Очерки гнойной хирургии - часть 150

ГЛАВА XXXIX

САРКОМА ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ!

Девочка, 15 лет, 3 месяца тому назад ушибла о табурет левое колено, и вскоре после

этого на месте ушиба образовалась припухлость и появились боли. В первое время девочка
ходила и работала, но затем слегла. Через месяц врач сделал два разреза, приняв опухоль за
гнойник, но вышла только темная кровь. В последние дни течение болезни значительно ухуд-
шилось, и теперь девочка очень страдает. Она бережет ногу от малейших движений, причиня-
ющих ей сильную бель, и держит ее на подушках согнутой в колене под тупым углом. Верх-
ний конец голени резко увеличен в объеме, кожа над ним красна, напряжена, сквозь нее
просвечивают несколько расширенные вены. Припухлость неравномерна и более всего выра-
жена на медиально стороне, но весьма значительна и в подколенной ямке и, соответственно,
верхней половине m. solei, где она плотна и напряжена, тогда как на медиальной стороне
определяется неясная флюктуация. Контуры коленного сустава изменены лишь постольку,

поскольку опухоль голени распространяется на суставной конец большеберцовои кости, вся
же верхняя половина сустава имеет нормальный вид, и выпота в нем нет. Стопа и вся голень
ниже опухоли очень отечны. Ощупывание опухоли и всякая попытка движения очень болез-
ненны. Температура в последние 2 дня по вечерам 37,8-38°, по утрам 36,5-36,7°. Внутренние
органы в порядке, но состояние питания довольно плохое.

С чем мы имеем дело? На первый взгляд кажется ясным, что это глубо-

ко локализующееся гнойное воспаление. Если так, то где помещается гной и
откуда он исходит? Ответ надо искать в форме и расположении опухоли;
она соответствует верхнему концу, почти всей верхней трети большеберцо-
вои кости, распространяется в подколенную ямку и мало выражена лишь на
передней и латеральной сторонах голени.

Такой должна быть опухоль при скоплении гноя под надкостницей

plani poplitei и медиальной поверхности верхнего конца большеберцовои
кости; сзади гной приподнял m. soleus и т. popliteus и разлился вверх
под головками т. gastrocnemii, по жировой и рыхлой клетчатке подколен-
ной ямки; с медиальной же стороны гнойник покрыт лишь надкостницей,
сухожилиями внутренних мышц бедра (pes anserinus), фасцией голени и

кожей; поэтому здесь определяется зыбление, хотя, правда, далеко не яс-
ное. Отек голени и стопы заставляет подозревать, что уже образовался

затек гноя вдоль глубоких задних мышц голени (m. tibialis posterior, m. fle-
xor digitorum communis, m. flexor hallucis longus) под fascia cruris profunda;
но это мало вероятно, так как даже энергичное ощупывание по ходу
a. tibialis posterior не вызывает болей; однако, если затека еще и нет, то
отечность голени и стопы может быть объяснена сдавленней или тромбо-
зом подколенной вены.

Можно, следовательно, предположить, что мы имеем дело с остеомие-

литом, начавшимся, как это обычно бывает, в верхнем метафизе большебер-
цовои кости. Начало болезни после ушиба, возраст больной и сильные боли

подтверждают такой диагноз. Можно, однако, привести ряд соображений,
подрывающих такую уверенность. Прежде всего болезнь началась постепен-
но, а не внезапно, как это обычно бывает при остеомиелите; затем странно,
что через 3 месяца после начала гнойного воспаления в суставном конце
кости все еще нет воспалительного выпота в суставе; надо было бы уже
ожидать вполне отчетливой флюктуации на медиальной стороне, а опухоль
в подколенной ямке и под m. soleus должна бы быть менее определенно
контурированной, более разлитой; температура слишком низка и не была
высокой за все время болезни, нет ознобов; при разрезах, сделанных врачом

606 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

через месяц после начала болезни, не было получено гноя и только вытекло
около VA столовых ложки крови.

