Очерки гнойной хирургии - часть 138

ОСТЕОМИЕЛИТ 557

посредине, а потом оба конца отломать на уровне хрящей. Разрез надкостницы сшивают по-
средине редкими кетгутовыми швами, а по концам оставляют отверстия, через которые иногда
вводят дренажные трубки. Тампонада периостальной трубки марлей очень мешает регенера-
ции кости. Мышцы и кожу совсем не сшивают. Совершенно недопустимо применение анти-
септических средств, которые могут повредить камбиальный слой надкостницы. Накладывают
гипсовую повязку при постоянном вытяжении до полного высыхания. Гипс не снимают в
течение не менее 2 недель, несмотря на зловоние: после перевязки снова накладывают гипс на
такой же срок. Обычно достаточно 3-4 перевязок, чтобы кость регенерировалась. Ходить
больные начинают (если оперирована нижняя конечность) через 3-5 месяцев.

Основной целью первичной резекции кости является полное устране-

ние опасного для организма инфекционного очага, причем рассчитывают дос-
тигнуть и другой немаловажной цели — избежать обычно необходимой пос-

ледовательной секвестротомии. В главе о карбункулах и фурункулах мы

считали необходимым полное иссечение всего воспалительного очага, но в
отношении остеомиелита не можем считать такой принцип правильным, ибо
разница между гнилой кожей, подкожной клетчаткой и фасцией, которые
вырезывают при карбункуле, и воспаленным диафизом длинной кости весьма

велика; велика разница и в обширности и продолжительности операции в

том и другом случае. Мы не можем не согласиться со сторонниками простых

разрезов в том, что септические больные, в особенности маленькие дети,
очень плохо переносят наркоз и значительную травму. Можно ли поэтому с
легким сердцем предпринять далеко не легкую в техническом отношении,
гораздо более продолжительную, чем простая трепанация, и весьма травми-
рующую операцию первичной резекции целого воспаленного диафиза или
значительной части длинной кости? К тому же надо принять во внимание,
что такая операция применима только у детей, ибо после 16 лет надежд на
регенерацию кости очень немного.

Рассчитывать на то, что при первичной резекции непременно удастся

удалить все части кости, которым может грозить в будущем секвестрация,
конечно, нельзя; по внешнему виду кости при операции, по видимым грани-
цам воспалительного процесса в ней никак нельзя определить предстоящих
границ омертвения; это зависит в огромной мере от степени вирулентности
микробов, от силы сопротивляемости организма и от различных осложне-
ний в дальнейшем течении болезни; поэтому всегда возможно при первич-
ной резекции удалить слишком мало или слишком много кости. Важнее все-
го, однако, то обстоятельство, что мы никогда не можем иметь уверенности
в последующей регенерации кости и рискуем сделать больного калекой,

даже стать перед необходимостью ампутации изуродованной нами конечнос-

ти. Эта опасность особенно велика в тех отделах конечностей, которые име-
ют одну кость (плечо, бедро); легче, конечно, решиться на удаление всего

диафиза малоберцовой или локтевой кости.

Особенно тяжелое увечье наблюдали после резекции диафиза лучевой

кости: ulna продолжала расти, не было регенерации radii, и рубец, образо-
вавшийся над ним, вызывал тяжелое искривление предплечья и кисти. Впол-
не рациональным считаем мы, как и большинство хирургов, полное удаление
небольших длинных костей (пальцевых фаланг, пястных и плюсневых), ко-
ротких и плоских костей при остром остеомиелите их. Удаление плоских
черепных костей, ввиду огромной опасности менингита, мы считаем даже
обязательным. Среди коротких костей особое положение занимает пяточ-

S58 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ная, в которой следует ограничиться удалением долотом или острой ложкой
всего губчатого вещества, если нагноение не успело еще перейти на голено-
стопный сустав. После такого выскабливания остается плотная костная скор-
лупа, внутри которой со временем хорошо восстановится губчатая кость.

Ключицу, особенно у маленьких детей, также можно удалять целиком,

ибо она хорошо регенерируется. Однажды при операции у 2-летнего ребен-
ка я нашел ключицу совершенно выделенной от надкостницы и свободно
плавающей в гное. Рана быстро зажила, а при осмотре ребенка через 3 ме-
сяца на месте ключицы прощупывалась твердая ткань, и движения ручки
были свободны.

