Очерки гнойной хирургии - часть 142

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 573

Теоретически можно было бы предполагать, что переднее отверстие

canalis calcanei, через которое выходят сухожилия m. flexoris hallucis longi и
т. flexoris digitorurn communis longi, представляет менее удобный путь для
распространения гноя, так как оба эти сухожилия здесь одеты синовиальны-
ми влагалищами, выполняющими их фиброзные каналы. В истории болезни
Анны Б. мы видим, что не только эти синовиальные влагалища, но даже lig.
laciniatum подверглись омертвению. Кроме того, вместе с сухожилиями сги-
бателей через переднее отверстие canalis calcanei выходит a. plantaris me-
dialis с сопровождающими ее венами и одноименный нерв. Очевидно, по
клетчатке, окружающей этот сосудисто-нервный пучок, гной может распрос-
траниться так же свободно, как и в заднем отверстии canalis calcanei.

На ладони сухожилия сгибающих пальцы мышц покрыты только ла-

донным апоневрозом; на подошве же под апоневрозом расположены не су-

хожилия, a m. flexor digitorum brevis, начинающийся от пяточной кости и
задней половины подошвенного апоневроза. Последним обстоятельством
определяется то отличие подапоневротических флегмон подошвы от таких
же флегмон ладони, что здесь флегмоны могут локализоваться только под
передней половиной подошвенного апоневроза, свободной от прикреплений
короткого сгибателя пальцев. Кроме того, на подошве подапоневротическая

клетчатка не так свободно, как на ладони, сообщается с глубокой клетчат-
кой срединного фасциального ложа, так как короткий сгибатель пальцев
отделен от сухожилий длинного сгибателя фасциальной пластинкой, гори-
зонтально натянутой между боковыми апоневротическими стенками сре-

динного ложа, от которых она начинается, как это видно на рис. 132.

Впрочем, в передней части подошвы, где короткий сгибатель разделяется
на четыре сухожилия, эта помеха для распространения гноя весьма незна-
чительна. В истории болезни Анны Б. мы видели, что на подошве обра-
зовался такой же гнойный пузырь, а под ним в апоневрозе — такое же
отверстие, какое мы обычно находим при подапоневротических флегмонах
ладони. Следовательно, здесь мы имели пример распространения глубокой
срединной флегмоны подошвы в подапоневротическое пространство. В со-
ответствии с этим мы неоднократно наблюдали при экспериментах на
трупах, что желатина, впрыснутая в самую глубину срединного фасциаль-
ного ложа, выходит под апоневроз и даже под кожу через комиссураль-
ные отверстия в апоневрозе.

В медиальном фасциальном ложе подошвы расположены две мышцы

большого пальца — отводящая и короткий сгибатель; между двумя пучками
последней мышцы проходит сухожилие m. flexoris hallucis longi. В топогра-
фоанатомическом и оперативном отношении большое значение для нас имеет
m. abductor hallucis. Эта мышца начинается от tuberositas interna calcanei,
перебрасывается в виде моста через canalis calcaneus, образуя нижнюю
часть его медиальной стенки, и дальше идет по всему медиальному краю
стопы, чтобы прикрепиться коротким сухожилием к медиальной сесамовид-
ной косточке и основанию первой фаланги большого пальца. Медиальное
фасциальное ложе подошвы с его мышцами гомологично латеральному фас-
циальному ложу (eminentia thenar) ладони, но в патологии флегмон не име-
ет столь важного самостоятельного значения, как последнее. Кроме указан-
ных мышц, в нем проходят a. plantaris medialis и одноименный нерв. Нерв

делится здесь на две ветви, из которых латеральная, расположенная вначале

574 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

в медиальной апоневротической стенке срединного ложа, вскоре прободает
ее и уже в срединном ложе распадается на три ветви, идущие к пальцам.

