Очерки гнойной хирургии - часть 137

ОСТЕОМИЕЛИТ 553

в особенности с большой травмой воспаленного органа. Они считают, что
операция должна быть как можно более кратковременна, проста и легка.
Проф. Т. П. Краснобаев утверждает, что он перестал терять больных от
остеомиелита с тех пор, как отказался от трепанации кости и ограничивает-
ся вскрытием околокостного гнойника. Мы не можем, конечно, не придать
очень большого значения столь авторитетному мнению, основанному на ог-
ромном опыте, но оно волнует нас своим резким противоречием столь прочно
установившемуся на протяжении целых веков правилу — вскрывать гной-

ник и каждый закоулок сложной и множественной гнойной полости. Как
решиться с легким сердцем оставить гнойное скопление в костномозговом
канале, которое по своему патологическому значению для организма может
быть гораздо более опасным, чем поднадкостничный гнойник? Как отказать-
ся от трепанации кости в острейшем септическом случае остеомиелита, по-

добном приведенному нами заболеванию Юры Л., когда опаснейший септи-

ческий очаг локализуется только в кости или преимущественно в ней? Без
вскрытия такого очага, конечно, будут бессильны все прочие средства борь-
бы с инфекцией, специфические, химические и общетерапевтические. В та-
ких случаях, если вообще возможен успех лечения, он определяется прежде
всего самым ранним и самым спешным вскрытием внутрикостного очага. Однако
не только в острейших, но и в средних по тяжести случаях сплошь и рядом
оказывается невозможным излечить больного простыми разрезами, и даль-
нейшее течение болезни принуждает хирурга все-таки трепанировать кость.
Это, конечно, известно каждому хирургу, и мы ограничимся здесь только
одним примером из нашей практики.

Дж. Д., 13 лет, поступил в больницу через 13 дней после ушиба левой голени копытом

лошади. Уже к вечеру голень распухла и покраснела, появились сильные боли в ноге, озноб
и жар. Через несколько дней туземный знахарь сделал прокол опухоли какой-то грязной кос-
тью, причем вытекло много гноя. Улучшения не было, и больного привезли в Ташкент; здесь
амбулаторный врач сделал ему два больших разреза на передней и медиальной стороне голени
в нижней ее трети. После 4-дневного лечения перевязками больной, наконец, попал в хирур-
гическое отделение. Он производит впечатление тяжелобольного, пульс очень частый — до

140 в минуту, мягок, несколько аритмичен; температура 39°, в моче белок, язык сух. На следу-

ющее утро под эфирным наркозом вскрыт долотом костномозговой канал на протяжении 10 см
и в нем найдена обширная флегмона костного мозга. Эта операция оказалась очень удачной:
температура быстро упала до нормы, рана хорошо очистилась. Однако через 16 дней ввиду
закрытия хирургического отделения больного пришлось перевести в другую больницу; там
признали нужным ампутировать бедро. После этой операции больной умер.

По поводу таких случаев консерваторы возражают, что трепанация ко-

сти может быть сделана через несколько дней, когда больной несколько оп-
равится и выяснится недостаточность простого разреза. Это, конечно, в из-
вестной мере справедливо, но мы полагаем, что подвергать септического
больного второму наркозу и большому душевному волнению, неизбежно свя-
занному с повторением операции, несравненно опаснее, чем удлинить пер-
вую операцию на 5 минут для трепанации кости.

Оставлять невскрытым костномозговой гнойный очаг мы считаем невоз-

можным в большинстве случаев не только потому, что он может угрожать

жизни больного, но и по другой важной причине: предоставленное самоиз-
лечению гнойное воспаление костного мозга может быть очень продолжи-
тельным и привести к обширному разрушению губчатого вещества и омерт-

вению плотной части кости на большом протяжении.

$54 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Так и случилось с 11-летней девочкой Марией К., привезенной к нам через 3 месяца

после того, как она заболела не особенно тяжелым остеомиелитом большеберцовой кости и на
8-й день была оперирована, причем врач ограничился простым вскрытием большого поднадкос-
тничного абсцесса. Девочка доставлена очень ослабленной и измученной болезнью, бледной.
худой и слабой, с многочисленными свищами на голени и сгибательной контрактурой в ко-
ленном суставе почти до прямого угла. При операции мы нашли омертвение почти всей верх-
ней половины большеберцовой кости и вынуждены были резецировать ее на большом протя-
жении, от tuberositas tibiae до середины диафиза. Рану выполнили марлей и частично сшили,
затем устроили постоянное вытяжение голени посредством гипсового башмачка. Заживление
раны хотя происходило без осложнений, но было очень продолжительно, и кость не регенери-
ровала.

Приблизительно через 11 месяцев после операции девочке была сделана в другой боль-

нице свободная пересадка кости в дефект tibiae. Пересадка не удалась, и остались многочис-
ленные свищи.