Все сказанное, конечно, относится только к ранней резекции длинных

костей при остром остеомиелите, но совершенно иначе обстоит дело, если
по окончании острого периода болезни обнаруживается обширное омертве-
ние кости, иногда захватывающее целый диафиз. При этом, конечно, нам не
остается ничего другого, как удалить всю омертвевшую кость, но такая опе-
рация будет произведена в совершенно иных условиях по сравнению с пер-

вичной резекцией кости; все септические явления давно прошли, температу-
ра нормальна, больной окреп, а главное, уже успела образоваться нередко
очень прочная секвестральная капсула. Резекция необходима также при пер-
вичном некрозе кости.

Операция сводится к обширной некротомии, и в большинстве случаев

дело кончается выздоровлением с сохранением функций конечности. Отвер-

гая, таким образом, первичную резекцию кости и признавая уместными про-
стые разрезы лишь у маленьких детей, мы для большинства случаев
остеомиелита признаем нормальным давно установившийся способ трепана-
ции кости. Возможно, однако, что мы со временем откажемся от обширных
вскрытий костномозгового канала долотом на всем протяжении воспалитель-

ного процесса в костном мозгу и сочтем достаточным осторожно просверли-
вать трепаном несколько отверстий в диафизе; этим мы уничтожим то опас-
ное давление, под которым окруженный плотной костью гной находится в
костном мозгу, и дадим ему достаточный выход наружу. Через такие трепа-
национные отверстия можно будет делать рекомендуемое Н. Н. Петровым
промывание костномозгового канала раствором риванола.

Обычной операции с трепанацией кости, как правило, бывает достаточ-

но во всех случаях средней тяжести, подобных приведенному в начале этой
главы. Нам необходимо заняться рассмотрением способов лечения в таких
случаях, на которых лежит яркая печать заражения крови. Выше мы приве-
ли уже смертный случай после острейшего септического остеомиелита
(Юра Л.). Это яркий образец токсической формы заражения крови, которое
характеризуется чрезвычайной силой действия бактериальных токсинов и
слабо выраженной защитной способностью организма.

Но есть еще другая форма заражения крови, при которой ясно выраже-

на борьба организма за существование, преимущественно в форме огромно-
го лейкоцитоза и образования метастатических гнойников. Эту форму назы-
вают пиогенным заражением крови, или метастазирующей гнойной инфекци-

ей, а в старину называли пиемией в отличие от токсической формы, имено-
вавшейся септицемией.

Приведем два примера такой пиогенной общей инфекции, а затем рас-

смотрим способы лечения токсического и пиогенного заражения крови.

ОСТЕОМИЕЛИТ 559

1. Любовь Т., 14 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 21/VIII 1911 г.

У нее внезапно около 10/VIII появились сильные боли в правом коленном суставе; одновре-
менно с этим появилась болезненная припухлость на среднем пальце и ладони правой руки,
а через несколько дней распух и левый коленный сустав и появился большой абсцесс на
левом надплечье. Больная принята в тяжелом состоянии, с температурой 39,8°, очень частым

и малым пульсом. При пробном проколе суставов получена кровь с примесью гноя. На наруж-
ную поверхность правой голени распространяется от коленного сустава большой затек гноя.
23/VIII операция под эфирным наркозом. Разрезами по бокам надколенника вскрыты оба ко-
ленных сустава и в них найдены плотные фибринозно-гнойные свертки. В правом колене
вскрыта также задняя часть сустава, вскрыт гнойный затек на голени; в глубине найдено
большое скопление гноя на задней стороне бедра. Сделан большой разрез по наружной сторо-
не бедра, и вся нижняя половина бедренной кости найдена обнаженной и окруженной гноем.
Костномозговая полость, содержавшая гной, вскрыта долотом на протяжении 8 см. На ладони
длинным разрезом вскрыто сухожильное влагалище сгибателей пальцев, содержавшее старый
сгущенный гной. Все раны выполнены марлей.