Выше мы уже указали, что сухожилие m. flexoris hallucis, выходя-

щее в глубину подошвы, т. е. в среднее фасциальное ложе, через переднее
отверстие canalis calcanei, очень недалеко от этого отверстия прободает ме-

диальную фасциальную перегородку и уходит в медиальное ложе. Таким

образом устанавливается сообщение между обоими этими ложами, и флег-
моны, возникшие в медиальном ложе, распространяются в срединное ложе
вдоль сухожилия m. flexoris hallucis. Это мы видели в истории болезни
А-ры Ф., у которой первично возник тендовагинит этого сухожилия, гной
прорвался через слепой проксимальный конец его сухожильного влагалища,
и возникшая таким образом флегмона медиального ложа распространилась
только что указанным путем в срединное ложе. Такой же факт наблюдали
мы и у 12-летней девочки, получившей, как и Ф., колотую ранку на подо-

швенной поверхности большого пальца. При операции были найдены гной-
ный тендовагинит этого пальца и глубокая срединная флегмона голени, окон-
чившаяся благополучно благодаря раннему большому разрезу на подошве.

Эти факты противоречат экспериментам Окуловой, которая при инъекци-

ях желатины в медиальное фасциальное ложе подошвы никогда не видела
выхождения ее из этого ложа. И при инъекциях в срединное ложе желатина
не проникает в медиальное. Известно, однако, что и при экспериментах Ка-
навела и Изелина инъекционная гипсовая масса никогда не проникала из сре-
динного фасциального пространства ладони в латеральное, гомологичное ме-
диальному пространству стопы, и тем не менее срединные флегмоны ладони
очень легко распространяются в eminentia thenar и обратно. Я сделал инъек-

цию туши, проколов иглой проксимальный конец обнаженного разрезом сухо-
жилия m. flexoris hallucis. Очень небольшое количество туши (всего 5 мл) рас-
пределилось в дистальной половине медиального фасциального пространства;
тушь совершенно отчетливо пропитывала медиальную апоневротическую пе-
регородку вблизи места прободения ее сухожилием m. flexoris hallucis longi, и

я нашел ее по ту сторону перегородки, причем была окрашена небольшая часть
клетчатки срединного ложа. Еще более демонстративные результаты получи-
лись при инъекциях таким же путем 0,5% водного раствора метиленовой сини
в количестве 10 мл. Синька в большом количестве свободно проникала через
фасциальную перегородку из медиального ложа в срединное и густо окраши-

вала всю глубокую клетчатку и сухожилия сгибателей пальцев. В одном слу-
чае синька распространилась по тому пути, который изредка наблюдала Оку-
лова при инъекциях желатины в срединное пространство подошвы: синька
выполнила медиальное ложе и вышла из него у латеральной сесамовидной ко-
сточки, распространившись дальше вдоль прикрепляющейся здесь косой го-
ловкой приводящей большой палец мышцы. И не только тушь и синька, но

в одном из моих экспериментов и окрашенная желатина, впрыснутая в сре-

динное фасциальное ложе подошвы, проникла в медиальное ложе и густо ок-

расила сухожилие m. flexoris hallucis longi на всем его протяжении. Таким об-
разом и экспериментально была доказана возможность распространения жид-
кости из медиального фасциального ложа в срединное.

Первичные флегмоны медиального ложа, не переходящие на срединное,

очень редки. Нам пришлось наблюдать такой случай, к тому же необыкно-
венный по этиологии.