Все эти возражения имеют, правда, лишь относительное значение и

среди них нет ни одного неустранимого: при небольшой вирулентности мик-
робов остеомиелит может начаться без бурных явлений и протекать более
или менее хронически, при субфебрильной температуре; врач мог при раз-
резах не дойти до гноя и лишь повредить по дороге вены. Тем не менее
необходимо подумать и о других возможных толкованиях разбираемого за-
болевания.

Вам может показаться странным, если я скажу, что все симптомы бо-

лезни могут получить полное объяснение, если мы примем ее за саркому
большеберцовой кости: ведь налицо все признаки воспалительного процес-
са — припухлость и напряжение тканей, боль, краснота, повышение темпе-

ратуры. Да, но и злокачественные новообразования, особенно саркомы, не-
редко сопровождаются воспалительными явлениями уже сами по себе; тем
более возможно появление признаков воспаления, если в новообразовании
происходят кровоизлияния. Известно, что глубокую гематому иногда невоз-
можно отличить от глубокого гнойника

1

.

Происхождение воспалительных явлений и лихорадки вполне понятно

в тех случаях, когда поверхность саркоматозной или раковой опухоли изъяз-
вляется и заражается множеством гнойных и гнилостных микробов, как это
бывает при раках полости рта, пищевода, желудка и кишок, матки, при гни-

лостно-распадающихся наружных саркомах. Но и в недоступных для внеш-

ней инфекции узлах злокачественных новообразований, например, при раке
печени, весьма часто происходят дегенеративные и некротические процессы,
сопровождающиеся воспалением, хотя бы и асептическим, продукты же рас-

пада при омертвении тканей обладают пирогенным действием. Поэтому тем-
пература до 38-39° не представляет никакой редкости при злокачественных
новообразованиях. И в клинике Эйхгорста Фрейдвейлер наблюдал ее почти
у 40% раковых больных при общем числе их 475. При гнилостно распадаю-
щихся наружных саркомах мне приходилось наблюдать даже резко ремитти-
рующую лихорадку до 40-40,5°.

Воспалительные процессы при опухолях также могут достигать боль-

шой силы, и в таких случаях занимают весьма видное место в картине
болезни. Рак матки, например, может осложниться тяжелым параметритом,
и при определении степени распространения рака в параметрии всегда нуж-
но иметь в виду возможность ошибиться, приняв воспалительное затвердеу

ние клетчатки за раковое. Мне пришлось однажды оперировать очень тяже-
лую флегмону подмышечной ямки, плеча и предплечья у мужчины 50 лет;
при операции я с удивлением нашел, что исходным пунктом флегмоны был
большой пакет раковых желез, обросший нервы и сосуды. Первичное рако-
вое новообразование, ничтожное по размерам, едва удалось найти под груд-
ным соском (рак мужской грудной железы). Дело кончилось удалением всего
плечевого пояса, но больной погиб от метастазов.

1

 Чтобы провести распознавание саркомы кости и остеомиелита, необходимо, помимо изучения

клинической картины заболевания, иметь хорошие рентгенограммы (Ред. ///).

Наиболее достоверную дифференциально-диагностическую информацию представляет пункцион-

ная биопсия с цитологическим или трепан-биопсия с гистологическим исследованием биоптата (Ред. IV).

САРКОМА ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ? 607

Таким образом, вы видите, что наличие воспалительных явлений и ли-

хорадки нисколько не противоречит предположению о саркоме; даже, на-
против, незначительность лихорадки более соответствует этому заболева-
нию, чем остеомиелиту.

