Очерки гнойной хирургии - часть 149

ГЛАВА XXXVIII

ЛИМФАНГИИТ

Больной X., 30 лет, 4 дня тому назад повредил мизинец правой руки, ущемив его две-

рью. Уже на следующий день температура сильно повысилась и появилась яркая воспалитель-
ная краснота вокруг раны. Теперь температура 40°, пульс 90, хорошего наполнения. На луче-
вой стороне мизинца, у самой межпальцевой складки, поперечно расположенная рана в

1,5 см; палец сильно отклонен в локтевую сторону вследствие перелома первой фаланги. На

тыльной поверхности кисти воспалительный отек и разлитая краснота кожи; на ладони —
небольшая воспалительная припухлость. На предплечье и плече — очень широкие, сливающи-
еся полосы лимфангиита. Больной обращался в хирургическую клинику, но не был принят,
так как дежурный врач распознал у него рожу. Правилен ли этот диагноз? Чтобы ответить на
этот вопрос, вникнем в патологическую сущность воспаления лимфатических сосудов.

Из первичного болезненного очага, которым может быть и самое нич-

тожное, быстро заживающее повреждение кожи или слизистой оболочки,
бактерии проникают в межтканевые щели. Эти межтканевые промежутки
дают начало мельчайшим лимфатическим сосудам, образующим густую сеть
в толще кожи, из которой постепенно складываются маленькие лимфати-

ческие стволики, заложенные в подкожной клетчатке. Уже в сети мельчай-
ших лимфатических сосудов может под влиянием бактерий и их токсинов
начаться воспалительный процесс (lymphangiitis reticularis), проявляющийся
яркой краснотой кожи, похожей на рожистую; от последней она, однако,
отличается тем, что не имеет очень резких границ и в ней можно различить
тонкий сетчатый рисунок. Несмотря на такие отличия, lymphangiitis re-
ticularis по существу очень близок к роже и обыкновенно вызывается теми
же стрептококками высокой вирулентности. Это в сущности один и тот же
процесс, но с несколько отличающейся локализацией: и то, и другое —

стрептококковый дерматит, при роже локализующийся в глубоком слое
cutis, а при lymphangiitis reticularis — в сосочковом слое ее. Поэтому неуди-
вительно, что лимфангиит нередко переходит в рожу, а последняя сопро-
вождается лимфангиитом.

Во многих случаях сеть мельчайших лимфатических сосудов служит

только передатчиком бактерий и их токсинов, и тогда воспалительный про-
цесс разыгрывается лишь в более крупных лимфатических сосудах
(lymphangiitis truncularis). Их стенки утолщаются вследствие клеточной

инфильтрации и пропитывания жидким экссудатом, эндотелиальные клетки
intimae припухают и частью слущиваются, в просвете образуется лимфа-
тический тромб. Воспаленный сосуд прощупывается в виде плотного, бо-

лезненного шнурка; по ходу его в коже появляется ярко обрисовывающа-

яся узкая красная полоса, тянущаяся нередко по всей конечности до под-
мышечной ямки или пахового сгиба. Нередко, однако, воспаление перехо-

дит на окружающую лимфатический стволик подкожную клетчатку, и
тогда красные полосы сильно расширяются, сливаются одна с другой и
теряют свои резкие очертания. При таком перилимфангиите воспалитель-

ный процесс распространяется по межтканевым промежуткам и мелким

лимфатическим сосудам (lymphangiitis reticularis); и также может принять

рожистый характер.

У больного X. на тыле кисти и вообще вокруг раны резко выраженный

lymphangiitis reticularis, а на предплечье и плече — lymphangiitis truncularis
и очень значительный перилимфангиит. Воспалительная краснота нигде не

602 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

имеет медно-красного оттенка и фестончатых резко очерченных границ, ха-
рактерных для рожи. Рожи еще нет, но возможность ее очень близка.

