Очерки гнойной хирургии - часть 140

ОСТЕОМИЕЛИТ 565

просветов, а также вследствие пролиферативных процессов в гаверсовых
канальцах и надкостнице.

5. В надкостнице очень рано появляются такие же очаги некроза, как и

в кости, и скопление гноя между надкостницей и костью есть следствие
воспаления надкостницы, а не причина отслойки ее. При хроническом
остеомиелите нередко происходит гиалиновое перерождение надкостницы,
что также отражается на питании и регенерации кости.

6. Множественный остеомиелит происходит вследствие того, что из пер-

вичного остеомиелитического очага некротизированная и распадающаяся ко-
стная ткань всасывается и попадает в общий ток крови. Попавшие в ток
крови белки костного мозга и кости обладают способностью, как и все другие
белки, в малых дозах стимулировать рост одноименной ткани, в больших же

дозах вызывают в ней дегенеративные процессы, доходящие до некроза, а в

некротическом очаге локализуется циркулирующая в крови инфекция.

7. При многолетнем течении хронического остеомиелита Дерижанов

наблюдал обширные регенеративные процессы, полное восстановление жи-
ровой ткани и лишь незначительные остатки воспаления в виде небольших
очагов мелкоклеточной инфильтрации. Но этих небольших остатков было

достаточно для амилоидного перерождения внутренних органов, от ко-

торого больные погибали.

Ясны практические выводы, которые должны быть сделаны из этих

важных фактов.

От редактора 3-го изд. Во 2-м издании книги «Очерки гнойной хирур-

гии», вышедшей в 1946 году, проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал у
подростков и взрослых трепанацию кости при остром остеомиелите и толь-
ко у детей допускал рассечение мягких тканей и надкостницы, что было
предложено Т. П. Краснобаевым еще в 1925 году. В настоящем издании этой
книги, не подвергавшейся существенной переработке, остались те же уста-
новки В. Ф. Войно-Ясенецкого. Однако в вопросе о лечении острого остео-
миелита за последние годы достигнуты столь большие успехи, что взгляды,
высказанные В. Ф. Войно-Ясенецким в 1946 году и отвечавшие уровню на-

уки того времени, уже не вполне созвучны нашим современным представле-
ниям о лечении острого гематогенного остеомиелита и нуждаются в суще-
ственных поправках.

Применение пенициллина сделало подлинный переворот в лечении ост-

рых остеомиелитов. Об этом красноречиво свидетельствуют цифры леталь-
ности. В 1925 году Т. П. Краснобаев, обладавший огромным хирургическим
опытом, имел летальность в 22,4% при остром гематогенном остеомиелите.
В последующие годы все усилия улучшить результаты лечения острого ге-
матогенного остеомиелита не давали удовлетворительных результатов и ле-
тальность при этом тяжелом заболевании еще оставалась высокой (9-10%).
После широкого внедрения в лечебную практику пенициллина летальность
снизилась до 3 и даже 1,3 процентов (Т. П. Краснобаев, С. Д. Терновский,

1951). Важно подчеркнуть, что раннее применение пенициллина дает наи-

лучшие результаты. В таких случаях у больных снижается температура,

уменьшается интоксикация и нередко исчезают местные проявления заболе-
вания. При позднем применении пенициллина остаются морфологические

564 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

изменения в костном веществе, но может наблюдаться задержка прогресси-
рования процесса.

Применение пенициллина не всегда устраняет необходимость оператив-

ного лечения. Сформировавшиеся гнойники или глубокие флегмоны, возник-
шие на почве острого гематогенного остеомиелита, должны быть вскрыты.
В более ранней фазе заболевания показано рассечение мягких тканей и над-
костницы. Трепанация кости, как это рекомендует В. Ф. Войно-Ясенецкий,
считается излишней, так как при своевременно проведенной пенициллино-
терапии прогрессирование патологического процесса прекращается. Как по-
казывает опыт, целиком удалить патологический очаг в кости нельзя. Не-

редко бывает, что трепанация, особенно у детей, не является надежным сред-
ством ограничения воспалительного процесса и ведет даже к увеличению
зоны некроза костного вещества.

При наличии сочувственного воспаления сустава показаны пункция,

удаление выпота и введение пенициллина в суставную полость.

Помимо пенициллинотерапии и щадящего оперативного лечения (вскры-

тие поднадкостничных гнойников, а в более запущенных случаях — абсцес-
сов мягких тканей) должны применяться иммобилизация пораженной ко-
нечности и проводиться общее лечение (надлежащее питание больного, вве-
дение глюкозы и витаминов, переливание крови),

Из всех видов антибиотиков при лечении острого гематогенного остео-

миелита следует поставить на первое место пенициллин, так как остеомие-

лит чаще всего вызывается стафилококком. Однако не исключается целесо-
образность использования других антибиотиков и их сочетаний.

