Очерки гнойной хирургии - часть 144

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 581

голени. Это самый частый путь, и здесь опять-таки существует полная ана-

логия с флегмонами предплечья, осложняющими гнойный тендовагинит I или
V пальца. Глубокий листок фасции предплечья, отделяющий m. flexor
digitorum profundus от m. flexor sublimis, гомологичен глубокой фасции голе-
ни. Флегмона на предплечье всегда начинается под глубоким сгибателем паль-

цев, гомологичным общему длинному сгибателю пальцев стопы; она нередко
разрушает глубокую фасцию предплечья, и тогда образуется затек между
глубоким и поверхностным сгибателем пальцев. Так и на голени после пробо-
дения глубокой фасции, которое чаще всего случается в нижней трети голе-
ни, образуется гнойный затек в рыхлой жировой ткани, которая выполняет

промежуток между глубокой фасцией и ахилловым сухожилием. Клинически
это проявляется покраснением кожи и выпячиванием позади латеральной

лодыжки, как это было в первом из наших случаев (Ал. Ф.) и в случае
Лагроса и Коен-Салала. В этом последнем случае затек распространился да-
леко вверх, вдоль рыхлой клетчатки, выполняющей обширный щелевидный

промежуток между m. soleus и fascia cruris profunda. Если такой затек не
будет своевременно вскрыт, то гной может распространиться в подколен-
ную ямку через это отверстие в arcus tendineus m. solei, через которое
проходят задние большеберцовые сосуды и нерв.

Чтобы покончить с путями распространения и патологической анатоми-

ей флегмон подошвы, необходимо остановиться еще на осложнении этих
флегмон остеомиелитом пальцевых фаланг и плюсневых костей и гнойным
воспалением суставов стопы. Эти осложнения поражают своей частотой и
составляют характерную особенность инфекционных заболеваний стопы,
отличающую их от инфекций кисти руки. Из четырех наших тяжелых слу-
чаев, истории болезней которых приведены в начале этой главы, только в
одном (у Мих. К.) не было таких осложнений. У Ал. Ф. и Тат. О. флегмоны
осложнились остеомиелитом основной фаланги I, resp. И, пальца и воспале-
нием межфаланговых суставов, а у Анны Б. — остеомиелитом V плюсневой
кости и гнойным воспалением обоих ее суставов и многих других суставов
плюсны и предплюсны. Яркий пример высокой восприимчивости суставов и

костей стопы к гнойной инфекции представляет история болезни 13-летней

девочки К., лечившейся у нас в 1935 г.

На физкультурных упражнениях 8/IV девочка после прыжка на 3 м почувствовала не-

большую боль в правой стопе. В ночь на 9/IV разболелась стопа, и повысилась температура.
Через 2 дня поступила в больницу, откуда прислана к нам 17/IV с произвольно вскрывшейся
флегмоной тыла стопы. Температура 38,8°, пульс 124. Немедленно операция под эфирным
опьянением. Длинный разрез по всему тылу стопы. Пальцем легко удалена обнаженная от
надкостницы II плюсневая кость без дистального эпифиза, отделившегося и оставшегося в
связи с фалангой. Сделано еще два разреза на местах подкожных абсцессов на подошвенной
стороне промежутка между головками III и IV плюсневых костей и над ладьевидной костью.
Введены марлевые тампоны. На удаленной кости было видно, что остеомиелитический про-
цесс начался в основании ее. После операции продолжалась высокая лихорадка и девочка не
спала от болей в стопе. 21/IV грануляции серы и отечны, на наружной стороне голеностоп-
ного сустава подкожный затек. Вторая операция под эфирным наркозом. Нагноение распрост-
ранилось на суставы предплюсны; клиновидные кости обнажены от надкостницы; II и IV
плюсневые кости, бывшие при первой операции здоровыми, тоже поражены остеомиелитом,

причем II плюсневая кость скелетирована полностью, а на IV — большой поднадкостничный
абсцесс. Удалены обе эти кости, три клиновидных и кубовидная. Посев крови дал рост золо-
тистого стафилококка. Продолжались сильные боли в стопе и высокая лихорадка. 27/IV
третья операция. Исследование пальцем показало, что разрушен хрящ пяточной кости на мес-
те сочленения с кубовидной и ее тело на значительном протяжении обнажено от надкостницы.