Бактерии и их токсины переносятся по лимфатическим сосудам в обла-

стные лимфатические железы, вызывая здесь защитные реактивные явле-

ния. Железы припухают и становятся очень болезненными, а иногда нагнаи-
ваются или даже омертвевают. В нашем случае нет, однако, ни припухания,
ни болезненности подмышечных желез. Так бывает нередко именно при тя-

желом лимфангиите, тогда как при слабовыраженном железы обыкновенно
сильно воспаляются.

Поставив диагноз «рожа», дежурный врач был почти прав, но, отказав

больному в приеме, он допустил ошибку. Я не хочу, конечно, сказать, что
рожистые больные не требуют изоляции, но, к сожалению, рожистые отде-

ления обычно поручают терапевтам или даже начинающим врачам, и боль-

ные не получают хирургической помощи, часто весьма необходимой при
роже. Подкожные флегмоны, нередко весьма обширные, представляют до-
вольно обычное осложнение рожи и иногда могут быть очень опасны. Так,

например, флегмона век может повести не только к обширному омертвению
их кожи, но разрушив septum orbitale, распространяется в глазницу, и дело
кончается тромбофлебитом кавернозной пазухи или гнойным менингитом.
Осложнением рожи могут быть также серозные или гнойные воспаления сли-
зистых сумок и суставов, периоститы, тромбофлебиты и пр. Не только ле-
чить, но и вовремя распознавать такие осложнения далеко не всегда умеют
терапевты и начинающие врачи, и потому рожистые отделения должны
были бы находиться в ведении хирургов.

Больной X., не принятый в клинику, безусловно нуждался в немедлен-

ной и энергичной хирургической помощи. Чтобы доказать, насколько опас-
ным может быть тяжелый лимфангиит, приведу такой пример.

Мальчик, 14 лет, идя босиком, ушиб о камень II палец левой ноги, а на следующий день

товарищ наступил ему на тот же палец. Вскоре после этого ранка на пальце нагноилась и
появились боли во всей ноге. Состояние больного с каждым днем ухудшалось, и на 11-й день
температура дошла до 40°. На 13-й день больной доставлен в больницу в очень тяжелом
состоянии. Температура утром 38,6°, пульс 132, мягкий, язык красный, сухой, густо обложен-
ный. У корня ногтя II пальца небольшая гноящаяся ранка; на медиальной стороне голени в
нижней ее трети, а также позади латеральной лодыжки яркая воспалительная краснота и
припухлость, неясные полосы лимфангиита по всей медиальной стороне голени, заметное
припухание и болезненность паховых лимфатических желез. Немедленно по поступлении
больного операция под эфирным наркозом. Двумя поперечными разрезами до фасции перере-
заны обе группы лимфатических сосудов голени (сосуды, идущие вдоль v. saphena magna и

v. saphena parva), причем вены тщательно отпрепарованы и оставлены неповрежденными.
Раны выполнены марлей и оставлены незашитыми. Удален ноготь поврежденного пальца.
Оказалось, что рана проникает в сустав между второй и третьей фалангами, в котором
содержится несколько капель гноя. Сустав широко вскрыт путем удаления ногтевой фаланги.

После операции состояние больного не только не улучшилось, но стало еще более тяжелым:
сознание затемнилось, он стал мочиться и испражняться под себя; на следующий день замече-
на краснота и очень болезненная припухлость в области левого лучезапястного сустава, тем-
пература 40°. На третий день мальчик умер.

Энергичное лечение опоздало, так как общее септическое заражение

уже наступило: по словам отца, мальчик жаловался на боли в лучезапястном
суставе еще накануне операции. При лечении лимфангиита все внимание

должно быть направлено на обезвреживание первичного очага; если это ин-

фицированная рана, немедленно должны быть широко раскрыты и дрениро-

ЛИМФАНГИИТ 603

ваны все закоулки ее, ей должна быть придана самая простая форма путем
вырезывания всех омертвевших или маложизнеспособных тканей. Фурунку-
лы и карбункулы должны быть радикально оперированы, как это изложено
в первом очерке. Кроме обезвреживания первичного очага, в тяжелых слу-
чаях всегда следует произвести перерезку всех лимфатических сосудов, как
это сделано было в только что приведенном случае, чтобы прекратить вса-
сывание бактерий и их токсинов. Дальнейшие заботы должны быть направ-
лены на обеспечение полного покоя больной конечности и возвышенное по-
ложение ее; руку весьма полезно подвешивать при помощи шины Фолькма-
на

1

. При не особенно тяжелых лимфангиитах излечение может быть достиг-

нуто очень горячими ваннами для больной конечности, повторяемыми
2-3 раза в день.

