Очерки гнойной хирургии - часть 141

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 569

как образовалась тугоподвижность голеностопного сустава в положении подошвенного сгиба-
ния стопы. Этого тяжелого осложнения не удалось предотвратить, несмотря на фиксацию
стопы гипсовой шиной в продолжение всего лечения.

Необходимо отметить еще одно осложнение, происшедшее через 1Уг месяца после вто-

рой операции; у больной повысилась температура и вскоре вскрылся абсцесс над головкой
I плюсневой кости снизу. Рентгенограмма показала, что это зависит от остеомиелита первой
фаланги большого пальца с образованием небольшого секвестра. В фалангах всех пальцев и
в головках всех плюсневых костей — очень резко выраженный остеопороз. Посев гноя дал
рост золотистого стафилококка.

2. Анна Б., 46 лет, 3 недели тому назад наколола левую подошву стеклом. На следую-

щий день начались боли, и температура поднялась до 38,2°. В гнойное хирургическое отделе-
ние Ташкентского института неотложной помощи поступила 31/X 1936 г. в тяжелом состоя-
нии. Температура утром нормальная, вечером 39,5°, пульс 72, малый и мягкий, глухие тоны
сердца. Вся стопа опухла и отечна. На подошве большой гнойный пузырь под эпидермисом. На
тыле стопы, впереди латеральной лодыжки, влажный некроз кожи (величиной с пятикопееч-
ную монету), из-под которого сочится гной, такой же некроз на медиальной стороне, в ниж-
ней трети голени. Голень слегка увеличена в объеме и болезненна при ощупывании. Кожа ее
имеет нормальный вид.

Диагноз глубокой флегмоны стопы с весьма вероятным распространением ее на голень

был ясен, но мы никак не могли понять происхождения влажных некрозов на тыле стопы и
на голени. Это выяснилось при операции, произведенной 1 /XI под эфирным наркозом. Удале-
ны омертвевшие участки кожи на стопе и голени. Под гнойным пузырем на подошве найдено
отверстие, по расширении которого палец введен без труда в глубину подошвы, под сухожи-
лия сгибателей, где оказалась глубокая флегмона с жидким гноем. Разрез продолжен через
canalis calcaneus и дальше на голень, при этом найдено омертвение lig. laciniati и глубокой
фасции голени, а также подкожная флегмона на медиальной стороне голени. На большом про-
тяжении вскрыта fascia cruris profunda, и под ней найдено распространение гноя вдоль трех
глубоких мышц голени, вдоль задних большеберцовых сосудов и нерва. При послойной пре-
паровке всех этих частей разрез пришлось продолжить все выше и выше до границы верхней
трети голени, ибо до этой высоты доходила глубокая флегмона. На подошве флегмона распро-
странилась по нижней поверхности пяточной кости, отслоив от нее не только прикрепления

мышц, но, по-видимому, и lig. plantare longum. По нижней поверхности calcanei палец прони-
кает на латеральную сторону его и выходит в ту язву впереди латеральной лодыжки, проис-
хождение которой было столь непонятно. В конце операции получился непрерывный огром-
ный разрез, начинавшийся на подошве между головками I и II плюсневых костей и кончав-
шийся на границе верхней трети голени. По нижней стороне пяточной кости проведена дре-
нажная трубка, а вся огромная рана рыхло выполнена марлей. Нога фиксирована задней гипсо-
вой шиной.

После операции наступило большое облегчение, температура понизилась. 7/XI начаты

горячие лизоловые ванны. Температура снова стала повышаться, и 12/XI обнаружен неболь-
шой гнойник на тыле стопы, над головками IV и V плюсневых костей, и вскрывшийся само-
стоятельно абсцесс на наружном крае стопы, из которого виднелись кусочки омертвевшей
клетчатки. Через 2 дня появилась флюктуация на тыле стопы, а 14/XI сделана вторая опера-
ция. Под эфирным опьянением вскрыты абсцессы тыла стопы, найден остеомиелит V плюсне-
вой кости с гнойным воспалением суставов основания и головки ее. Вся кость удалена. Заме-
чена подвижность и костная крепитация в суставах Лисфранка и Шопара. Вечером был озноб.
На следующий день ампутировано бедро по одномоментному круговому способу, и культя
оставлена совершенно открытой. При исследовании ампутированной ноги найдено гнойное
воспаление суставов между костями предплюсны.

