Очерки гнойной хирургии - часть 146

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 589

отечность занимают наружную половину тыла стопы и наиболее резко выражены впереди и
позади лодыжки. Никакого намека на флюктуацию нигде нет. Движения в голеностопном
суставе ограничены, но безболезненны. Температура 39°, пульс 100. Лейкоцитоз — 11400.
Во время исследования больного был обнаружен неожиданный симптом: больного нельзя было
положить на спину, ибо у него тотчас же появлялось сильное головокружение и позыв на
рвоту; при лежании на боку этого не было. Предположен метастатический очаг в мозжечке,
но это не подтвердилось, так как уже на следующий день этот симптом исчез. Поставлен
диагноз подкожной флегмоны стопы с сопутствующим ретикулярным лимфангиитом. Два
опытных хирурга недоумевали и нерешительно склонялись к диагнозу рожи. Через 2 дня
можно было уже заметить неясную флюктуацию впереди и позади латеральной лодыжки.
Больной от операции отказался и согласился на нее только 11 /V. К этому времени припухли
уже паховые железы, но были мало болезненны. В моче 0.5%о белка. Резко ремиттирующая
лихорадка до 39,5°. 11/V операция под эфирным наркозом. Разрезом впереди лодыжки вскрыт

небольшой плоский гнойник под фасцией. Исследование показало, что он проникает до самой
синовиальной оболочки голеностопного сустава, но сустав еще не поражен. Вверх флегмона
распространялась вдоль сухожилий передних мышц голени, под фасцию, этот затек вскрыт
широким рассечением мягких тканей. Второй затек в виде тонкой прослойки гноя найден на
тыле стопы, под сухожилиями разгибающих пальцы мышц и над ладьевидной костью. Третий
разрез — над дистальным концом III плюсневой кости, где тоже был намек на флюктуацию,
гноя не дал, но отсюда палец легко проник во второй разрез, под сухожилиями разгибателей
пальцев. Все части флегмонозной полости, или, вернее, щели, дренированы выпускниками из
йодоформной марли. Посев гноя дал рост золотистого стафилококка. С 15/V температура
стала почти нормальной, боли прошли. 17/V удалены выпускники и начаты горячие лизоло-
вые ванны, так как грануляции были далеко не чисты и в ранах было много омертвевших
тканей. Уже после трех ванн раны очистились, но в них было много гноя. Рубцевание грану-
ляций шло быстро, и 17/VI больной выписан на амбулаторное лечение с полоской здоровых
грануляций на месте главного разреза. Однако позже здесь образовалась торпидная язва, не
зажившая еще к 12/VIII, когда больной уехал из Ташкента.

2. Галина Н., 23 лет, поступила 13/Х 1936 г. Считает себя больной с 10/Х, когда

появилась припухлость на тыле правой стопы. 12/Х почувствовала недомогание и боли в
стопе и на следующий день слегла в постель. Была высокая лихорадка. До этого на наружном
крае стопы имелась гноящаяся ссадина, теперь уже зажившая. Температура 39°, пульс 108.
На тыле стопы, в наружной его половине, резко ограниченная краснота, похожая на рожис-
тую, от которой начинаются полосы трункулярного лимфангиита, идущие по внутренней сто-
роне голени. Весь тыл стопы припух, причем здесь отмечается резкая болезненность. Около
наружной лодыжки небольшое цианотичное пятно. Кожа лоснится и блестит, точно полиро-
ванная. Самочувствие больной очень плохое. Распознана очень опасная подфасциальная флег-
мона тыла стопы, и 15/Х сделана операция под эфирным опьянением. Разрез длиной в 18 см
начат в латеральной половине тыла стопы и продолжен на голень. На всем протяжении этого

разреза была рассечена фасция стопы и голени и lig. cruciatum. Собственно флегмоны в
обычной форме не было, но подкожная клетчатка и фасция представляли редкую картину
ячеистого студенистого отека с явным переходом в нагноение. Экссудат помещался в резко
ограниченных крупных ячейках рыхлой клетчатки. На голени такого студенистого отека еще
не было, а лишь простой отек, но палец свободно проникал под фасцию. Рана выполнена
марлей с перекисью водорода, и нога фиксирована задней гипсовой шиной. После операции
быстро затихли боли и снизилась температура: на 6-й день она была уже нормальной. При
редких перевязках в ране находили много жидкого гноя, но она очень быстро очищалась и
отлично гранулировала, и 5/XI больную можно было выписать на амбулаторное лечение.