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 575

5. Наталья С, 48 лет, поступила 24/V 1937 г. Считает себя больной 2

Л

Л месяца. Во время

пути наступила на камень и почувствовала боль в подошве. Три недели после этого болела
нога, а затем появилась краснота и опухоль на медиальном крае подошвы. В амбулатории
болезнь сочли за дисторзию и лечили ваннами, компрессами и втираниями. Началась лихо-
радка, и 9/V амбулаторный врач сделал маленький разрез, из которого вытекло много гноя,

но улучшения не последовало. При поступлении в гнойное хирургическое отделение вечер-
няя температура 39,2°, утренняя температура 38,2°, пульс 100. Внутренние органы в порядке.
На середине медиального края правой стопы небольшая ранка от разреза и вокруг нее флегмо-
нозная опухоль с покрасневшей кожей, занимающая весь медиальный край стопы и половину
ее тыла. Половина подошвы отечна. Давний пастозный отек, оставляющий не исчезающие
после давления пальцем ямки, занимает весь тыл стопы, медиальную лодыжку и позади нее
распространяется до ахиллова сухожилия. Пассивное сгибание и разгибание большого пальца
вызывает сильную боль, при этом вытекает гной из ранки. Движения всех остальных пальцев
боли не вызывают. При давлении на подошву и на тыл стопы очень обильно течет гной из
ранки. Голень представляется на вид и на ощупь нормальной. Паховые железы увеличены и
слегка болезненны. При исследовании под наркозом в начале операции, произведенной 25/V,
обнаружен костный хруст, по-видимому, в суставе между I плюсневой и I клиновидной костя-

ми. Разрез по медиальному краю стопы показал, что имеется хорошо отграниченная грануля-
ционным валом флегмона медиального фасциального ложа стопы, из пределов которого в
срединное ложе она не вышла; однако образовался большой затек гноя на тыле стопы, доходя-
щий до уровня lig. cruciati. В основе этой флегмоны лежало гнойное воспаление сустава
между I плюсневой и I клиновидной костями. Обе эти кости были обнажены от надкостницы
только на очень небольшом протяжении, в непосредственном соседстве с суставом, а дальше
были покрыты неизмененными связками и надкостницей. Прикрепление передний большебер-
цовой мышцы к основанию I плюсневой кости хорошо сохранилось, нижние поверхности
костей также были покрыты связками и надкостницей, хотя здесь и был небольшой гнойник,
хорошо отграниченный. Сделана резекция пораженного сустава путем удаления долотом сус-
тавных поверхностей обеих костей в виде тонких пластинок. Сечения костей имели здоровый
вид. Получилось хорошее зияние сустава. Большим разрезом на тыле стопы вскрыта обширная
подфасциальная флегмона, происшедшая вследствие прорыва гноя из резецированного сустава
на тыльную его сторону и гнойного расплавления связок. Выскоблены дряблые грануляции, и
обе раны рыхло выполнены марлей.

К латеральному апоневротическому ложу подошвы, гомологичному emi-

nentia hypothenar ладони, можно целиком отнести наши соображения, толь-
ко что высказанные относительно медиального ложа. В нем содержатся три
мышцы мизинца (abductor, flexor brevis и opponens), а также сухожилие
длинного сгибателя пальцев, предназначенное для мизинца. Это сухожилие,
подобно сухожилию m. flexoris hallucis longi, служит путем сообщения меж-
ду срединным и латеральным фасциальным ложем, т. е. оно переходит из
одного в другое, прободая латеральную апоневротическую перегородку меж-
ду ними. Теоретически надо поэтому считать возможным такой же порядок

развития флегмоны от мизинца, как и от большого пальца: тендовагинит
короткого сухожильного влагалища мизинца, прорыв гноя из него в лате-
ральное фасциальное ложе подошвы и распространение отсюда в срединное
ложе вдоль сгибающего мизинец сухожилия. Впрочем, такого случая в прак-
тике нам не приходилось наблюдать. И вообще надо сказать, что латераль-
ное ложе подошвы в патологии флегмон играет еще меньшую роль, чем
eminentia hypothenar на ладони.

