Очерки гнойной хирургии - часть 147

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ $93

В одном из наших случаев после операции задней флегмоны шейки

стопы очень долго, более 3 месяцев, не заживали разрезы, не исчезала опу-
холь, продолжалась неправильная лихорадка и без конца тек в очень боль-
шом количестве жидкий гной. Причиной этого было омертвение передней
части ахиллова сухожилия, клочья которого постоянно приходилось удалять.
Такое тяжелое осложнение мы неоднократно наблюдали и при гнойном го-

ните после радикального вскрытия затека между m. triceps surae и глубокой
фасцией голени.

Мы закончили разбор флегмон стопы. Но следует упомянуть еще о

воспалении суставов предплюсны и плюсны, так как знание их необходимо

для правильной диагностики флегмон. Кроме того, эти артриты могут давать

начало флегмонам стопы, как мы видели в истории болезни С. и как, по-
видимому, было в следующем случае.

Ахмет Г., 55 лет, болен 2 месяца. Вначале появились боли в левой стопе без всякой

видимой причины. Опухоли не было, но наступать на ногу больной не мог вследствие сильной
боли. С 21/X 1935 г. больной находился в больнице и пролежал там месяц. За это время на
тыле стопы появились опухоль и покраснение кожи. Все время была неправильная температу-

ра, не поднимавшаяся выше 38°. Лечили сперва салициловым натрием, потом йодистым калием

и ихтиоловыми компрессами. К нам поступил 21/XI. Общее состояние больного удовлетвори-
тельно, питание пониженное, легкие в норме, тоны сердца глухи, границы нормальны. Пульс
68, температура нормальна, пищеварение и мочеиспускание нормальны, в моче ничтожные
следы белка. Левая стопа увеличена в объеме за счет твердой опухоли над предплюсной.
Кожа на тыле стопы и на внутреннем крае ее покраснела. Ощупывание опухоли и в особенно-
сти движения в суставах плюсны и предплюсны вызывают сильную боль. В голеностопном
суставе движения свободны и безболезненны. Рентгенограмма показала очень резкий остео-
пороз всех костей средней части стопы (кубовидной, ладьевидной, клиновидных и оснований

плюсневых костей) и крайнюю неясность суставных линий между ними. Распознано воспале-
ние суставов стопы неизвестной этиологии. Лечение состояло в применении сперва спирто-
вых компрессов, потом сухого тепла и протеинотерапии в виде инъекций молока, после кото-
рых температура доходила до 38° и выше, а боли в стопе усиливались. В результате боли в
течение дня прекратились и беспокоили больного только ночью. Был назначен йодистый ка-
лий в большой дозе. Почти через месяц после поступления больной заболел рожей лица, и
его пришлось перевести в инфекционную больницу. В последнее время замечена болезненная
припухлость на подошве с краснотой кожи и неясной флюктуацией. По-видимому, воспаление
суставов осложнилось флегмоной подошвы.

Мы имели еще два случая множественных артритов стопы, очень похо-

жих на только что приведенный. На первый взгляд можно было предполо-
жить дорзальную флегмону стопы, так как у больных была очень чувстви-
тельная опухоль с покраснением кожи. У женщины, 39 лет, болезнь нача-
лась после двукратного ушиба стопы. Рентгенограмма была очень похожа на
ту, которую мы описали в истории болезни Ахмета Г., но остеопороз кос-
тей был выражен еще более резко: клиновидные кости и основания плюсне-
вых почти совсем растаяли. На профильном снимке видно очень заметное

расширение суставной щели между ладьевидной и клиновидными костями и
неровность суставной поверхности ладьевидной кости. Исследованиями
были исключены гоноррея, сифилис и бруцеллез. После полуторамесячного
лечения гипсовой повязкой и инъекциями молока боли прошли и больная
начала ходить. Как и у Г., боли в стопе у нее были особенно сильны по
ночам.

594 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

У третьего больного артриты стопы были явно гонорейного происхож-

дения. В течение месяца он был излечен гоновакциной и гипсовой повязкой.

Остеопороз костей предплюсны и у него был выражен крайне резко, и сус-
тавные щели на рентгенограмме не различались.

В заключение приведу случай трагической смерти инженера П., кото-

рый я не могу забыть, будучи убежден, что его можно было бы спасти
ампутацией голени, если бы в 1935 г. я знал о флегмонах стопы то, что
знаю теперь.