При исследовании гноя в мазке были найдены стрептококки. Посевы, обычные и анаэробные,

остались стерильными. Однако на основании клинической картины болезни и особенно харак-
терной красноты кожи с цианотическим пятном я не сомневаюсь, что это была анаэробная
флегмона. Найденный в мазках стрептококк, вероятно, анаэробный, на питательных средах
вырастить не удалось.

В обеих этих историях болезни надо отметить характерную черту, ко-

торую я считаю весьма важной для диагноза подфасциальных септических
флегмон, — это розовая яркая краснота кожи с очень определенными, почти
зубчатыми краями и своеобразный блеск кожи; кроме того, разлитая, часто

590 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

очень небольшая припухлость в области красноты и немного дальше за ее
пределами. Этот признак доминировал над всеми другими симптомами в
следующем случае смертельной септической флегмоны, пограничной между
флегмонами тыла стопы и флегмонами промежутка между ахилловым сухо-
жилием и глубокой фасцией голени, к которым мы сейчас перейдем.

Зин. П., 27 лет, поступила 2/VIII 1935 г. После перенесенного гриппа появилась силь-

ная боль в области левого голеностопного сустава. При поступлении сильнейшие боли, не-
большая отечная припухлость, розовая, сильно блестящая кожа во всей области голеностоп-
ного сустава и предплюсны. Движения в голеностопном суставе особенной боли не вызывают.
Очень тяжелое общее состояние: температура 39,6°, пульс 120; больная не спит по ночам,
бредит. Сердце и легкие в порядке, селезенка не прощупывается. Кровь: л. 9400, п. 7%,
с. 74%, лимф. 11%, мон. 8%. Распознана септическая параартикулярная флегмона, и 3/VIII
произведена операция под кратковременным эфирным наркозом. Сделаны разрезы позади обе-
их лодыжек; в промежутке между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени найде-

но немного гноя, имевшего необычный вид и очень похожего на крем. Третий разрез сделан
спереди, распрепарованы сухожилия разгибающих мышц, сосуды и нервы, и здесь найдено
ничтожное количество такого же гноя. Сзади проведена дренажная трубка и йодоформный
выпускник, а спереди — только выпускник. Состояние больной после операции не улучши-

лось. 3/VIII у нее констатирована плевропневмония, и в ночь на 5/VIII она умерла.

Вскрытие. В левом легком обширная пневмония с множественными небольшими гнойни-

ками у самой поверхности. В голеностопном суставе немного гноя, хрящи потеряли блеск,
серо-красного цвета. Небольшой, не найденный при операции гнойный очаг между нижними
концами малоберцовых мышц. Посев гноя дал рост стафилококка. Реакция свертывания плаз-
мы положительная.

Мы имеем в этом случае грозную гематогенную инфекцию глубокой

клетчатки (в промежутке между ахилловым сухожилием и глубокой фасци-
ей голени) голеностопного сустава и параартикулярных тканей. Распознать
гнойный артрит было, конечно, невозможно, да и бесполезно, так как это
была молниеносная общая инфекция.

Насколько мне известно, флегмона, локализующаяся в промежутке

между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени, как отдельная
типичная форма до сих пор не описывалась. В первом издании этой книги я

даже высказал сомнение в существовании таких флегмон. Однако с тех пор

мы наблюдали ряд случаев и нашли, что эти флегмоны представляют боль-
шой клинический интерес; они своеобразны, часто сопровождаются ослож-
нениями и потому безусловно заслуживают особого описания.

Французские анатомы называют шейкой стопы — сои de pied то, что у

нас носит более громоздкое название области голеностопного сустава. Это
удобное название следовало бы принять и нам, и я предложил бы называть
задними флегмонами шейки стопы те флегмоны, которые локализуются по-
зади голеностопного сустава, между глубокой фасцией голени и ахилловым

сухожилием. Это мало интересный для анатома промежуток, выполненный
рыхлой жировой клетчаткой и ограниченный с боков поверхностной фасци-
ей голени, которая в области шейки стопы очень утолщена фиброзными
пучками, образующими на внутренней стороне lig. laciniatum, а на наруж-

ной — retinaculum peronaeorum superius. Внизу этот промежуток ограничен
верхней поверхностью бугра пяточной кости, а вверху выполняющая его
клетчатка без всякой границы переходит в клетчатку, находящуюся между

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 591

fascia cruris profunda и m. triceps surae. Между нижним концом ахиллова
сухожилия и бугром пяточной кости заложена небольшая слизистая сумка,
воспаление которой, вероятно, может давать начало задним флегмонам шей-
ки стопы. Казалось бы, что эти флегмоны скорее всего должны распростра-
няться вверх, под m. triceps surae, но наши наблюдения показывают, что
чаще всего гной прокладывает себе путь кнаружи через фасцию голени, и
образуется абсцесс позади латеральной лодыжки. Однажды мы наблюдали

и разрушение гноем глубокой фасции, сопровождавшееся гнойным артритом,
восходящей глубокой флегмоной голени и нисходящей флегмоной срединно-
го ложа подошвы.