На дне латерального ложа, несколько кзади от его середины, проходит

ничем не покрытое здесь сухожилие m. peronaei longi (рис. 133). Вдоль это-
го сухожилия, огибающего наружный край стопы позади tuberositas ossis
metatarsalis V, гной может образовать подфасциальный затек в наружной
части тыла стопы; но нет основания ожидать, чтобы флегмона распространи-
лась в область малоберцовых мышц вдоль их сухожилий, так как последние

57*

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

в области наружной лодыжки одеты синовиальными влагалищами и гной

должен был бы разрушить нижний слепой конец их снаружи внутрь. Это
могло бы случиться только при тяжелой гнилостной флегмоне, разрушаю-

щей даже кости на своем пути; при доброкачествен-
ном же нагноении гной всегда распространяется по
линии наименьшего сопротивления, и на тыле сто-
пы для него нет препятствий в субфасциальном
пространстве.

Имеется еще один путь распространения жела-

тины из срединного ложа подошвы в латеральное
или, вернее, через него. Введенная в глубину сре-

динного ложа желатина в некоторых случаях рас-

пространяется по поверхности lig. plantaris longi, в
промежутке между этой связкой и m. quadratus
plantae. Это видели в своих экспериментах я и Оку-
лова. Lig. plantare longum начинается от нижней по-
верхности пяточной кости, и поэтому, если мы го-
ворим, что желатина распространяется по этой связ-

ке, то это равносильно тому, что раствор желатины
омывает пяточную кость снизу, а дальше ему, ко-
нечно, свободен путь и по наружной поверхности
этой кости. В истории болезни Анны Б. мы видели,
что глубокая флегмона подошвы распространилась
именно этим путем на боковую поверхность пред-
плюсны и дала некроз кожи впереди латеральной

Рис. 133. Пути распро- лодыжки. Окулова не раз наблюдала, что желатина,
странения гноя из ере- разлившись по поверхности lig. plantaris longi, про-

никала в латеральное ложе подошвы, под m. ab-
ductor digiti V, позади основания V плюсневой кос-

А — через первый межплюс-

 ТИ и  в м е с т е с

 сухожилием длинной малоберцовой

невои промежуток: В — вдоль ' „

 г

сосудисто-нервного пучка че- МЫШЦЫ ОГИбала Край СТОПЫ.
рез заднее отверстие canalis ФлегМОНЫ В ОбЛЭСТИ МЭЛОберЦОВЫХ МЫШЦ, Т. С
Ги'Гстбат^Тйчерез^е^Х

 в

 латеральном фасциальном пространстве голени,

отверстие canalis calcanei; D — мы наблюдали только при остеомиелите большебер-
вдоль сухожилия КОСОЙ голов- цовой или (редко) малоберцовой кости, первичные
ки m. adductoris hallucis: E — . -.
вдоль червеобразных мышц.

  ж е

 флегмоны в этой области крайне редки, и в

] —сухожилие m. tibialis pos- литературе мы нашли только один случай

1

, к тому

tenons; 2 — m. abductor haiiu-

 же

 имеющий отношение к флегмонам стопы.

cis; 3 — m. flexor hallucis

 T

brevis; 4 — caput obliquum ,, „-.
m. adductoris hallucis; 5 —

 У

 девушки, 20 лет, извлечена из тыла стопы пальмовая

т. flexor digitorum brevis; 6 — заноза длиной в 4 см. Очень длительное нагноение. В свищ
m. abductor hallucis — задний впрыснут липиодол; рентгенограмма показала обширное скопле-
его конец; 7 — m. quadratus ние гноя в фасциальном влагалище малоберцовых мышц. Разрез
plantae; 8 — т. abductor digiti позади латеральной лодыжки дал выход большому количеству
V.; 9 — m. flexor digiti V; гноя, но выздоровление не наступило. Наконец, появилось за-

твердение величиной с горошину в первом межплюсневом про-
межутке. Здесь сделан разрез и найдена вторая пальмовая зано-
за длиной в 4,5 см. После этого больная быстро выздоровела.

динного фасциального
ложа стопы.

~лл

  m m

 ,'

n

.j

e r

?

s s e i :

m. adductor hallucis.

1

 G. Jean, Bull, et mem. de la Soc. nat. de chir., т. 54, 1928.