В начале 1935 г. он болел гидраденитом и фурункулезом, а 8/III при служебных разъез-

дах попал в ураган и долго шел в ледяной воде реки, доходившей почти до паха. 15/Ш

промочил ноги и целые сутки ехал в поезде с мокрыми ногами. Вскоре начались сильные
боли в левой стопе и высокая лихорадка гектического типа. 21/III больной поступил в боль-
ницу в тяжелом септическом состоянии. Все жалобы его сосредоточились на стопе, на кото-

рую он совсем не мог наступать. На всем тыле стопы и в области лодыжек был умеренный
воспалительный отек, а книзу и сзади от латеральной лодыжки краснота кожи. Движения в
голеностопном суставе почти свободны, но тарзо-метатарзальные и интертарзальные суставы
чрезвычайно болезненны. Лейкоцитоз —13 000. В моче эритроциты. Из крови получена куль-
тура золотистого стафилококка, 28/Ш метастаз в правом грудино-ключичном сочленении.
Позади наружной лодыжки как будто флюктуация. Разрез до фасции гноя не обнаружил; тем
не менее на следующий день рана полна гноя. Был пущен в ход весь арсенал средств против
общего заражения и, между прочим, влито в вену 10 мл 2% раствора колларгола. Эффект
получился очень яркий: при ознобе появились сильнейшие рвущие боли в стопе, к вечеру
затихшие и сменившиеся огромным облегчением; больной говорил, что от прежних болей в
стопе остались только следы. Опухоль и боли в грудино-ключичном суставе также значитель-
но уменьшились. Почти месяц больной боролся со смертью. На вскрытии найдено обширное

гнилостное воспаление обоих легких, множественные мелкие абсцессы в почках, совсем раз-
мягченные надпочечники, большая мягкая расплывающаяся селезенка, разрушение грудино-
ключичного сочленения с гнилостным распадом мягких тканей. Самое главное для нас — ис-
следование суставов стопы — было упущено патологоанатомом, однако едва ли можно со-
мневаться, что у больного было гнойное воспаление их.

ГЛАВА XXXVII

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ

ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Девочка 12 лет прислана врачом для операции с диагнозом «гнойное вос-

паление голеностопного сустава», и студент, работавший более года в моем
отделении, без колебаний подтвердил этот диагноз.

Дело обстояло так. Недели две тому назад у девочки появились боли, краснота и при-

пухлость на латеральной стороне сустава, в области лодыжки: дня три она еще ходила в
школу, затем слегла в постель и теперь ходить не может. На латеральной стороне сустава
имеется довольно большой гнойник, простирающийся почти от середины передней поверхнос-
ти сустава до пяточного (ахиллова) сухожилия; он обнаруживает весьма поверхностное зыб-
ление, кожа над ним уже несколько истончена, багрового цвета. На медиальной стороне, меж-
ду задним краем лодыжки и пяточным сухожилием, кожа воспалительно инфильтрирована,
отечна, сине-багрового цвета; давление пальцем в этом месте не особенно болезненно. Движе-

ния в суставе довольно свободны и почти безболезненны, толчок в подошву под суставом
боли в последнем не вызывает. Температура 37,5°, общее состояние хорошее, пульс нормаль-
ной частоты.

В суставе ли нагноение? Никоим образом. При гнойном артрите двухне-

дельной давности не может не быть тяжелых общих явлений, высокой тем-

пературы и очень сильных болей в суставе при малейших движениях и при
толчке, передающемся на суставные поверхности. В начале гнойного артри-
та девочка не могла бы ходить в школу. Только нагноения, сопровождаю-
щие тяжелые нейропатического происхождения деструктивные изменения в
суставах (tabes dorsalis, syringomyelia), не вызывают этих тяжелых симпто-
мов. Кроме того, при всяком скоплении жидкости в голеностопном суставе

капсула его выпячивается на наиболее податливых местах, там, где она сла-
бо натянута и не покрыта сухожилиями и крепкими связками. Такие места
в голеностопном суставе имеются на передней стороне его, между передни-
ми краями обеих лодыжек и сухожилиями разгибающих мышц, проходящи-
ми по середине передней поверхности сустава (m. tibialis anterior, m. ex-
tensor hallucis longus, m. extensor digitorum communis longus). В этих так
называемых предлодыжковых желобках и выпячивается в виде двух вали-
ков синовиальная оболочка при выпотах в суставе. Здесь же делается проб-
ный прокол сустава и вскрытие его разрезами. В нашем же случае медиаль-
ный желобок совершенно плоский, а область латерального занята постепен-
но сходящим на нет продолжением абсцесса латеральной стороны сустава.

