Очерки гнойной хирургии - часть 139

ОСТЕОМИЕЛИТ 561

Значение хирургических методов лечения настолько превалирует в те-

рапии гнойных заражений крови, что нередко ими одними нам удается изле-
чить даже тяжких больных. Вот один пример из нашей практики.

Ярослав А., 16 лет, упал в воду на рыбной ловле и сильно продрог; на другой день

сильное недомогание, жар и боли во всей левой голени. При поступлении в больницу на 6-й

день болезни найдена обычная картина остеомиелита верхнего конца большеберцовои кости с
довольно большой припухлостью и неясным зыблением под ним. Температура 38,5°, пульс 108;
дома у больного были повторные небольшие ознобы; в первую же ночь в больнице он поте-

рял сознание. При бактериологическом исследовании крови выросло довольно много колоний
золотистого стафилококка. Лейкоцитоз довольно значительный — 16000. При операции на
следующий день верхняя треть tibiae обнажена разрезом длиной в 15 см и из-под надкостницы
вытекло небольшое количество серо-бурого гноя без запаха. Почти со всех сторон верхняя
треть tibiae оказалась обнаженной от надкостницы, и последняя сохранила свою связь с кос-
тью только на crista tibiae и на ближайшей к ней части медиальной поверхности. Кость трепа-
нирована, найден сильно воспаленный и пропитанный гноем костный мозг.

Уже на другой день после операции к мальчику вернулось сознание, температура не-

сколько понизилась; однако еще через день при повышении температуры появились левосто-
ронний паротит и боли в верхней трети правого бедра и в межфаланговых суставах левой
руки. Через день распухла и правая околоушная железа. Под эфирным опьянением были вскры-
ты довольно большие гнойники в обеих околоушных железах. Опухоль лица стала быстро
уменьшаться, утихли боли в бедре и пальцевых суставах, но вскоре обозначилось омертвение
краев трепанационного отверстия в большеберцовои кости. Быстрое появление множествен-
ных метастазов и это омертвение краев кости, несомненно, свидетельствуют о тяжести зара-
жения крови, но тем не менее без всяких других терапевтических мероприятий больной выз-
доровел после оперативного вскрытия гнойных очагов и последовательной секвестротомии.

Для лечения острого остеомиелита, как и сепсиса, предложено множе-

ство лекарственных средств. В 1 и 2-м изданиях этой книги я подробно оста-
навливался на характеристике колларгола, уротропина, вакцин, сывороток,
бактериофага и других лечебных средств. Там был дан и обзор литературы,
содержащей немало поучительного. Но в настоящее время эти средства ле-
чения почти вытеснены антибиотиками и в подробной их характеристике
теперь нет нужды. Что же касается антибиотиков, то их раннее применение
резко изменяет в лучшую сторону течение остеомиелита и значительно сни-
жает летальность при этом заболевании.

Применяя различные специфические методы лечения, мы, конечно, не

должны забывать о том, что заражение крови — тяжкая инфекционная бо-
лезнь, серьезно повреждающая функции всех внутренних органов, и потому
общие терапевтические методы никоим образом нельзя оставлять без внима-

ния. В особенности важно заботиться о поддержании деятельности сердца.
Уже в начале болезни, не дожидаясь наступления сердечной слабости, сле-

дует делать ежедневно, и даже два раза в день, внутримышечные инъекции

Olei Camphorati в больших дозах (10-20 мл). Таким образом мы создаем
мышечное депо камфоры, из которого она постоянно и медленно поступает
в кровь. В случаях острой сердечной слабости обычно необходимо прибе-
гать еще и к внутривенным инъекциям дигалена по 1 мл 3 раза в день.

Хорошие результаты дают также инъекции кофеина.

Весьма важно вводить большое количество физиологического раствора

(до 2 л в день) под кожу или в капельных клизмах. Ввиду значительной
атрофии печени и крайнего обеднения ее гликогеном больным необходимо
вливать глюкозу.

562 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Надо быть очень осторожным с переливаниями крови в остром, самом

активном периоде сепсиса, когда ретикуло-эндотелиальная система перегру-
жена и блокирована продуктами распада тканей и бактерий и их токсинами.
Чужеродные белки переливаемой крови еще больше блокируют ретикуло-
эндотелиальную систему и тем причиняют большой вред.

Небольшие дозы крови (100-150 мл) полезны только во втором перио-

де сепсиса, когда он принимает более хронический характер.

Весьма полезно при сепсисе лечение витаминами, особенно С и D, и

дрожжами.