_В два следующих за ампутацией дня повторялись сильные ознобы, но с 22/XI темпера-

тура стала нормальной, и быстро пошло ничем более не осложненное выздоровление, а 9/ХИ
больная выписана в хорошем состоянии на амбулаторное лечение с небольшой грануляцион-
ной поверхностью на культе.

3. Мих. К., 66 лет. 22/VII 1935 г. наколол правую подошву гвоздем. На второй же день

после этого появились сильные боли в голени и повысилась температура.

Вскоре появилась краснота у медиальной лодыжки и красные полосы лимфангиита по

всей голени; высокая лихорадка. При поступлении в Ташкентский институт неотложной по-
мощи 6/VIII был найден ретикулярный лимфангиит в области лодыжки и медиального края
стопы и полосы ретикулярного лимфангиита на медиальной стороне голени. Назначена иммо-
билизация гипсовой шиной и спиртовые компрессы. Температура неправильно колебалась.

570 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

доходя по вечерам до 39°, но пульс был 88-92, а общее состояние больного удовлетворитель-

но. 12/VIII замечена флюктуация позади медиальной лодыжки и истечение гноя из колотой
ранки подошвы. Немедленно операция под эфирным опьянением. Сделан разрез позади меди-
альной лодыжки, продолженный с небольшим перерывом на подошву вдоль canalis calcaneus;
в этом канале под lig. laciniatum найден гной. В самой глубине подошвы найдена обширная
флегмона, доходившая до головки I плюсневой кости. При давлении на голень вытекал в
большом количестве гной в canalis calcaneus. Исследование показало, что флегмона распрост-
ранилась далеко вверх, до границы верхней трети голени, вдоль глубоких сгибающих мышц,
под fascia cruris profunda. Здесь сделано два больших разреза, как для перевязки a. tibialis
posterioris. В глубину подошвы голени введены дренажные трубки и марлевые выпускники.
Нога иммобилизована задней гипсовой шиной.

Послеоперационное течение тяжелое: омертвение тканей и сухожилий в ранах, доволь-

но высокая температура, профузное нагноение. 30/VIII замечен и вскрыт метастатический
абсцесс над большим вертелом. Прогрессирующее омертвение сухожилий всех сгибателей
стопы и пальцев, апоневрозов и фасций. 3/IX ампутация голени в верхней трети. Культя,
конечно, оставлена открытой. Через полчаса после операции повязка и постель сильно про-
мокли кровью. Оказалось, что лигатура прорезала атероматозную стенку a. tibialis posterioris.
Ампутация не остановила септического процесса. Продолжалась высокая гектическая лихо-
радка, начались потрясающие ознобы и 18/IX больной умер.

Вскрытие. Септическая селезенка, гнойники в почках, плевральные спайки, артерио-

склероз; септикопиемия.

4. Татьяна О., 37 лет, 1 /XI 1936 г. наступила на гвоздь, вонзившийся в подошву вблизи

головки I плюсневой кости. Скоро начались сильные боли в стопе и во всей ноге и повыси-
лась температура. По ночам был бред. При поступлении 10/XI в Ташкентский институт
неотложной помощи найдена заметная припухлость в дистальной половине подошвы, красно-
та и припухлость на тыле стопы, над головками плюсневых костей. Позади медиальной ло-
дыжки и несколько выше, на голени, небольшой отек. Давление на подошву очень болезнен-
но. Распознана глубокая флегмона подошвы, немедленно произведена операция под эфирным
наркозом. Сделан длинный разрез по всей подошве вдоль медиального края подошвенного

апоневроза. В глубине подошвы, между сухожилиями сгибателя пальцев и межкостными
мышцами, а также более поверхностно, под апоневрозом, найдено пропитывание мышц и клет-
чатки очень густым гноем. Разрез продолжен вперед и рассечен первый межпальцевый проме-
жуток. На тыле стопы гноя не было. Затем разрез продолжен вверх, позади медиальной ло-

дыжки, перерезаны m. abductor hallucis lig. laciniatum и распрепарованы сухожилия сгибаю-

щих мышц и сосудисто-нервный пучок. В самом canalis calcaneus гноя еще не было, но в
проксимальной части подошвы, у входа в канал, уже видно было гнойное пропитывание клет-
чатки, окружавшей сосудисто-нервный пучок. Большая рана рыхло выполнена марлей, нога
фиксирована гипсовой шиной.