Успехи пенициллинотерапии в лечении острого гематогенного остео-

миелита бесспорны и доказаны рядом исследований (Т. П. Краснобаев,
С. Р. Слуцкая, Г. В. Чистович-Цимбалина, М. И. Золотавина, С. Д. Тернов-
ский, Н. И. Гарбер и др.).

С. Д. Терновский из 237 детей с острым гематогенным остеомиелитом

у 70 (33%) не прибегал ни к какому оперативному лечению, ограничившись
только пенициллинотерапией, у 131 больного, помимо пенициллинотерапии,
были сделаны разрезы и у 36 — пункции.

В результате из 237 больных детей выписаны: без наличия свищей —

168, со свищами — 66, умерло — 3.

Пенициллин вводят внутримышечно. Средняя доза детям в период наи-

более острого течения заболевания 100-300 тысяч единиц 2 раза в день.
После снижения температуры доза пенициллина уменьшается вдвое и инъ-
екции проводятся еще 10-15 дней. В среднем больной получает пенициллин
около трех недель.

Кроме внутримышечного применения пенициллин можно вводить внут-

рикостно в место предполагаемого поражения (Н. Н. Еланский), что в ряде
случаев дает отличные результаты.

У больных зрелого и юношеского возраста пенициллинотерапия тоже

дает хорошие результаты, но, по-видимому, не столь блестящие, как у детей.

Наши наблюдения над острым гематогенным остеомиелитом у взрослых

(46 случаев) показали, что только при самом раннем применении пеницилли-
на удается избавить больных от оперативного вмешательства. При появле-
нии поднадкостничных гнойников и глубоких флегмон необходимо своевре-
менное хирургическое пособие, дополненное пенициллинотерапией.

ОСТЕОМИЕЛИТ 5*7

При наличии флегмоны костного мозга требуется трепанация костно-

мозговой полости, как это рекомендует проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий. Увле-
чение консервативным лечением здесь опасно и может закончиться гибелью
больного от общей инфекции.

Необходимо подчеркнуть, что немедленное назначение больному внут-

римышечных инъекций пенициллина имеет у таких больных важнейшее зна-
чение и должно проводиться с такой же тщательностью, как и оперативное
лечение. Применяя только оперативное лечение без использования пеницил-
лина, нельзя получить удовлетворительных результатов лечения и снизить
процент летальности.

Итак, при остром остеомиелите в детском возрасте пенициллинотерапия

у одной трети больных дает полный успех (С. Д. Терновский), а других
случаях требуется добавление простейших оперативных вмешательств
(вскрытие гнойников; рассечение мягких тканей и надкостницы). Трепана-
цию кости не применяют.

У взрослых с помощью пенициллинотерапии удается излечивать небур-

но текущие остеомиелиты костей при рано начатом лечении. Вскрытие меж-
мышечных флегмон и поднадкостничных гнойников, разумеется, обязатель-
но. На эту сторону дела справедливо обращает внимание В. Ф. Войно-Ясе-

нецкий.

В ранних стадиях заболевания до появления рентгенологических при-

знаков остеомиелита (первые 9-10 дней болезни) применение пенициллина
способствует стиханию острых воспалительных явлений и является лучшим
средством предупреждения септических осложнений. В таких случаях надо
всячески избегать трепанации эпифиза и метафиза, так как трудно опреде-
лить границы распространения патологического процесса в костном веще-
стве.

У очень тяжелых больных с подозрением на флегмону костного мозга

следует вскрывать замкнутую костномозговую полость, содержащую гной.
Широкие трепанации, выскабливание костного мозга и другие приемы ради-
кальной «обработки» костномозговой полости бесполезны, а иногда ведут к
ухудшению состояния больных.

Иммобилизация конечности, усиленное питание больных, переливание

крови и все средства стимуляции защитных реакций организма необходимы
и должны проводиться с особенной тщательностью у тяжелых септических
больных. Эту сторону дела подробно излагает В. Ф. Войно-Ясенецкий.

При обострении хронического остеомиелита пенициллинотерапия

1

 по-

лезна как одно из средств подготовки больного к операции, но она не избав-
ляет от показанного оперативного лечения

2

.

' Дозировка пенициллина должна быть увеличена в 10-20 раз (Ред. IV).

