Очерки гнойной хирургии - часть 151

САРКОМА ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ? 609

нее образовали большую гематому под m. soleus и т. popliteus, в подколен-
ной ямке и на медиальной поверхности эпифиза tibiae; отек стопы и голени
зависит от сдавления гематомой v. popliteae. Отсутствие выпота в коленном
суставе находит себе объяснение.

Взвешивая доводы в пользу диагнозов остеомиелита и саркомы, нельзя

с уверенностью остановиться ни на том, ни на другом, но все-таки более
вероятным кажется предположение о саркоме

1

. Вопрос может быть решен

только пробным разрезом; он был сделан под эфирным наркозом, и обшир-
ная гематома найдена именно там, где предполагалось. По удалении ее по-

казались дряблые и легко разрываемые саркоматозные массы, исходившие
из надкостницы в области superficies articularis tibiae (под m. popliteus);
кость также глубоко изъедена новообразованием. Небольшое кровотечение

легко остановлено тампонадой, но в таких случаях нужно быть готовым к

сильному, даже неостановимому кровотечению, которое может потребовать
немедленной ампутации конечности. Операция, таким образом, показала,
что «кровяными» могут быть не только костномозговые, но и периосталь-
ные саркомы.

Не только на ампутацию, но и на резекцию кости родители больной

(см. начало главы) не дали согласия, и потому операцию пришлось ограни-

чить выскабливанием пораженной кости. Вскоре после операции мать взяла
девочку из больницы. Дальнейшая судьба ее нам неизвестна.

1

 В этом случае очень важно исследование лейкоцитарной формулы крови, но работа больничной

лаборатории была расстроена (Автор).

ПРИЛОЖЕНИЕ

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

По собственному тяжелому опыту я знаю, сколько волнений связано у

начинающего врача с введением наркоза. Не один сельский врач потерял
охоту к хирургии вследствие этих волнений, вследствие опасных осложне-
ний наркоза. Давно уже установлено, что значительное большинство смер-
тей, обусловленных применением хлороформа и эфира, зависит от неумелого
или недостаточно осторожного применения этих средств, а сельский врач в
большинстве случаев вынужден поручать ведение наркоза фельдшеру или
акушерке, редко имеющим необходимые теоретические сведения и достаточ-
ный навык в этом крайне ответственном деле. Ничто так не затрудняет пер-
вых шагов начинающего врача в хирургии, как необходимость отвлекать
свое внимание от самой операции, чтобы следить за наркозом, оставлять
работу в ране, чтобы выдвинуть больному челюсть, вытащить запавший

язык, удалить накопившуюся в глотке слизь. Поэтому те способы местной
анестезии, которые дают врачу возможность всецело сосредоточиться на опе-
рации, имеют огромное значение для начинающего. По моему глубокому
убеждению, широкое ознакомление врачей с этими способами составляет
одно из важнейших условий процветания и развития хирургии на селе.

За последние десятилетия местная анестезия сделала огромные успехи

и стала на новую почву. Область применения ее расширилась до таких пре-

делов, о которых прежде никто и не мечтал, и теперь многие хирурги 70-

90% всех своих операций производят без наркоза. Три нововведения огром-
ной важности сделали возможным такой прогресс: 1) замена кокаина почти
неядовитым новокаином и некоторыми другими химическими препаратами,
2) применение адреналина и 3) широкая разработка методов областной (ре-

гионарной) анестезии.

В нашей стране широким распространением пользуется местная инфиль-

трационная анестезия по способу А. В. Вишневского. Он описан во многих
учебниках и руководствах. Ряд достоинств и прежде всего простота этого
способа служат причиной некоторого забвения других методов местного
обезболивания. Между тем практический хирург никак не должен забывать
о проводниковой анестезии, которая нередко почти незаменима именно в

гнойной хирургии. Я много раз убеждался в преимуществах этого вида обез-
боливания и считаю необходимым поделиться своим опытом.

Блестящая идея временно прервать проводимость тех нервов, по кото-

рым осуществляется болевая чувствительность в области операции, дала
возможность создать изящную и привлекательную методику местной анес-
тезии.

Во всяком случае инфильтрационная и регионарная анестезия не долж-

ны находиться в положении конкурирующих методов. Задача врача: выб-
рать для каждого больного наиболее удобный и безопасный способ обезбо-
ливания.

Глубоко рациональная идея областной анестезии избавила нас от не-

удобств старых способов местной анестезии и чрезвычайно сузила область
необходимого применения наркоза.