Три истории болезни, которые мы приводим, ярко изображают симпто-

матологию, трудности диагностики и оперативное лечение задних флегмон
шейки стопы.

1. Мария Л., 69 лет, поступила 8/V 1937 г. В октябре прошлого года она ушибла левую

ногу, а через 1V4 месяца снова повредила ее. После этого нога стала болеть, и хирург назначил
энергичный массаж, который применялся в течение 2 недель и прекращен 10 дней тому
назад, так как сразу же вызвал резкое ухудшение; боли очень усилились, появилась опухоль,
которой прежде не было, началась лихорадка, правда, невысокая. Несмотря на это, хирург
настаивал на продолжении массажа, но больная запротестовала. Уже около месяца она лежит
в постели. Ногу она постоянно держит согнутой в коленном суставе; разгибание ноги вызы-

вает боль. Позади голеностопного сустава большая тестоватая опухоль с покрасневшей ко-
жей, очень болезненная при ощупывании и обнаруживающая ясное зыбление позади обеих
лодыжек. Впереди лодыжек также имеется небольшая тестоватая опухоль; движения в суста-
ве почти невозможны вследствие сильной боли. У больной тяжелый миокардит со значитель-

ным расширением сердца и постоянной аритмией пульса. Распознана задняя флегмона шейки
стопы. Вынужденное положение сгибания в коленном суставе объяснено тем, что при этом
расслабляется m. triceps surae и уменьшается боль. Боль при движениях в голеностопном
суставе объяснена флегмоной позади него, и гнойный артрит исключен уже в силу давности
болезни. 8/V операция. Ввиду миокардита наркоз был противопоказан, и потому применена

регионарная анестезия. 2% раствор новокаина с адреналином впрыснут к седалищному нерву
по моему способу, но анестезии при этом не удалось получить, и потому сделана вторая
инъекция в п. tibialis в верхнем углу подколенного ромба; при этом больная чувствовала, что
по ноге разливается теплота. Анестезирован также п. saphenus ниже колена. Минут через
20 наступила полная анестезия и без всякой боли сделаны разрезы позади обеих лодыжек.
В промежутке между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени найдены дряблые
грануляции и жидкий серый гной. При движениях в голеностопном суставе гной не вытекал.
Гнойная полость имела высоту около 6 см; она дренирована марлевым выпускником, а стопа
иммобилизована гипсовой шиной. После операции флегмона затихла, боли прекратились, нога
разогнулась и температура скоро стала нормальной. Однако раны заживают вяло ввиду ста-
рости больной.

2. Рашид Б., 17 лет, 1/V 1937 г. внезапно почувствовал острую боль в левом паху и в

нижнем конце правой голени с внутренней стороны. Прислан 7/V в первое отделение Ста-
линабадской больницы с диагнозом ишиаса. В истории болезни с самого начала отмечено,
что у больного яркая краснота с резкими фестончатыми границами позади медиальной лодыж-
ки. Температура 38,9°, пульс 100. Боли в левой ноге, в правой стопе и голеностопном суста-
ве. Резкая боль при давлении на левую пупартову связку. Жидкие испражнения раза три в

день. Больной пролежал в нервном отделении 7 дней. По мнению консультанта-терапевта, у

него было рожистое воспаление позади медиальной лодыжки и токсический энтерит. Продол-
жалась неправильная лихорадка до 39,3°. К 11/V боль в левой паховой области почти пре-
кратилась, а на правой ноге краснота, прежде ограничивавшаяся областью позади лодыжки,
распространилась на тыл стопы. 13/V консультант-хирург поставил диагноз ограниченной
флегмоны позади медиальной лодыжки, и больной был переведен в хирургическое отделение.

