся в кожной складке. Иссечь кожу можно в продоль­ном (А) или поперечном (В) направлениях.

 Кожа в нижней части брюшной стенки • собирается в складку. У верхней и ниж­ней границы кожной складки скальпелем про­водят по небольшому разрезу, обозначая линию будущих разрезов. Всю кожную складку после этого окаймляют разрезом. Если прежде была операция, иссекают и прежний рубец.

B ходе операции следует помнить, что • жировая ткань плохо переносит высыха­ние, легко травмируется и некротизируется. Ее следует предохранять от высыхания (с помощью салфеток, смоченных в физиологическом ра­створе) и от ненужного травмирования инстру­ментами.

 Иссечь нависающий кожно-жировой фар-тук на животе можно и из Т-образного разреза. Продольная линия разреза проводится по средней линии, а поперечная над сим­физом. Кожа вместе с подкожным жировым слоем отпрепаровывается до апоневроза с обеих

сторон. Края отпрепарованных лоскутов захва­тываются инструментами и равномерно натяги­ваются над основанием во всех направлениях. На лоскутах наносятся разрезы кожи, строго повторяющие линии первых разрезов. Кожа со­кращается, затем разрезается подкожная жировая клетчатка.

 Сшивать кожу брюшной стенки погруж-ными узловыми швами (особенно двух­рядными) нельзя, так как толстый слой жировой клетчатки, бедный сосудами, на участке таких швов некротизируется, что приводит к расхож­дению швов и к инфекции. Края образовавшейся раны брюшной стенки сшиваются двух- или трехъ­ярусным непрерывным швом, выводимым на по­верхность. Если жировая ткань относительно тонка, применяется двухъярусный шов (подкож­ный и внутрикожный); если слой жировой ткани очень толстый, накладывается два ряда подкож­ных швов (один из которых проводится более глубоко, а другой — поверхностнее) и один ряд внутрикожных швов, обеспечивающих точную адаптацию краев раны. Для предупреждения возникновения «мертвого пространства» в ране в глубокие подкожные швы захватывается по средней линии фасция. В первую очередь сшива­ются края раны по средней линии, а затем края, идущие в поперечном направлении.

В самых нижних точках швов вводятся дренаж­ные трубки.

 

 

 

Разрезы и устранение кожных дефектов в подмышечной области (хирургия)

В плечевой и подмышечной области до-пускается проведение лишь поперечных разрезов, перпендикулярных оси плеча. Таким же должно быть и направление линий швов. Продольные разрезы, пересекающие сгибатель-ные складки, приводят к образованию гипертро­фического рубца, который в результате сморщи­вания (особенно в подмышечной области) обяза­тельно вызывает контрактуру.

   На рисунке показаны оптимальные линии •    разрезов кожи для широкого доступа к образованиям подмышечной впадины.

  Если в подмышечной впадине имеется •    рана вследствие травмы, располагающая­ся в продольном направлении, или уродующий послеоперационный рубец, то нужно применить Z-образную пластику кожи.

Для  устранения  небольших дефектов •    кожи в подмышечной впадине лоскут на питающей ножке может быть выкроен на груд­ной стенке (например, при удалении потовых

желез по поводу hidradenitis suppurativa recidi-vans). Донорская рана закрывается путем сво­бодной пересадки кожного лоскута средней толщины. Все линии швов, наложенных после поворотов лоскута на питающей ножке и сво­бодной пересадки, должны иметь правильное направление.

 Большие дефекты кожи устраняются пу-тем свободной пересадки лоскутов сред­ней толщины. При пересадке одного или несколь­ких трансплантатов нужно следить за тем, чтобы линии будущих швов имели правильное направ­ление. Продольных линий швов не должно быть. Их следует сделать зигзагообразными. При необ­ходимости нужно иссекать даже участки здоро­вой кожи.

B случае небольших вмешательств в под-мышечной области плечо фиксируется с помощью повязки Дезо. Если вмешательство более распространенное, то используется аддук-ционная шина, позволяющая оставлять подмы­шечную впадину свободной.