Очерки гнойной хирургии - часть 153

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 617

Из ветвей п. ophthalmici (ramus I n. trigemini) весьма просто анестези-

руются п. frontalis и п. supraorbitalis на том месте, где они перегибаются
через верхний край глазницы, выходя из нее на лоб. Непосредственно над
верхним краем глазницы, вдоль медиальной и средней трети брови, впрыски-
вается небольшое количество 1 % адреналин-новокаина. При этом необходи-

мо, однако, иметь в виду, что непосредственно над верхним краем глазницы
нервы эти проходят под лобной мышцей и круговой мышцей глаза и только

у верхнего края последней становятся подкожными; поэтому инъекция дол-
жна быть сделана непосредственно над костью, под мышцами, а не в под-

кожной клетчатке.

N. frontalis и п. supraorbitalis снабжают чувствительными волокнами не

только кожу лба (и частью темени), но и мышцы, и надкостницу, и потому
анестезирование их дает возможность безболезненно оперировать и на лоб-
ной кости. Однако область анестезии довольно непостоянна вследствие раз-
личного участия в иннервации кожи лба соседних нервов (п. zygoma-
ticotemporalis, n. auriculotemporalis, примесь чувствительных волокон в вет-
вях лицевого нерва), и потому анестезирование лобного и надглазничного
нервов следует дополнять отграничением поля операции с боковых сторон
инъекцией в подкожную клетчатку 0,5% адреналин-новокаина.

Из ветвей п. maxillam (ramus II п. trigemini) наибольшее практическое

значение имеет анестезирование п. infraorbitalis и зубных ветвей (plexus
dentalis superior).

Foramen infraorbitale расположено на 0,5-1 см ниже нижнего края глаз-

ницы и именно соответственно середине его. Однако на живом очень трудно
определить середину нижнего края глазницы, и потому гораздо удобнее ру-
ководствоваться тем, что incisura supraorbitalis, foramen infraorbitale и fora-
men mentale находятся на одной вертикальной линии. Это правило, конечно,

допускает более или менее значительные отклонения, но для определения

места вкола к foramen infraorbitale оно достаточно надежно. Можно также
руководствоваться тем, что foramen infraorbitale находится на палец кнаружи
от края aperturae piriformis nasi. На определенном по одному из этих призна-
ков месте вкалывают иглу через кожу до кости и осторожно нащупывают
ею foramen infraorbitale; нередко удается ввести иглу на 0,5-1 см в нижне-
глазничный канал, а этого следует всегда добиваться, так как инъекция про-
сто на поверхности кости, в fossa canina, далеко не всегда дает успешный
результат.

Можно сделать инъекцию к нижнеглазничному нерву и со стороны

слизистой оболочки vestibuli oris. При этом указательным пальцем левой руки
отмечают foramen infraorbitale, придавливая над ним кожу щеки, другим паль-
цем той же руки оттягивают верхнюю губу, иглу вкалывают над верхушкой
корня первого премоляра, на уровне переходной складки слизистой оболоч-
ки, и вводят ее вверх параллельно передней поверхности верхней челюсти,

навстречу пальцу, отмечающему foramen infraorbitale. При этом способе лег-
че попасть в нижнеглазничный канал, так как направление иглы более со-
ответствует направлению канала (в конечной его части), но труднее соблю-
сти асептику, чем при вколе через кожу.

При удачной инъекции область анестезии довольно значительна: кожа

части щеки, значительная часть крыла носа, нижнего века, верхней губы,
слизистая оболочка последней и десна передней части альвеолярного отроет-

418 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ка, резцы и клыки, надкостница и кость передней стенки гайморовой по-
лости.