Правда, обыкновенные саркомы длинных костей, чаще всего периос-

тальные, ни лихорадкой, ни воспалительными явлениями обычно не сопро-
вождаются, дают определенную картину опухоли и вызывают лишь тяну-
щие, тупые боли. Но я имею в виду особый, довольно редкий вид миелоген-
ной саркомы, встречающийся именно в верхнем конце большеберцовои кос-
ти, несколько реже в нижнем эпифизе бедренной кости и реже всего в

верхнем эпифизе плечевой. Это гигантоклеточные саркомы костного мозга,
распирающие во все стороны эпифиз кости и постепенно истончающие кор-
тикальный слой ее до такой степени, что при ощупывании получается ощу-
щение пергаментного треска. Самую характерную особенность их составля-
ет чрезвычайное обилие кровеносных сосудов, и вследствие этого опухоль
иногда обнаруживает пульсацию, а при выслушивании — сосудистые шумы.
Собственных стенок эти сосуды не имеют и представляют собой в сущнос-
ти лишь каналы, выстланные одним слоем эндотелиальных клеток. Вслед-
ствие этого легко наступают разрывы сосудов и кровотечения в саркома-
тозную ткань, а при микроскопическом исследовании такой опухоли прежде

всего обращает внимание множество экстравазатов различной величины, за
которыми с трудом можно различить саркоматозные клетки. Беспрестанно
повторяющиеся кровоизлияния ведут к образованию в опухоли кистовид-
ных полостей, наполненных кровью или тягучей жидкостью бурого цвета,
состоящей из продуктов дегенеративного распада опухоли и измененной
крови. Если этот процесс разрушения опухоли кровотечениями безостано-
вочно идет вперед, то миелогенная саркома превращается в костную кисту,
на стенках которой лишь с трудом удается найти тонкую оболочку (в 2-3 мм
толщиной); последняя при микроскопическом исследовании оказывается со-
стоящей из гигантских клеток и крупных клеток с пузырькообразным ядром.
Иногда, однако, не удается найти такой оболочки, и в таких случаях мы
имеем дело с тем, что прежде называли костной аневризмой. Можно думать,
что все эти «костные аневризмы» происходят из миелогенных сарком путем
разрушения их кровотечением, и на последнее тогда надо смотреть, как на
процесс самоизлечения, ибо известно много случаев излечения костных
аневризм. И самые эти «кровяные», если их можно так называть, саркомы
костей относительно доброкачественны: описан уже ряд случаев стойкого

излечения их не только резекцией верхнего эпифиза большеберцовои кости,
но даже простым выскабливанием. Такая доброкачественность этих сарком
зависит, очевидно, от их гистологического строения (гигантоклеточные сар-
комы наименее злокачественны), и ее нельзя связывать с кровоточивостью;
наоборот, кровоточивые и «кровяные» саркомы нередко принадлежат к наи-
более злокачественным.

Ярким доказательством этого могут служить следующие мои наблю-

дения.

1. У крепкого и здорового мужчины, 42 лет, без видимой причины появилась болезнен-

ная припухлость над VIII правым ребром по передней подмышечной линии. Постепенно при-
пухлость увеличивалась, и боли по временам были настолько сильны, что побуждали к про-
должительному лежанию в постели: они имели явственно невралгический характер. Через

608 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

5 месяцев больной поступил в больницу с опухолью величиной в 10 х 7 см, имевшей вид
холодного абсцесса и обнаруживавшей глубокое зыбление: при пробном проколе получена
темная кровь. Операция 16/V 1909 г. Разрезом, параллельным ребру, вскрыта полость, содер-
жавшая свертки крови и жидкую кровь; по удалении свертков сильное кровотечение. На всем
протяжении полости (6 см) ребро разрушено; дистальный его конец гладко отточен, прокси-
мальный неровно изъеден. После перевязки приводящей межреберной артерии кровотечение
уменьшилось; но для окончательной его остановки пришлось перевязать довольно много сосу-

дов, открывавшихся на стенках полости. Внутренняя стенка полости состояла только из плев-