582 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Сделана ампутация в нижней трети голени, и культя оставлена открытой. Исследование сто-
пы показало, что ладьевидная кость разрушена гноем; от нее осталась пластинка толщиной
около 5 мм с задним хрящом, уже поверхностно узурированным. Нагноение проникло в суста-

вы между пяточной и надпяточной костью, и в хрящах образовались многочисленные круг-
лые язвочки. Пяточная кость почти вся, за исключением верхушки бугра, обнажена от надко-
стницы. Основания I и V плюсневых костей также обнажены, и в них уже начался гнойный
процесс. Из всех костей стопы уцелели лишь calcaneus и фаланги пальцев.

Столь же бурное распространение нагноения почти на все суставы сто-

пы наблюдали мы у монтера Ш., попавшего под трамвай и получившего
осложненный вывих плюсневых костей. И этот случай окончился ампутаци-
ей голени.

Распознавание глубоких флегмон подошвы — далеко не простая за-

дача. Колотые ранения подошвы, особенно у людей, ходящих босиком, —

самое заурядное дело, и амбулаторным хирургам известно, что обычно такие
раны заживают без инфекции или осложняются подкожными абсцессами и
лимфангиитами без серьезных общих симптомов. Во всех наших тяжелых
случаях флегмон дело обстояло иначе. Уже на следующий день после по-
вреждения подошвы появлялись сильные боли в стопе или даже во всей
ноге и более или менее высокая лихорадка. У Ф. был, кроме того, озноб, и
она не спала пять ночей от сильных болей. У О. общая интоксикация про-
явилась даже бредом по ночам. Однако в дальнейшем течении мы не наблю-

дали ни в одном из наших случаев тяжелого септического состояния, и
даже у 66-летнего К. до самой смерти общее состояние и самочувствие были
довольно удовлетворительны. Лагрос и Коен-Салал также отмечают, что у

ребенка 214 лет при крайне тяжелой и быстро прогрессирующей флегмоне
стопы и голени общее состояние стало тяжелым только тогда, когда присое-

динилось гнойное воспаление голеностопного сустава, и снова быстро улуч-

шилось после удаления надпяточной кости.

Однако сильные и рано начинающиеся боли свойственны не только глу-

боким флегмонам стопы. Мы наблюдали их и при поверхностных флегмонах
и абсцессах, если они осложнялись лимфангиитом или тромбофлебитом.

При очень глубокой локализации флегмон под толстой кожей подошвы,

мощным апоневрозом и мышцами нельзя, конечно, ждать не только флюкту-
ации, но и опухоли и покраснения кожи. Из наших больных у К. и Ахме-
та Р. не было ни малейшей опухоли или изменения формы подошвы; у Ф.
только при сравнении со здоровой стороной можно было заметить очень

незначительную припухлость подошвы; у О. было заметное опухание дис-
тальной части стопы, и только у Б. при очень запущенной флегмоне трехне-

дельной давности распухла вся стопа, у нее же было заметно небольшое

увеличение объема голени, тогда как обычно глубокие флегмоны голени,
локализующиеся под fascia cruris profunda, не дают в первое время никаких
изменений конфигурации голени. И в этом отношении мы видим полную
аналогию с глубокими флегмонами предплечья. Лагрос и Коен-Салал описы-
вают у своего больного, маленького ребенка, ясно очерченную опухоль, со-
ответствующую медиальному ложу подошвы и пяточному каналу. Это воз-
можно, конечно, на нежной ножке ребенка 2Vz лет. Впрочем, по-видимому,

в медиальном ложе, над которым подошвенный апоневроз очень тонок, опу-
холь может появиться и у взрослых, как было у нашей больной С, у кото-
рой отечная припухлость занимала медиальную треть подошвы.