Большую ошибку делают врачи, назначающие так называемую «сла-

бую» диету при септических поносах. Больные должны получать усилен-
ное питание каждые 2 часа. В разгаре сепсиса диета должна быть молоч-
но-растительная (основная), а в затяжном периоде — кислая. Не следует
забывать о лечении анемии септических больных железом и печенью,
сырой и вареной.

Весьма важно помнить, что в периоде выздоровления отравленное

токсинами, перерожденное и изнуренное сердце больного настоятельно
нуждается в полном и продолжительном покое. Раннее вставание и душев-
ное волнение могут оказаться роковыми для выздоравливающего септичес-

кого больного.

Весьма нередки при заражении крови и осложнения со стороны дыха-

тельных путей и легких: застойные бронхиты, пневмонии, эмболии, инфарк-
ты, воспаления легких и плевриты. При начинающемся бронхите хорошо

действует камфора с бензойной кислотой (по 0,1), а при угрожающих засто-

ях в малом кругу могут оказаться спасительными небольшие повторные кро-
вопускания (до 100 мл на один раз).

При очень высокой лихорадке с затемнением сознания полезны холодные

обертывания и постепенно охлаждаемые ванны. Больного кладут в ванну, на-
гретую до 30°, и при постоянном контроле пульса постепенно охлаждают воду
в течение 10 минут до 25°. От такой процедуры сознание проясняется, темпе-

ратура понижается, дыхание становится более глубоким, улучшается аппетит.

Очень важны, но вместе с тем весьма трудны вследствие потери аппе-

тита заботы об усиленном питании больного. Несомненно полезно виноград-
ное вино (портвейн или красное) — по 0,25 л в день.

При септических заболеваниях кожа и язык у больных обычно сухи и

все ткани до некоторой степени обезвожены, поэтому весьма полезны по-
вторные вливания физиологического раствора, которые лучше всего произ-
водить в виде капельных вливаний в прямую кишку; при этом способе из-

мученные больные освобождаются от сильных болей, неизбежных при под-
кожных вливаниях.

Необходимо помнить и о почках, столь страдающих при всех септичес-

ких заболеваниях, постоянно фильтрующих токсины и множество бактерий.
Необходимо назначать диету, щадящую почки, преимущественно молочную;
полезно назначение уротропина.

Полноты ради следует упомянуть о способах Орра (Огг) и Лёра (Lohr).
Американский хирург В. Орр предложил в 1924 г. такой способ лече-

ния хронического остеомиелита; длинным разрезом он обнажает на большом
протяжении кость, удаляет долотом всю пораженную (некротизированную)
часть кости, смазывает костную полость 10% йодной настойкой и промыва-

ОСТЕОМИЕЛИТ 5*3

ет 95° спиртом; выполняет всю рану марлей, пропитанной вазелином, и на-
кладывает гипсовую повязку до первой перевязки через 1—2 месяца. Только
при болях и лихорадке перевязка делается раньше. Этот способ получил
широкое распространение в Америке.

Лёр (Магдебург) при остром остеомиелите делает большой разрез, но

кости не трепанирует. Всю рану тщательно наполняет смесью вазелина
(3 части) и рыбьего жира (1 часть); рану зашивает очень редкими направля-
ющими швами и накладывает гипсовую повязку. В ближайшие дни повязка
сильно пропитывается жиром и гноем, которые даже вытекают из-под нее.
О состоянии раны судят по температуре и общему состоянию больного.
Гипсовая повязка остается в течение 2-3 недель и 2—3 раза сменяется. При
таком лечении из 18 случаев в 17 температура быстро падала. Секвестрото-
мию Лёр откладывает надолго, так как убедился, что часто секвестры ре-
зорбируются и идут на построение новой кости. Лёр полагает, что его спо-
соб предотвращает как переход болезни в хроническую форму, так и реци-
дивы. Из 24 больных острым остеомиелитом умерли 6.

На съездах немецких хирургов, обсуждавших способ Лёра, было пред-

ставлено очень мало фактических материалов, и прения ограничивались те-
оретическими рассуждениями. Повязка Лёра издает невыносимый запах.

Рентгенотерапия, по-видимому, значительно улучшает состояние боль-

ных при хроническом остеомиелите и бесполезна при остром. То же можно
сказать и о токах ультравысокой частоты.