После операции состояние больной все время было неплохим, и температура выше 37,9°

не поднималась. Первая перевязка 16/XI. Удалены выпускники, и рана найдена в хорошем
состоянии. Однако через 2 дня был озноб, а 27/XI на тыле стопы появилось два маленьких
полушаровидных гнойничка. При ежедневно горячих ваннах гнойники не вскрывались, и
2/XII их пришлось вскрыть и экзартикулировать II палец, вблизи которого они помещались.
Найдено гнойное воспаление всех его суставов и остеомиелит первой фаланги, омертвение
сухожилий. После этого выздоровление ничем не осложнялось и ко времени выписки
4/1 1937 г. на подошве образовался втянутый рубец шириной около 1,5 см.

Эти истории болезни, сами по себе весьма много говорящие, станут еще

более поучительными в свете анатомического исследования и разъяснения.

Три основных черты бросаются в глаза в приведенных историях болез-

ни: крайняя тяжесть и опасность для жизни глубоких флегмон стопы, их

распространение на голень, и частота осложнения остеомиелитом пальце-

вых фаланг и плюсневых костей и гнойным воспалением суставов паль-

цев и стопы.

Как увидим ниже, существует большое сходство, отчасти даже полная

аналогия, между флегмонами стопы и кисти. Это объясняется сходством их

анатомического строения. Подошвенный апоневроз построен совершенно

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ

571

аналогично ладонному; в передней его части имеются три таких же круглых
(комиссуральных) отверстия, ограниченных поперечными и направляющими-
ся к пальцам продольными пучками; через эти отверстия подкожная клетчат-
ка подошвы и пальцев сообщается с глубокими срединными пространствами
стопы. Средняя, очень прочная и толстая часть апоневроза еще более, чем на
ладони, дифференцирована от меди-
альной и латеральной его частей, по-

крывающих мышцы большого пальца
и мизинца; медиальная часть апонев-
роза развита слабо. От краев средней
части апоневроза в глубину подошвы
отходят две фиброзные перегородки,
разделяющие всю подапоневротичес-
кую часть подошвы на три ложа: сре-
динное, медиальное и латеральное,
аналогичные трем фасциальным ложам
ладони. Перегородки эти направляют-
ся к скелету стопы и прикрепляются:

внутренняя — к пяточной, ладьевид-
ной, I клиновидной и I плюсневой ко-
стям, а наружная — к влагалищу су-
хожилия m. peronaei longi и к V плюс-
невой кости. Срединное фасциальное
ложе подошвы, ограниченное с боков
этими перегородками, в глубине —
межкостными мышцами и покрываю-
щей их глубокой фасцией, а с поверх-
ности — подошвенным апоневрозом,
является местом преимущественного
развития глубоких флегмон стопы.
Это срединное ложе, опорожненное

Рис. 132. Срединное фасциальное

ложе подошвы (по Тестю-Жакоб).

от содержимого, изображено на
рис. 132. В глубине его, непосред-
ственно на плюсневых костях и в

промежутках между ними, располо-
жены межкостные мышцы с проходя-
щими по ним дугами глубоких ветвей
наружной подошвенной артерии и од-
ноименного нерва и сопровождающи-

1 — сухожилие m. flexoris digitorum longi; 2 —

сухожилие т. flexoris hallucis и его анастомоз к
сухожилию гл. flexoris digitorum longi; 3 —
caput obliquum m. adductoris hallucis; 4 — по-
дошвенный апоневроз; 5 —• m. flexor digitorum

brevis; 6 — a., vv. и п. plantares laterales; 7 —
фасциальный листок, отделяющий m. flexor
brevis от сухожилий m. flexor longi; 8 — сухо-
жилие m. peronaei longi; 9 — латеральная апо-
невротическая перегородка; 10 — межкостные
мышцы.