С большим основанием можно сказать, что в этом случае дело кончи-

лось бы скорым выздоровлением больной с небольшой секвестрацией кости,

если бы при первой операции врач не ограничился простым разрезом, а сде-
лал обычную трепанацию кости.

С другой стороны, Дельбе (Delbet), один из сторонников консерватиз-

ма, сообщил в Парижском хирургическом обществе о случае, ярко иллюст-
рирующем опасность трепанации кости при остеомиелите.

После вскрытия поднадкостничного абсцесса, так как температура не

падала, была сделана через 48 часов трепанация; при этом костный мозг и
гаверсовы каналы оказались свободными от гноя. В следующие дни — ухуд-
шение, высокая температура, сильные боли, признаки диффузного остеомие-

лита всей кости. При второй трепанации, сделанной несколько выше, кост-

ный мозг и гаверсовы каналы были полны гноя. Состояние больного все
ухудшалось, и пришлось сделать ампутацию бедра, после которой он выздо-
ровел.

Из этого печального наблюдения Дельбе сделал заключение, что доста-

точно вскрывать поднадкостничный гнойник и неправильно было бы трепа-
нировать в каждом случае кость.

Кирмиссон (Kirmisson), очень известный детский хирург, присоединил-

ся к мнению Дельбе. В своей книге по детской хирургии, изданной в

1911 г., он, как и наш детский хирург Краснобаев, определенно высказыва-

ется в том же смысле: «Если вы распознали остеомиелит, то должны немед-
ленно сделать широкий разрез до кости на всем протяжении гнойного очага.
Если симптомы болезни не исчезают, всегда будет возможно в следующие
дни сделать трепанацию кости».

Наблюдение Дельбе с несомненностью доказывает необходимость очень

осмотрительного отношения к трепанации кости, но оно не представляет

ничего неожиданного, могущего нас побудить к отказу от трепанации, ибо
совершенно такие же опасные вспышки воспалительного процесса давно из-
вестны и при вскрытии гнойников в мягких органах и тканях, однако та-
кие редкие случайности, конечно, не служат основанием к отказу от вскры-
тия гнойников. Единственный вывод, который мы должны сделать из подоб-
ных наблюдений, состоит в том, что воспаленные ткани и органы требуют

самого бережного и осторожного отношения к ним при операции. Мне все-
гда казалось странным работать долотом и молотком на кости, внутри кото-
рой имеется флегмона костного мозга. Конечно, всякое сотрясение может
подать повод к опасному обострению воспалительного процесса и даже к

ОСТЕОМИЕЛИТ 555

жировым эмболиям из инфицированного костного мозга. Только молодые хи-

рурги, рисующиеся смелостью и быстротой своей работы, но мало ценящие
жизнь больного, могут работать на больной кости так, как лихой столяр
работает по дереву. Осторожный и добросовестный хирург вскрывает кость
только острым долотом

1

, быстро, но очень мягко снося ее тонкими стружка-

ми. Самое лучшее было бы вскрывать костномозговой канал, просверливая
кость большими фрезами Дуайена с помощью электромотора, а в промежут-
ке между двумя такими отверстиями выпиливать пластинку кости круговой

пилой. Но, к сожалению, этот способ оперирования мало кому доступен.

Н. Н. Петров рекомендует заимствованный им у Вира чрезвычайно бе-

режный способ вымывания гнойно расплавленного костного мозга струей
раствора риванола. Для этого у верхней границы гнойного очага надо про-
сверлить дрелью маленькое отверстие для введения иглы шприца, а у ниж-
ней границы сделать трепаном несколько большее отверстие для вытекания
жидкости.

Это предложение может возбудить восторг своей глубокой рациональ-

ностью и чрезвычайной бережностью по отношению к кости, но должно
встретить на практике большие затруднения: как определить до вскрытия
кости границы воспаления костного мозга? Легко ли удалить инфекционное
содержимое костномозгового канала, в значительной мере помещающееся
в клеточках губчатого вещества, когда к тому же на дороге повсюду грану-
ляции и плотные некротические частицы? Мы хотели бы, однако, чтобы
эти наши сомнения рассеялись при практическом усовершенствовании пред-
лагаемого проф. Петровым способа, который, как нам кажется, заслуживает

самого глубокого внимания.

Те же соображения, по которым мы считаем необходимой большую мяг-

кость и осторожность при трепанации кости, побуждают нас признать вред-
ным и выскабливание зараженного костного мозга. Грубая работа острой

ложкой, не обеспечивая удаления всего инфекционного материала, несом-

ненно, может иметь последствием новую вспышку воспалительного процесса
и эмболии с метастазами. Выскабливая, мы никогда не можем быть увере-
ны, что не удалим жизнеспособного костного мозга, который могучим фаго-
цитозом может оказать столь важную услугу в ликвидации воспалительного
процесса, а после нее будет столь полезен при процессах секвестрации и
регенерации кости. Проф. Моклер (Mauclaire) по этому поводу остроумно
замечает, что если выскабливать костный мозг, то следует при всяком воспа-
лительном процессе удалять и регионарные лимфатические железы, ибо они
в данный момент содержат микробы; однако они же и уничтожают микро-
бы или нейтрализуют их вредное действие.