При операциях на зубах представляют также интерес nn. alveolares

superiores, posteriores и medius. Эти веточки отходят от ствола верхнечелю-
стного нерва в fossa pterygopalatina непосредственно перед вхождением его
в sulcus infraorbitalis и, спускаясь по бугру верхней челюсти, проникают в
последнюю через несколько мелких отверстий. Они иннервируют слизис-
тую оболочку гайморовой полости и большие и малые коренные зубы, обра-
зуя plexus dentalis superior с веточками п. infraorbitalis. Для анестезирования

этих нервов нужно сделать инъекцию вдоль бугра верхней челюсти. Для
этого вкалывают иглу в слизистую оболочку, над корнями второго моляра,
и отсюда продвигают ее вверх и кзади, вдоль бугра верхней челюсти, на
2-3 см, все время впрыскивая раствор. При этом всегда анестезируются тре-
тий и второй моляры, а первый — в большинстве случаев. При комбинации
этой инъекции с инъекцией в foramen infraorbitale анестезируются все зубы
соответственной стороны верхней челюсти. Не следует, конечно, забывать о
слизистой оболочке язычной стороны альвеолярного отростка, на которой
разветвляется п. palatinus anterior (сзади) и п. nasopalatinus Scarpae (спере-
ди). Эти нервы также легко доступны для регионарной анестезии.

Foramen palatinum anterius, к которому должна быть сделана инъекция,

расположено в твердом небе у самого альвеолярного отростка, на уровне
последнего коренного зуба, т. е. у взрослых над третьим, у юношей — над
вторым, у детей — над первым. На этом месте у самой кости впрыскивается

1 мл 1 % адреналин-новокаина.

Способ инъекции к foramen incisivum (n. nasopalatinus Scarpae) не тре-

бует разъяснений. Бюнте и Мораль указывают, что это отверстие лежит на
линии, соединяющей дистальные края клыков обеих сторон.

После инъекции к foramen palatinum anterius обеих сторон и к foramen

incisivum все твердое небо становится нечувствительным.

Из ветвей п. mandibularis (ramus III п. trigemini) n. alveolaris inferior и

п. lingualis представляют наибольший интерес; ни на одном другом нерве ре-
гионарная анестезия не производится так часто, как на них.

Еще в 1885 г. Гальштедт и Реймон для анестезирования нижнего ячееч-

ного нерва применили тот способ, который остается господствующим и те-
перь, подвергшись подробной разработке со стороны многих зубных врачей
и главным образом Брауна и Бюнте и Мораля.

Идея этого способа состоит в инъекции анестезирующего раствора у

места входа п. alveolaris inferioris в нижнечелюстной канал, причем игла
вкалывается спереди, изо рта, вдоль внутренней поверхности восходящей
ветви нижней челюсти.

Позади последнего коренного зуба восходящая ветвь нижней челюсти

образует костную поверхность приблизительно треугольной формы, кото-

рую Браун называет trigonum retromolare. Поверхность эта, обращенная впе-
ред и кнутри, ограничена с наружной стороны острым передним краем венеч-
ного отростка, переходящим книзу в linea obliqua, а с внутренней — в crista
buccinatoria; она покрыта только слизистой оболочкой, вполне отчетливо про-
щупывается изо рта и служит опознавательным пунктом для вкола иглы. Важ-

но иметь в виду, что trigonum retromolare расположено не только позади
последнего коренного зуба, но и кнаружи от него; именно crista buccinatoria

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

619

проходит на уровне наружного края жевательной поверхности коренных зу-
бов, a linea obliqua — на 1 см кнаружи от него.

Foramen mandibulare, прикрытое спереди lingula, отстоит по измерениям

Мишела на 15 мм от переднего края восходящей ветви челюсти, а по Штей-
ну на 13 мм от crista buccinatoria. Бюнте и Мораль, определяя на черепах
высоту расположения верхнего края (вход в нижнечелюстной канал) по от-

ношению к жевательной поверхности коренных зубов, нашли, что у взрос-

лых она составляет в среднем 5 мм, а у детей — 1 мм. Однако наблюдаются

значительные колебания: и у взрослых foramen mandibulare может находить-
ся значительно выше. Соответственно этому для инъекции к нижнему яче-
ечному нерву игла должна быть вколота на 5-10 мм выше жевательной по-

верхности коренных зубов. Выше вкалывать иглу не следует, так как уже
немного выше foramen mandibulare n. alveolaris inferior отходит кнутри от
восходящей ветви челюсти.

Рис. 141. Анестезирование
п. alveolaris inferioris и п. Нп-
gualis (по Гальштедт-Брауну).

Рис. 142. Различные способы анесте-
зирования п. alveolaris inferioris.

1 — способ Гальштедт-Брауна; 2 — способ

Шлоссера и Пеккерта; 3 — способ Дани.