2

 Острый гематогенный остеомиелит в патогенетическом отношении может быть первичным забо-

леванием, осложнением сепсиса или его причиной. Однако во всех случаях это — тяжелое и опасное во
всех случаях гнойно-септическое заболевание, требующее своевременной диагностики, оперативного

вмешательства и проведения самой активной комплексной антибактериальной терапии. Выбор програм-
мы лечения и метода операции должен быть индивидуальным и проводиться в условиях специализиро-
ванного хирургического стационара (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXXVI

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ

1. Александра Ф., 23 лет, 23/X 1936 г. наступила босой ногой на осколок стекла и

поранила подошвенную сторону первой фаланги большого пальца. На следующий день озноб,
высокая температура и боли во всей стопе. В амбулатории лечили спиртовыми компрессами.
Пять ночей больная не спала от болей. 29/X с температурой 39,1" и пульсом 112 поступила в
гнойное хирургическое отделение Ташкентского института неотложной помощи. На тыле сто-
пы, над головками всех плюсневых костей флюктуирующая припухлость и яркая краснота,
распространяющаяся до середины тыла стопы. Подошва имеет почти нормальный вид, но при
сравнении со здоровой ногой можно все-таки определить в ней припухлость. Давление на
подошву вызывает сильную боль. Позади медиальной лодыжки ясно выраженный отек. Го-
лень на вид и на ощупь нормальна.

Поставлен такой анатомический диагноз: стеклом было повреждено сухожильное влага-

лище большого пальца; начавшийся в тот же день гнойный тендовагинит скоро привел к

прорыву проксимального конца этого короткого влагалища. Гной излился в самую глубину
подошвы, под сухожилия сгибающих пальцы мышц, т. е. на межкостные мышцы; отсюда он
проник вдоль ramus dorsalis profundus a. dorsalis pedis на тыл стопы и образовал здесь под-
кожную флегмону. Так и оказалось при операции, произведенной 30/Х под эфирным нарко-
зом. Был сделан большой разрез на подошве, вдоль медиального края подошвенного апоневро-
за; глубокая флегмона подошвы найдена именно там, где предполагалось. Из глубины подо-
швы гной просочился на тыл стопы, и палец свободно проникал через первый межплюсневой
промежуток. На тыле стопы была обширная флегмона с гнойным расплавлением и даже отча-
сти некрозом подкожной клетчатки, фасций и сухожилий. Здесь сделано два длинных разре-

за — медиальный и латеральный. Хотя разрез на подошве был большой, все же при глубоком

поглаживании позади медиальной лодыжки замечено выделение капли гноя в глубине подо-
швы. Поэтому разрез продолжен далеко вверх, через canalis calcaneus, и в нем распрепарова-
ны сухожилия, нерв и сосуды; явного распространения сюда флегмоны еще не было. Все
раны рыхло выполнены марлей.

После операции больная чувствовала облегчение, но температура оставалась столь же

высокой. 3/XI больная снова усыплена эфиром, и предпринято оперативное исследование
ран. Найдено распространение гноя под кожей тыла стопы от верхнего конца латерального
разреза; значительным продолжением этого разреза вверх затек вскрыт. На подошве, несмотря
на радикальность первой операции, замечено, что в ране появляется густой гной при давле-

нии на нижнюю треть голени. Исследование раны в области canalis calcanei показало, что
имеется затек гноя позади голеностопного сустава, между ним и сухожилиями сгибателей
пальцев. Вскрыты на всем протяжении сухожильные влагалища всех трех сгибателей; сухо-
жилия оттянуты тупым крючком кнутри. Под ними найден затек гноя по направлению к на-
ружной стороне голени; пришлось сделать контрразрез через малоберцовые мышцы для про-
ведения дренажной трубки. Разрез, сделанный при первой операции через canalis calcaneus,
продолжен далеко вверх, выше середины голени. Рассечена на всем протяжении fascia cruris

superficialis, m. soleus и fascia cruris profunda. В раскрытом таким образом глубоком фасциаль-
ном ложе голени распрепарированы мышцы (m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus и
т. flexor hallucis) и найдено, что флегмона распространилась между ними. Выделен сосудис-
то-нервный пучок, окруженный воспаленной клетчаткой; при препаровке последней не уда-
лось избежать повреждения a. tibialis posterioris. В заключение этой большой операции подо-
швенный разрез соединен с медиальным разрезом на тыле стопы путем рассечения первого
межпальцевого промежутка и межкостной мышцы. Огромная рана рыхло выполнена марлей.
Нога фиксирована задней гипсовой шиной от середины бедра до пальцев.

Эта операция дала больной очень большое облегчение, и температура стала понижаться.

Первая перевязка сделана через неделю, а последующие с промежутками в 5-10 дней. Они
были настолько болезненны, что их надо было делать под эфирным опьянением. Почти все
перевязки сопровождались ознобом и резким повышением температуры (до 39,9°). Они дела-
лись с гипертоническим раствором, а с 26/XI начаты горячие ванны с 1% раствором лизола.
Раны очистились и стали заживать, но долгое время оставались вялыми. Полное заживление
наступило ко времени выписки (20/И 1937 г.), но наступать на ногу больная не могла, так