14/V ординатор сделал разрез позади медиальной лодыжки при замораживании эфиром; выш-

ло много гноя с пузырьками газа. После временного улучшения состояние больного опять
ухудшилось. 26/V старший хирург оперировал больного под эфирным наркозом. Углубив
сделанный ординатором разрез, он нашел флегмону между ахилловым сухожилием и голенос-

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

топным суставом, сделал разрез позади сухожилий малоберцовых мышц и, кроме того, нашел
затек гноя по canalis calcaneus в глубину среднего фасциального ложа стопы и сделал не-
большой разрез на подошве, в который провел дренажную трубку по пяточному каналу. При
операции он заметил, что задняя сторона надпяточной кости шероховата и изъедена. И после
этой операции температура продолжала давать большие размахи. При осмотре больного 30/V
я нашел распространенную флегмону тыла стопы. При немедленно произведенной операции
найдено следующее. На протяжении шейки стопы глубокая фасция голени расплавлена гноем,

сухожилие m. flexoris hallucis longi омертвело, talus изъеден. Сделан разрез глубокой фасции
голени и m. solei до половины голени. Здесь найдено небольшое и довольно вялое распрост-
ранение флегмоны. Разрез продолжен вниз, через пяточный канал на подошву, почти до пер-
вого межпальцевого промежутка; в глубине стопы найдена небольшая задержка гноя и влаж-
ный некроз клетчатки. Большой разрез на середине тыла стопы, продолженный через lig.
cruciatum на голень, показал, что подфасциальная флегмона с омертвением клетчатки занима-

ет большую часть тыла стопы, но еще не распространилась под lig. cruciatum. Исходным
пунктом ее оказалось гнойное воспаление сустава между надпяточной и ладьевидной костями,
над которым связки были разрушены гноем. Talus сильно изъеден и спереди и сверху, где
хрящевой покров его в значительной мере разрушен. Эта кость рассечена долотом в сагит-
тальном направлении на две половины, удалить которые было очень легко вследствие гнойно-

го расплавления связочного аппарата. Острой ложкой соскоблен изъеденный хрящ медиаль-
ной лодыжки и снесен долотом также изъеденный sustentaculum tali. Раны рыхло выполнены
марлей, и нога уложена в жестяную шину.

В этом случае несомненно была первичная, вероятно, анаэробная, зад-

няя флегмона шейки стопы, поздно распознанная и осложнившаяся вслед-
ствие этого гнойным артритом и прогрессирующими флегмонами стопы и
голени. Операция понадобилась еще более обширная, чем у наших больных
с первичными глубокими флегмонами подошвы.

Третий наш случай задней флегмоны шейки стопы интересен в том

отношении, что здесь надо было провести дифференциальный диагноз меж-

ду этой локализацией флегмоны и глубокой флегмоной подошвы.

3. Петя Ш., 3 лет, поступил 10/V 1936 г. По словам матери, болен около 2 недель. Без

всякой видимой причины появилась опухоль голеностопного сустава, боли и лихорадка. Вся
область голеностопного сустава представляется увеличенной в объеме, а тыл стопы в значи-
тельной мере отечен. Кожа позади лодыжек и на тыле стопы слегка покраснела. При ощупы-
вании определяется значительный воспалительный инфильтрат над медиальной лодыжкой и

позади нее. Позади латеральной лодыжки ясная флюктуация. В области пяточного канала
заметная припухлость и болезненность. На подошве также имеется припухлость, но не осо-
бенно значительная.

Толковать эти симптомы можно было различно. Ясно было, что гнойник локализуется

позади голеностопного сустава, но нельзя было с уверенностью распознать первичную зад-
нюю флегмону шейки стопы, так как воспалительный инфильтрат позади медиальной лодыж-
ки не доходил до ахиллова сухожилия и между ними оставался свободный промежуток. Ввиду
припухлости подошвы можно было допустить, что дело началось с глубокой флегмоны стопы
от незамеченного повреждения и гной распространился в пяточный канал. Температура у
ребенка была 39,5°, пульс 120, поэтому можно было предполагать, что гной уже проник сзади

в голеностопный сустав.

11 /V операция под эфирным наркозом. Сделан пробный прокол голеностопного сустава,

но гноя не получено. Дугообразный разрез позади латеральной лодыжки и сухожилий мало-
берцовых мышц; из-под фасции вытекло около 1 мл густого гноя, помещавшегося между глу-
бокой фасцией голени и ахилловым сухожилием. Сюда введен марлевый выпускник. Большим
дугообразным разрезом позади медиальной лодыжки вскрыта глубокая фасция, распрепарова-
ны сосуды, нерв и сухожильные влагалища, проведен желобоватый зонд через пяточный

канал на подошву, но нигде гноя не оказалось. Рана припудрена йодоформом и зашита с марле-
вым выпускником. Температура после операции быстро снизилась до нормы. 14/V удалены
выпускники, a 16/V сняты швы. Раны чисты, отек стопы исчез, ребенок весел. 20/V он
выписан с близкими к полному заживлению ранами.