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 583

Важнейшим признаком глубоких флегмон подошвы следует считать боль

при давлении. Она была резко выражена у Ф. и О.; у К. ею нельзя было
руководствоваться, так как она могла зависеть от ярко выраженного у него
лимфангиита. Костантини и Лиарас также считают боль при давлении важ-
нейшим и почти единственным признаком флегмон подошвы. Однако у боль-
ного Ахмета Р., у которого флегмона тыла стопы дала большой гнойный
затек в глубину подошвы, давление на нее никакой боли не вызывало. На-
помним, что у больной С. при ограниченной флегмоне медиального ложа
подошвы мы наблюдали важный симптом резкой боли при пассивном сгиба-

нии и разгибании большого пальца. Был ли этот симптом у больных с флег-
моной срединного ложа, мы, к сожалению, не можем сказать, так как в
историях болезни это не отмечено. Однако Костантини и Лиарас, описав-
шие 3 случая глубоких срединных флегмон с распространением на голень,
определенно указывают, что такой симптом отсутствовал, и видят в этом
отличие флегмон стопы от глубоких срединных флегмон ладони.

Особенно трудно распознать присоединяющийся к флегмоне артрит го-

леностопного сустава. Как и другие гнойные артриты, в особенности луче-
запястный, тазобедренный и плечевой, он может протекать совершенно

скрыто, и его следует всегда иметь в виду, особенно, если временное улуч-
шение, последовавшее за радикальной операцией флегмоны стопы и голе-
ни, сменяется опять ухудшением общего состояния, повышением температу-
ры и пульса и ухудшением вида ран, как это было в случае Лагроса и Коен-
Салала.

При тяжелых тендовагинитах кости мы нередко наблюдали незаметное

образование анкилоза лучезапястного сустава без предшествующего доступ-
ного определению гнойного воспаления его. То же самое случилось с голе-
ностопным суставом Ф., незаметно анкилозировавшимся в неправильном по-
ложении.

Из всех наших больных только у К. диагноз был поставлен слишком

поздно. Это был первый наблюдавшийся нами случай тяжелой флегмоны
стопы и голени, и диагноз был очень затруднен ярко выраженным ретику-
лярным и трункулярным лимфангиитом, на котором и было сосредоточено
наше внимание. Как известно, поверхностный лимфангиит очень редко на-
блюдается при глубоких флегмонах, и, напротив, весьма част при самых
поверхностных инфекциях.

Дважды я ошибся в диагнозе, предположив глубокую флегмону подо-

швы там, где ее не было. Оба эти случая поучительны и заслуживают сооб-
щения.

1. Мария X., 26 лет, поступила 17/V 1937 г. Три дня тому назад наколола подошву

правой ноги гвоздем. Наутро стопа опухла, начались сильные боли и повысилась температура.
При поступлении температура 38,8°; вся дистальная часть стопы слегка припухла на подо-
швенной и тыловой стороне. На тыле стопы небольшой отек. Давление на дистальную часть
подошвы очень болезненно. В промежутке между головками IV и V плюсневых костей очень
маленькая закрывшаяся ранка. В области пяточного канала никаких изменений нет. Голень в
нормальном состоянии. В правом паху прощупывается плотная лимфатическая железа. Распоз-
нана глубокая флегмона подошвы, локализующаяся между сухожилиями сгибателей пальцев
и межкостными мышцами и еще не распространившаяся в пяточный канал. Так как полной
уверенности в этом диагнозе не было, то сделан небольшой (4 см), но очень глубокий разрез,
проникавший до межкостных мышц и плюсневых костей, но гноя там не оказалось. Незашитая
рана быстро склеилась и в дальнейшем отлично зажила. Больная продолжала жаловаться на
боль в ноге, не спала; лихорадка продолжалась. Через 4 дня замечено покраснение кожи и

584 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

флюктуация тыла стопы над головками IV и V плюсневых костей. На операцию по поводу
быстро распространявшейся по тылу стопы флегмоны больная согласилась только через
2 дня. Разрез показал, что флегмона — подкожная и подфасциальная, с ясно выраженной
наклонностью распространяться в межпальцевые промежутки; поэтому был сделан еще не-
большой разрез на подошве, между IV и V пальцами. Таким образом, выяснилось, почему мы
не нашли гноя при первой операции: гвоздь проколол четвертый межплюсневый промежуток
и проник на тыл стопы, где и образовалась флегмона. Больная выздоровела; осложнений не
было.