У больного X. рана заходила в область сухожилий глубокого и поверх-

ностного сгибателей мизинца, и потому необходимо было выяснить, не рас-
пространилось ли нагноение по сухожильному влагалищу. Давление вдоль
лучевого края eminentiae hypothenar, где расположено это влагалище, почти

безболезненно, и гной в рану не выдавливается, но тем не менее для полной
уверенности необходимо вскрыть сухожильное влагалище разрезом на уров-
не головки пястной кости, что я и сделал; гноя в нем не оказалось. Ввиду
тяжести инфекции нельзя было и думать о консервативном лечении перело-
ма фаланги, и потому я произвел экзартикуляцию пальца в пястнофаланго-
вом суставе. И это, однако, я нашел недостаточным, так как сильно выдаю-
щаяся посредине раны головка пястной кости очень усложняла форму раны.
Поэтому я удалил головку щипцами Листона, и тогда получилась вполне
гладкая и чистая рана. Ни одного шва на нее, конечно, нельзя было наклады-
вать. Хотя на тыле кисти был только тяжелый разлитой дерматит
(lymphangiitis reticularis) и подкожной флегмоны еще не было, тем не менее
я сделал и там большой разрез, чтобы дать выход бактериям и их токсинам,
скопившимся в лимфатических сосудах. Рука высоко уложена на подушку и

на плечо наложен резиновый бинт для застойной гиперемии. Перерезку лим-
фатических сосудов на плече я считал в этом случае излишней, так как
воспалительный процесс имел явную наклонность к местному распростране-
нию и к переходу в рожу. Дальнейшее течение болезни подтвердило пра-
вильность этого соображения; полосы лимфангиита все более и более рас-
ширялись, и краснота вскоре приняла рожистый характер: края ее резко
обозначились, она приняла медно-красный оттенок. Рожа распространилась
на все плечо и предплечье; сильно припухла подкожная локтевая слизистая
сумка, но при ощупывании ее болезненность была очень незначительна и
экссудат обнаруживал большую подвижность, поэтому распознано серозное
воспаление слизистой сумки и разреза не сделано. Через 3 дня припухлость
сумки исчезла. На 8-й день замечена припухлость, отечность и зыбление в
верхней трети тыльной поверхности предплечья; широким разрезом (под
эфирным опьянением) вскрыта подкожная флегмона. Еще через 10 дней при-
шлось вскрыть второе подкожное скопление гноя в нижней трети предпле-
чья (также на дорзальной стороне). На месте этого второго гнойника уже
вскоре после первой операции появилась большая группа темных пузырьков
с серозно-кровянистым содержимым; вскоре пузырьки подсохли и на месте

Лучше пользоваться лонгетными гипсовыми шинами (Ред.)

604 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

их образовался черный струп (гангренозный лимфангиит). Выздоровление
сопровождалось обильным шелушением кожи руки.

Рассмотренный нами случай представляет типичный пример тяжелого

воспаления подкожных лимфатических сосудов с различными его осложне-
ниями. Вероятно, не менее часто бывает, но редко распознается воспаление
глубоких межмышечных сосудов. Оно проявляется лишь небольшой припух-

лостью конечности и самостоятельными болями в ней, особенно же болью

при давлении; с уверенностью распознать глубокий лимфангиит можно,

лишь в том случае, если он сопровождается воспалением областных (подмы-

шечных, паховых) лимфатических желез. Перилимфангиит глубоких сосу-

дов весьма нередко дает начало межмышечным флегмонам, и можно думать,
что большинство первичных глубоких флегмон имеет именно такое проис-
хождение.