Техника областной анестезии разработана недавно и еще весьма далека

от полной законченности, но уже многое из того, что достигнуто, имеет

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 611

весьма большую практическую ценность. В чистом виде областная анестезия

достигается впрыскиванием анестезирующего раствора в нервный ствол (эн-
доневральная инъекция) или в непосредственную его окружность (перинев-

ральная инъекция). После эндоневральной инъекции анестезия во всей об-
ласти распространения нерва наступает почти тотчас же, а после перинев-
ральной приходится ожидать Ул-Уг часа, смотря по толщине нерва. Для того,
чтобы в каждом отдельном случае правильно рассчитать, какие нервы необ-
ходимо анестезировать, необходимо точно знать область распространения
чувствительных нервов и не забыть ни одного из них; следует также иметь

в виду, что в действительности между областями отдельных нервов нет
таких резких границ, как это изображается на рисунках; области эти в
пограничных участках всегда покрывают одна другую в большей или мень-
шей степени, и отклонения от схем могут быть весьма значительными. Так,
например, на бедре разветвления п. cutanei femoris lateralis или п. lum-
boinguinalis могут занимать в некоторых случаях очень значительную часть
кожной области п. femoralis; чтобы анестезировать последнюю, необходимо

при таких условиях прервать проводимость всех трех нервов. Необходимо
знать еще о том ощущении, которое испытывает больной, когда игла шприца
попадает в нерв или задевает за него. Боли при этом больной почти никогда
не чувствует, а ощущает лишь внезапную, иногда резко выраженную парес-
тезию, различную по характеру, но чаще всего определяемую словом

«стрельнуло». Это ощущение похоже на то, какое получается при замыкании
или размыкании гальванического тока или при ушибе локтевого нерва в

желобке медиального надмыщелка плеча. Надо быть готовым к возможности
резкого рефлекторного движения больного при внезапной парестезии и пре-
дупредить его о предстоящем ощущении. Парестезия всегда указывает на то,
что игла точно попала в нерв, и потому получение ее всегда желательно;
однако ее нельзя считать безусловно необходимой, так как при точном со-

блюдении технических правил инъекции весьма нередко анестезия наступа-
ет и в тех случаях, когда парестезию не удалось вызвать.

Кроме только что описанной основной формы областной анестезии,

широкое применение в технике местной анестезии имеет вторая форма ее,
при которой прерывается проводимость мелких конечных разветвлений не-
рвов, а не самых стволов их. Это тот прием, который Браун называет
Umspritzung des Operationsfeldes (впрыскивание по окружности поля опера-
ции), а Г. Дани — 1 anesthesie regionale diffuse (диффузная областная анесте-
зия). Более подходящим мне кажется название «инфильтрационно-областная
анестезия», так как при этом производится инфильтрация тканей анестези-
рующим раствором на границах области операции с целью образовать барь-
ер, прерывающий проводимость всех нервных веточек, подходящих к полю
операции.

Основную форму инфильтрационно-областной анестезии составляет из-

вестный ромб Гакенбруха (рис. 137 и 138), применяемый в чистом виде,
например, при удалении поверхностных атером. Жидкость при этом впрыс-
кивают по сторонам ромба в подкожную клетчатку в таком количестве, что-
бы кожа приподнялась в виде валика по линии инъекций. Если опухоль
расположена глубже, то, кроме отграничивающих инъекций по периферии
ее, необходимо произвести инъекции под ее основание таким образом, что-
бы и в глубине образовался непрерывный отграничивающий слой анестези-

612

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

рующего раствора; этот слой необходим для того, чтобы прервать проводи-
мость тех нервных веточек, которые подходят из глубины. Рис. 139 и 140
поясняют сказанное.

Из комбинации этих двух форм областной анестезии (инъекций в не-

рвные стволы и инфильтрационно-областной) и состоит вся современная тех-
ника местной анестезии. Анестезирование нервных стволов Браун почти

Рис. 137. Ромб Гакенбруха. На-
правления иглы при инъекциях.

Рис. 138. Направления иглы при
инъекциях (по Гакенбруху).

всегда дополняет отграничивающими инъекциями по периферии области опе-
рации и считает это весьма важным для успеха регионарной анестезии. Во
многих случаях (особенно на лице) это действительно важно, так как отгра-

ничивающие инъекции устраняют влияние анастомозов с другими нервами
и тех чувствительных волокон, которые часто содержатся в двигательных

Cutis

Рис. 139 и 140. Распределение инъецируемого раствора

(линия ab) (по Гакенбруху).

нервах (например, в п. facialis), вступая в них через анастомозы с чувстви-
тельными нервами. Кроме того, отграничивающими инъекциями достигается
весьма значительное и очень облегчающее операцию обескровливание всей
области ее (благодаря примеси адреналина к анестезирующему раствору).

Как уже сказано, новокаин обладает весьма важными преимуществами

перед кокаином. Ядовитость его настолько незначительна, что с нею вряд
ли даже стоит считаться. Путем огромного опыта Браун убедился, что мож-
но без всякого риска впрыскивать даже 250 мл 0,5% раствора новокаина с
незначительной примесью адреналина (8 капель раствора 1:1000 на 100 мл
0,5% раствора новокаина)

1

. Я также уже много лет применяю новокаин в

больших дозах и еще ни разу не наблюдал явлений интоксикации. Необхо-

Адреналин 1:1000 прибавляется в количестве 3 капель на 100 мл раствора новокаина (Ред.).