2. Денис Б., 26 лет, поступил 28/VI 1936 г. Девять дней тому назад он поранил ногу

гвоздем, который вонзился в подошву над головкой III плюсневой кости. Через 2 дня появи-
лись боли, опухоль и лихорадка, но больной еще несколько дней ходил, наступая на пятку.
При поступлении температура 38°, пульс 116. Сильные боли в стопе, особенно в дистальной
половине подошвы; давление здесь очень болезненно. Область пяточного канала нормальна,
боли при давлении нет. Распознана глубокая флегмона срединного ложа подошвы, и немедлен-
но сделана операция под хлорэтиловым опьянением. Разрез в дистальной части подошвы
вдоль медиального края апоневроза. Пальцем пройдено до межкостных мышц, но гноя здесь не
оказалось. Второй разрез, проведенный через гноящуюся ранку от гвоздя, привел к плюснефа-
ланговому сочленению III пальца, в которое проникал зонд; здесь определялась обнаженная
и слегка шероховатая кость. Капсула сустава вскрыта снизу, и из нее вытекло немного гноя.
Зонд свободно прошел дальше, между головками плюсневых костей, и выпятил кожу на тыле
стопы; здесь сделан еще разрез и проведен сквозной марлевый выпускник между головками

плюсневых костей. Через 2 недели больной выписан с полосками здоровых грануляций на
местах разрезов.

В обоих этих случаях припухлость и боль при давлении локализовались

в дистальной половине подошвы. По-видимому, на это обстоятельство необ-
ходимо обращать большое внимание при распознавании флегмон стопы, так
как при подлинных флегмонах срединного ложа давление болезненно на всем
протяжении подошвы, даже у пятки.

Лечение. Мы привыкли к тому, что наши радикальные операции при

флегмонах вызывают удивление, а часто и сомнение у врачей. Предвижу
поэтому возражения читателей против тех огромных, непрерывных разре-
зов почти по всей голени и стопе, какие описаны в наших историях болез-

ней. Я делал эти радикальные операции задолго до прочтения статьи Кос-

тантини и Лиараса, в которой с удовольствием увидел полную солидарность
с моим образом действий. В первом встретившемся нам случае у Мих. К. я

начал с отдельных разрезов на подошве, позади медиальной лодыжки и на
голени, но очень скоро убедился, что они недостаточны, и соединил их в
один непрерывный. То же самое случилось с Лагросом и Коен-Салалом, так-
же начавшими с отдельных разрезов. Они пришли к убеждению, что если
бы сразу сделали непрерывный разрез по всей подошве и голени, то, веро-
ятно, у ребенка флегмона не осложнилась бы гнойным артритом. И это со-

вершенно справедливо. Вспомним, какая очевидная опасность грозит голено-
стопному суставу в том месте, где по обнаженной синовиальной оболочке
его проходит сухожилие сгибающей большой палец мышцы. Ясно, что необ-
ходимо как можно раньше выделить это сухожилие из его фиброзного кана-
ла, оттянуть его кзади от суставной капсулы и проложить между ними не-
сколько слоев йодоформной марли. Настаиваю на йодоформе, столь неза-

служенно забытом большинством хирургов, ибо ничто так мощно не защища-
ет ткани от инфекций, как йодоформная марля. Выделить сухожилие и за-
щитить синовиальную оболочку от гноя можно только при условии полного

рассечения пяточного канала на всем его протяжении. Опять предвижу воз-
ражение. Мне скажут, что я сам указывал на гомологию canalis calcanei и