ми артерию венами. Все они покры-
ты глубокой подошвенной фасцией, обычно довольно тонкой. Немного повер-
хностнее межкостных мышц расположен m. abductor hallucis, состоящий из

двух головок — косой и поперечной. Между этой мышцей и межкостными

имеется щелевидный промежуток в виде глубокого кармана, в который ухо-

дит глубокая ветвь наружной подошвенной артерии, и в самом глубоком

участке его, между основаниями I и II плюсневых костей, она анастомозиру-
ет с a. dorsalis pedis. Вдоль этого артериального анастомоза имеется, сле-
довательно, сообщение между срединным фасциальным пространством
тыла стопы. Дно срединного ложа пересекает в косо-поперечном направле-

572 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

нии непосредственно позади косой головки m. abductoris hallucis сухожилие

длинной малоберцовой мышцы, которое, однако, расположено здесь не повер-
хностно, а между двумя слоями lig. plantaris longi, образующей здесь род ка-

нала для этого сухожилия. В пределах канала сухожилие, кроме того, одето
синовиальным влагалищем. Вследствие такой двойной изоляции сухожилие
m. peronaei longi, очевидно, не может служить проводником для гноя, имею-
щего несравненно более удобные пути для выхода из срединного фасциально-
го ложа. Позади сухожилия m. peronaei longi дно срединного ложа составляет
lig. plantare longum.

Средний слой содержимого срединного пространства подошвы представ-

лен сухожилиями m. flexoris hallucis и т. flexoris digitorum communis longi с

отходящими от четырех ветвей последнего червеобразными мышцами и квад-
ратной мышцей подошвы, начинающейся от пяточной кости и оканчиваю-
щейся на сухожилии общего сгибателя пальцев или его ветвях. Четыре чер-
веобразные мышцы расположены так же, как на ладони, и совершенно
так же, как последние, могут служить проводниками гноя в межпальцевые
промежутки и на тыльную сторону пальцев. Большой палец не имеет ни
межкостной, ни червеобразной мышцы, но возможно, что роль проводника
гноя на этот палец играет m. adductor hallucis. Сообщение между срединным
ложем подошвы и подкожной клетчаткой пальцев устанавливается еще меж-
костными подошвенными артериями, выходящими из глубины, как и на ла-

дони, через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза.

Сухожилия m. flexoris hallucis и т. flexoris digitorum communis longi

выходят в глубину подошвы из canalis calcaneus через переднее из двух
отверстий, которыми оканчивается здесь этот канал. Сухожилие m. flexoris
hallucis, отдав здесь крупный анастомоз к сухожилию длинного сгибателя
пальцев, тотчас прободает медиальную апоневротическую перегородку и
уходит из срединного фасциального ложа в медиальное. Здесь, следователь-
но, имеется сообщение между этими двумя ложами. Не изолировано вполне
от срединного ложа и латеральное, сообщение с которым устанавливается
четвертой ветвью сухожилия длинного сгибателя пальцев, которое пробода-

ет латеральную апоневротическую перегородку и уходит в латеральное фас-
циальное ложе. Вероятно, по этому пути распространилась флегмона у на-
шей больной Б., у которой флегмона срединного ложа осложнилась
остеомиелитом V плюсневой кости.

По поверхности квадратной мышцы подошвы проходит a. plantaris

lateralis с сопровождающими ее венами, и одноименный нерв. Они выходят
на подошву через заднее отверстие canalis calcanei, пересекают в косвенном
направлении квадратную мышцу, и, дойдя до наружной апоневротической
перегородки, прободают ее и дальше идут в ее толще до уровня оснований
плюсневых костей. Здесь глубокие ветви этих сосудов и нерва снова пробо-
дают перегородку и входят в срединное ложе, образуя глубокие дуги на

межкостных мышцах. На своем пути по квадратной мышце подошвы

этот сосудисто-нервный пучок окружен рыхлой клетчаткой, которая

непосредственно сообщается с клетчаткой canalis calcanei. Это важ-

нейший факт с точки зрения патологии флегмон стопы, так как именно вдоль
a. plantaris lateralis и одноименного нерва флегмоны срединного фасциально-
го ложа распространяются в canalis calcaneus и дальше, в глубокое фасци-
альное ложе голени.