При оценке доводов детских хирургов в пользу консерватизма опера-

ции следует иметь в виду существенную разницу в строении кости малень-
ких детей и взрослых субъектов. У малышей кортикальный слой кости то-
нок, обильно пронизан кровеносными и лимфатическими сосудами, гаверсо-
вы каналы широки, и потому гной гораздо легче и скорее может проложить
себе путь из костномозгового канала под надкостницу, чем у взрослых. По-
этому внутрикостные гнойники у маленьких детей, несомненно, гораздо ме-
нее опасны, чем у взрослых. Давно уже известно, что при мастоидите у

У Пайра долота остры, как нож.

556 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

маленьких детей трепанация сосцевидного отростка в большинстве случаев
излишня, и операция может ограничиваться простым разрезом до кости поза-
ди уха. Мы поэтому охотно последуем указаниям Т. П. Краснобаева и Кир-
миссона при операции остеомиелита у маленьких детей, но будем продол-
жать трепанировать кость у подростков и взрослых. Однако и у малышей
мы могли бы предложить просверливание кости в двух-трех местах дрелью

или ручным сверлом. Поступая так, мы удлиним операцию на несколько де-
сятков секунд и в ничтожной мере увеличим травму, но, вероятно, окажем
важную услугу органу в деле самоизлечения: если гной может опорожнять-
ся через крошечные гаверсовы каналы, то тем более для него будут полезны
огромные по сравнению с ними каналы, сделанные сверлом.

Мы определили таким образом наше отношение к консервативному на-

правлению в лечении остеомиелита. Нам остается еще высказаться по пово-

ду противоположного, ультрарадикального направления, пионером которого

выступил еще в 70-х годах прошлого столетия Холмс (Holms), а за ним
вскоре последовали Легё (Legueu), Оллье (Oillier), Франкон (Francon), Жи-
ральдес (Giraldes), Дюплей (Duplay), Боккенхеймер (Bockenheimer) и др.
В недавнее время это направление находило немало сторонников в Анг-
лии. Что касается результатов, полученных только что перечисленными хи-

рургами прежнего времени, то их никак нельзя назвать благоприятными: в
большинстве описанных случаев лечение длилось многие месяцы, даже до

11 лет, регенерация кости нередко не наступала или была недостаточной,

оставались свищи, и больные ходили на костылях.

Правда, нередко сообщают, наряду с неудачами, и о хороших результа-

тах. Так, например, Соррель и Гишар (Sorrel и Guichard) сделали 40 резек-
ций диафизов. Окончательно прослежено 26 больных. У всех кость регене-
рировалась, и только у одного остался псевдоартроз малоберцовой кости, не
требующий операции. У 4 больных был сначала псевдоартроз, излеченный

пересадкой кости. 4 умерли в день поступления. Новая кость функциониро-
вала отлично и, что самое главное, была совершенно свободна от инфекции;
в ней нигде не наблюдалось рецидивов остеомиелита. Однако другие авто-
ры наблюдали повышенную ломкость новообразованной кости. Виленский
(Wilensky), собравший в своей книге об остеомиелите всю литературу до

1934 г., пишет, что особенно часто кость не регенерируется при ранней

резекции на высоте инфекции; это, конечно, очень умаляет значение резек-
ции, так как главная цель ее именно и состоит в радикальном устранении
септического очага. Виленский считает, что в благоприятных случаях сек-
вестротомия дает гораздо более быстрое выздоровление, чем резекция, про-
изводимая при хроническом остеомиелите. Резекцию он считает допустимой
только при обширном первичном некрозе кости.

Сторонники резекции считают показаниями к ней: 1) большую тяжесть и опасность

инфекционного процесса; 2) отслойку гноем надкостницы со всех сторон кости; 3) безуспеш-
ность трепанации.

Очень важно резецировать рано, пока длительное нагноение не разрушило надкостницу

и эпифизарные хрящи, иначе кость может не восстановиться. Предельный срок для резек-
ции — один месяц от начала болезни. Обнажать кость надо так, чтобы был хороший сток
через дренажи: на бедре это делают снаружи или изнутри. Резецируют кость на уровне эпи-
физарного хряща, а внизу немного ниже того места диафиза, до которого дошла отслойка
надкостницы; здесь кость перепиливают пилкой Джигли и потом отламывают вверху на уров-
не хряща, который должен быть оставлен. При полной резекции диафиза его надо перепилить