Другое слабое место суставной сумки находится на задней стороне сустава,

но здесь тонкая капсула обращена в глубокое фасциальное ложе задней
стороны голени, покрыта сгибающими мышцами (mm. tibialis posterior, flexor
digitorum communis longus, flexor hallucis и longus) и туго натянутой глубо-
кой фасцией голени, и потому выпячивание здесь становится заметным лишь
при бугорчатке сустава, когда фунгозные массы прорастут за границу глубо-
кой фасции. Если в этом месте произойдет прободение капсулы при гной-
ном артрите, то гной распространится в глубоком фасциальном ложе голени
и вдоль сухожилий сгибающих мышц, нервов и сосудов стечет в глубину
подошвы.

Где же локализуется нагноение, если не в суставе? Каково происхож-

дение красноты, отечности и воспалительной инфильтрации кожи позади

594 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

медиальной лодыжки? Ответ на эти вопросы дают следы двух недавно за-
живших эктим, ясно видные на тыле стопы, вблизи основания большого и
второго пальцев. Если эти эктимы послужили источником распространения
инфекции, то какими путями? Эктимы занимают только эпидермис и не
проникают через всю толщу кожи до подкожной клетчатки; поэтому, как
правило, инфицируются только лимфатические сосуды, тромбофлебит же
мельчайших подкожных вен хотя и возможен, но составляет очень редкое

исключение при столь поверхностных нагноениях. Сеть лимфатических со-

судов стопы необычайно обильна и именно на пальцах и у их оснований в

дистальной части стопы; образующиеся из нее крупные сосуды идут на го-
лень в двух направлениях: на медиальную сторону голени вместе с

v. saphena magna (большинство сосудов) и на заднюю ее сторону (позади
латеральной лодыжки) вместе с v. saphena parva.

Абсцесс и воспалительная инфильтрация кожи образовались у нашей

больной именно по ходу этих обеих групп лимфатических сосудов. На лате-
ральной стороне лимфангиит привел к образованию большого подкожного
абсцесса, на медиальной же дело ограничилось лишь отеком и инфильтраци-
ей подкожной клетчатки вокруг воспаленных лимфатических сосудов и не

дошло до нагноения. Несомненно ли это так? Не является ли воспаление

подкожной клетчатки позади медиальной лодыжки признаком глубокого на-
гноения, не является ли подкожный абсцесс на латеральной стороне лишь
поверхностной частью глубокого абсцесса, проложившего себе дорогу под
кожу?

Где же в глубине могло бы локализоваться нагноение? Возможность

гнойного воспаления сустава мы уже исключили; но если бы даже и был
гной в суставе, то он не мог бы проложить себе дорогу ни на латеральную,
ни на медиальную сторону сустава, ибо здесь расположены очень крепкие и
широкие связки. Остается допустить нагноение в промежутке между повер-
хностной и глубокой фасциями голени, впереди пяточного сухожилия. Соб-
ственная фасция голени, ограничивающая с боков этот промежуток, очень
толста, так как на медиальной стороне она подкреплена фиброзной тканью

lig. laciniati, а на латеральной — пучками retinaculi peronaeorum superioris.

Такой преграды не может преодолеть гной, имеющий полную возможность

распространяться вверх, по жировой клетчатке, которая выполняет проме-
жуток между пяточным сухожилием и глубокой фасцией, и по межмышечной
клетчатке вдоль m. soleus и т. gastrocnemius.

Итак, мы приступаем к операции с твердо установленным диагнозом под-

кожного гнойника. На медиальной стороне ничего резать не надо, так как
там гноя нет. В области латерального абсцесса разветвляются только п. ре-
ronaeus и п. suralis. Я впрыскиваю 2% раствор новокаина с адреналином в
п. peronaeus communis у сухожилия m. bicipitis femoris и в подкожную клет-
чатку выше гнойника, поперек хода п. suralis. Через 10 минут без всякой
боли вскрываю широким вертикальным разрезом абсцесс на его середине, с
таким расчетом, однако, чтобы не поранить близко проходящих v. saphena
parva и п. suralis. Дно подкожного гнойника составляет крепкая фасция,

никаких ходов в глубину нет. Недостаточно, однако, одного разреза, так
как в больших подкожных карманах спереди и сзади от срединного разреза
может застаиваться гной; поэтому я делаю меньшие разрезы спереди и сза-
ди от середины и через все три разреза провожу марлевые выпускники. При