Медиальная поверхность восходящей ветви челюсти, на которой распо-

ложено foramen mandibulare, довольно сильно вогнута, а передняя часть ее,
от crista buccinatoria до foramen mandibulare, по которой должна направлять-
ся игла, обращена внутрь и назад. Поэтому при правильном введении игла

пересекает край челюсти на уровне клыка противоположной стороны.

На этих анатомических соображениях основана современная техника

регионарной анестезии п. alveolaris inferioris и п. lingualis, который у foramen
mandibulare проходит очень близко от нижнего ячеечного нерва, а у crista
buccinatoria, на месте вкола иглы, лежит непосредственно под слизистой
оболочкой.

Указательным пальцем (левой руки на правой стороне и правой руки —

на левой стороне) ощупывают позади последнего нижнего коренного зуба
trigonum retromolare, острый передний край венечного отростка и crista
buccinatoria. Шприц с надетой на него иглой (не менее 5 см длины) вводят
со стороны клыка противоположной стороны параллельно жевательным по-

620 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

верхностям нижних коренных зубов и иглу вкалывают по направлению к
trigonum retromolare, у самой crista buccinatoria (рис. 141); нащупав кость
иглой, обходят crista buccinatoria и вводят ее вдоль внутренней поверхности
восходящей ветви челюсти на 1,5 см, все время сохраняя соприкосновение с
костью. На глубине 1,5 см впрыскивают 2 мл 1-2% адреналин-новокаина.
Если имеется в виду главным образом анестезия язычного нерва, то инъек-
цию начинают непосредственно у crista buccinatoria и продолжают ее на
всем пути иглы до foramen mandibulare. Ощупывание пальцем trigoni retro-
molaris и cristae buccinatoriae в высшей степени облегчает правильное вве-
дение иглы и делает этот способ анестезирования п. alveolaris inferioris и
п. lingualis простым, легким и верным. Пока я обходился без ощупывания,
способ представлялся мне технически трудным, так как часто иглой не уда-
валось нащупать кость; этим же, вероятно, следует объяснить и отзывы мно-
гих авторов, считающих областную анестезию п. alveolaris inferioris делом
ненадежным и технически трудным.

Другие способы анестезирования п. alveolaris inferioris представлены на

рис. 142.

После инъекции к foramen mandibulare через 10-15 минут наступает

анестезия всей области язычного нерва (соответственные половины языка и

дна рта, десны язычной стороны) и в соответственной половине челюсти,

не доходящая, однако, до средней линии; медиальный, а часто и латераль-
ный резцы сохраняют чувствительность. Это может быть объяснено только

существованием анастомозов или перекрытий с п. alveolaris inferior другой
стороны, так как после анестезирования его вся нижняя челюсть и все ее
зубы вполне теряют чувствительность.

Для устранения проводимости по противоположному нерву нет, однако,

необходимости анестезировать нижний ячеечный нерв на другой стороне, а

достаточно сделать инъекцию к foramen mentale той же или, лучше, проти-

воположной стороны. Инъекция к foramen mentale имеет также и самостоя-
тельное значение, так как после нее на обеих сторонах становятся нечув-
ствительными все нижние фронтальные зубы (резцы и клыки); не следует,
однако, при этом забывать, что с язычной стороны десна этих зубов иннер-
вируется веточками п. lingualis, и должна быть анестезирована дополнитель-
но. О п. mentalis и инъекции к foramen mentale всегда следует помнить при
анестезировании подбородочной области и нижней губы.

Инъекция к foramen mentale не представляет никаких трудностей, если

помнить, что в огромном большинстве случаев оно расположено под septum
alveolare первого и второго премоляров или под альвеолой второго премоля-
ра и притом почти точно на середине расстояния между альвеолярным краем
и нижним краем челюсти. В этом месте и впрыскивается 1-2 мл 1% адрена-
лин-новокаина, причем игла вкалывается со стороны преддверия рта.

2. ОБЛАСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Волосистая часть головы и лоб представляют очень удобную область

для регионарной анестезии, так как нервы здесь проходят под кожей, час-

тью под galea aponeurotica, и снабжают не только кожу, но и надкостницу и
кости черепа; более того: многочисленными клиническими наблюдениями
доказано, что и твердая мозговая оболочка в области черепного свода (но не

в области основания черепа), и вещество мозга нечувствительны при раз-