ры и уплотненной подплевральной клетчатки, была гладка и блестяща, как intima аорты.
Наружная стенка была образована только мышцами. Никаких следов новообразований нигде
не было найдено, и для микроскопического исследования был взят наугад кусочек из наруж-
ной стенки полости. Под микроскопом срезы почти сплошь состоят из полостей различной
величины, выстланных эндотелием и наполненных кровью. Местами из слияния полостей об-
разовались большие кровоизлияния. Многие полости выполнены обширными тромбами. В
промежутках между полостями ткань состоит преимущественно из круглых и эпителиоидных
клеток с примесью гигантских. Дальнейшее течение болезни подтвердило поставленное на
основании микроскопического исследования распознавание саркомы. Рана не заживала, обиль-
но гноилась, на месте выпускника появились большие разращения саркоматозного вида. Уже
через месяц опухоль была величиной с яблоко, а через 5 месяцев достигла величины головки
ребенка; она была чрезвычайно кровоточива и при каждой перевязке больной терял много

крови. Он быстро слабел. Вскоре после операции появились гектическая лихорадка и неудер-
жимые поносы. Опухоль под конец омертвела, и в начале января 1910 г. больной умер.

2. Иван Б., 15 лет, поступил 29/VII 1910 г. Всегда был здоров, хорошо сложен, выгля-

дит старше своих лет. Два месяца тому назад без всякой причины появились боли в нижней
трети левого бедра, на наружной его стороне. От лечения йодистым калием боли значительно
уменьшились. С 25/VII боли очень усилились и не давали больному спать. В нижней трети
бедра на наружной его стороне сильная боль при надавливании на ограниченном месте; конфи-

гурация бедра вполне нормальна. Температура 37,6°. Снова назначен йодистый калий, но к
вечеру боли стали невыносимыми, температура 38°. Операция 30/VI1. Разрезом на латераль-
ной стороне бедра обнажена нижняя треть бедренной кости. Надкостница утолщена, воспале-
на, слегка отечна, кость мягка, выдалбливается легко; костномозговая полость в нижнем кон-
це бедра просторнее, чем обыкновенно, из нее выскоблены кровоточивые грануляции, содер-
жавшие местами очень мелкие костные секвестры. Полость выполнена марлей, рана уменьше-
на швами. Во все послеоперационное время больной сильно лихорадил (до 39° и выше), часто
появлялись сильные боли в бедре, рана отделяла очень много гнойно-кровянистой жидкости,
имела нечистый вид, а к концу пребывания больного в больнице в глубине ее показались
дряблые, местами омертвевшие, весьма кровоточивые выросты. Микроскопическое исследова-

ние выскобленных при операции из костномозговой полости грануляций показало, что они
состоят из весьма крупных клеток с пузырчатыми ядрами, скопления которых чередуются с
крупными кровяными каналами и вполне похожи на саркоматозную ткань. Местами встреча-
ются различной величины свободные кровоизлияния и единичные гигантские клетки, повсюду
небольшие известковые отложения, а местами более или менее значительные некротические
участки. На ампутацию бедра больной не согласился и выписался 22/VIII. По полученным
через 10 дней сведениям положение его стало очень тяжелым, из раны выросла большая и
чрезвычайно кровоточивая опухоль. Перед смертью, последовавшей 14/Х, опухоль достигла

величины головки ребенка.

Вот о какой «кровяной» саркоме верхнего эпифиза большеберцовой кос-

ти можно говорить и в разбираемом нами случае. То обстоятельство, что
опухоль не имеет такой правильной формы, как при центральных костномоз-

говых саркомах, не должно нас смущать, так как не всегда саркома остается
в границах расширенной и истонченной ею кости; саркоматозные массы и
изливающаяся кровь могут разрушить в каком-либо месте костную скорлу-
пу и распространиться в окружающих мягких тканях. Если допустить это в
разбираемом случае, то вся картина болезни может быть истолкована таким
образом: костномозговая «кровяная» саркома верхнего эпифиза большебер-

цовой кости разрослась за пределы последней, и повторные кровотечения из