В первом издании этой книги я очень решительно высказался в пользу

ранней операции при острейших септических формах остеомиелита, и я да-
леко не был одинок в этом суждении. Грегуар (Gregoire), Буцелло (Buzello),
Пленц (Plenz), Хинц (Hinz) решительно требуют самой ранней операции
при острейшем остеомиелите. Кюстер (Kuster), Лексер (Lexer), Гарре (Gar-

re), Мартене (Martens) считают раннюю трепанацию столь же необходимой

для борьбы с общей инфекцией, как и раннюю операцию при аппендиците.

Буцелло убежден, что трепанация кости не вызывает обострения инфекци-
онного процесса. Он много раз делал посевы крови до и после операции и
не находил умножения числа колоний после трепанации.

Но все умножаются голоса противников операции при септическом со-

стоянии больных, и я сам призадумался над несоответствием между моим
взглядом на острый остеомиелит как на местную локализацию при общей
септической инфекции, и стремлением к ранней трепанации кости.

Ведь известно, что даже ампутация редко спасает больных при ярко

выраженном сепсисе, а при радикальной резекции тяжело пораженной кости
выздоравливает лишь половина больных.

Ранний разрез создает сообщение между кишащим вирулентными мик-

робами и токсинами очагом и частями организма, в которых защита против
них еще не организована, и скальпель открывает широкие пути для всасыва-
ния. Опыт хирургов относительно ранних разрезов при карбункуле пока-
зал, что это может причинить большие бедствия. Можно, конечно, без опа-
сения вскрыть поверхностно расположенный абсцесс при остеомиелите
tibiae, но следует очень призадуматься над разрезом толстых слоев мышц

564 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

при остеомиелите бедра; опыт Левёфа (Leveuf) показал, что здесь гораздо
безопаснее поздний разрез.

В настоящее время, когда медицина располагает эффективными сред-

ствами антибактериальной терапии, необходимо тем более осторожно подхо-

дить к вопросу об обширных трепанациях кости в случаях острейшего

остеомиелита. Введение больным пенициллина часто позволяет получить от-

личные результаты и избавляет от необходимости производить широкое

вскрытие костномозговой полости, что в недалеком прошлом расценивалось
как единственная возможность помочь этим тяжким и почти обреченным боль-
ным.

Можно было бы на этом закончить речь об остеомиелите, но я не могу

обойти молчанием появившейся в 1940 г. весьма важной книги С. М. Дери-
жанова «Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита». Эта книга

чрезвычайно богата новыми и очень важными для хирургии фактами, и ее
следует прочесть каждому хирургу. Дерижанову удалось совершенно новой
экспериментальной методикой получить у кроликов все формы острого и
хронического остеомиелита, и рентгенограммы, иллюстрирующие патологи-
ческие процессы в костях кроликов, поражают своим сходством с тем, что
мы привыкли видеть у человека. В основе экспериментов Дерижанова ле-
жит известный феномен Артюса, и плодотворная, весьма важная мысль Де-
рижанова состоит в том, что остеомиелит развивается на почве сенсибили-
зации организма и заболевающего органа и протекает по типу гиперергичес-

кого воспаления. Сенсибилизируя кроликов повторными инъекциями лоша-

диной сыворотки и вводя разрешающую дозу в костномозговой канал, Де-

рижанов получал яркую картину аллергического асептического остеомие-

лита, а при прибавлении к разрешающей дозе небольшого количества стафи-
лококков — типичный острый остеомиелит. Я не могу, конечно, передать
здесь, хотя бы в сжатом виде, очень большого содержания книги Дерижано-
ва и остановлюсь только на том, что мне представляется наиболее важным
для практической хирургии.

1. Дерижанов с полной убедительностью доказал ложность общеприня-

того и давно укоренившегося учения Лексера о происхождении остеомиели-
та путем инфекционной эмболии концевых артерий метафизов.

2. Остеомиелит развивается в форме очень распространенного инфек-

ционного процесса, одновременно начинающегося в костном мозгу, кости,
надкостнице и в окружающих кость мягких частях. По обширности распро-
странения остеомиелит можно сравнить с лобарной пневмонией: он сразу
захватывает оба метафиза и диафиз.

3. Первичные изменения в кости имеют характер некротических и не-

кробиотических процессов и должны быть понимаемы как проявление ги-
перергической реакции тканей на чужеродные белки (микробы и их токси-
ны), которые организм воспринимает как гипертоксические вещества.

4. Нарушение питания костной ткани происходит не вследствие эмбо-

лии, которых Дерижанов никогда не находил ни у экспериментальных жи-

вотных, ни при исследовании пораженных остеомиелитом костей человека,
но вследствие утолщения стенок кровеносных сосудов и уменьшения их