После операции пульс был крайне слаб и част (160-170) и только к вечеру после влива-

ния физиологического раствора, инъекций камфоры и кофеина поправился. На следующий
день вскрыт под местной анестезией забытый накануне абсцесс надплечья. 27/VIII констати-
рован большой серозный выпот в правой плевральной полости. При повторных проколах
в следующие дни выпот этот оставался серозным и к 8/IX совершенно всосался. 29/VIII
появился большой гнойник в глубине правой подмышечной впадины и на следующий день
был широко вскрыт под местной анестезией.

С вечера 9/IX внезапно участилось дыхание, начался отрывистый кашель, температура,

снизившаяся к этому времени до 38,5°, поднялась на целый градус. Утром 11/IX девочка
умерла. При вскрытии трупа были найдены многочисленные гнойники в обоих легких и ми-
лиарные гнойники в почках.

В этом случае первичной локализацией стафилококкового заражения

крови был, по-видимому, нижний метафиз правого бедра, из которого гной
очень рано проник в коленный сустав. Это легко случается у детей, ибо
эпифизарный хрящ в задней его части граничит с суставной полостью и в
этом месте гной, проникший из метафиза в эпифизарный хрящ или отслоив-
ший его, легко попадает в задний отдел суставной полости.

2. Егор П., 16 лет, поступил в Переславскую больницу 26/VIII 1911 г. 21/VIII он

получил сильный ушиб нижнего конца правого бедра. Уже на следующий день появились
потрясающий озноб и сильные боли в бедре, заставившие больного слечь в постель. За день

до поступления в больницу появились боли в левом плече. Определяются небольшая припух-
лость и сильная болезненность над нижней третью бедра и небольшой выпот в коленном

суставе. На плече припухлости нет, но при давлении очень болезнен верхний конец плечевой
кости. Температура 39,5°. Операция 27/VIII под эфирным наркозом. Разрезом с наружной
стороны открыт нижний конец бедра; надкостница найдена отслоенной над всей нижней тре-
тью и эпифизом бедра, гной содержал много капель жира, что указывало на нагноение в кост-
ном мозгу. Костномозговой канал вскрыт долотом на протяжении 8 см, и в нем также найден
гной. Верхний конец плечевой кости обнажен разрезом через дельтовидную мышцу, под над-
костницей найдено меньше чайной ложки гноя; вскрыта костномозговая полость, также содер-
жавшая гной. 30/VIII замечена болезненность при давлении на верхний конец правого плеча.
Разрезом по наружнопередней стороне плеча обнажен верхний его конец и надкостница найде-
на нормальной.

Тем не менее кость трепанирована и найдено только что начавшееся воспаление костно-

го мозга с несколькими каплями гноя. Еще через 4 дня констатирована двусторонняя ката-
ральная пневмония в нижних долях сзади. Однако через 2 недели пневмония разрешилась, но
остался мучительный кашель. Выпот в коленном суставе все время оставался небольшим, как
при поступлении, но 16/IX пробным проколом обнаружен гной и немедленно сделана артрото-
мия под местной анестезией, причем в суставе найдены большие свертки фибрина. Все раны
не проявляли никакой наклонности к заживлению; несмотря на ежедневные перевязки и про-
мывания перекисью водорода, из них выделялось много жидкого вонючего гноя, края ран
были обложены сероватым налетом, кости разрушались и левая плечевая кость прогнила во

560 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

всю толщу. Гной скоро стал зеленым вследствие заражения В. pyocyaneus. Все время не
прекращалась высокая гектическая лихорадка, на крестце образовался огромный пролежень, и
больной дошел до самой крайней степени истощения. Незадолго до смерти, последовавшей

1/Х, в левой ягодице образовался большой гнойный затек из пролежня.

Мы говорили уже, что всякий остеомиелит является лишь местным про-

явлением гнойного заражения крови; только что приведенные случаи ясно
подтверждают это положение. Мы могли бы привести еще много примеров
ярко выраженного пиемического или септического течения болезни с самы-
ми разнообразными множественными локализациями в различных костях,
с метастазами в легких, околоушных железах, почках, печени, подкожной
клетчатке, челюстных, межфаланговых, грудино-ключичных, особенно же в
крупных суставах — локтевом, плечевом, коленном, голеностопном. При
вскрытиях трупов находят также гнойные плевриты, перикардиты, даже пе-
ритониты и менингиты. Нередки и метастазы в глазу, начинающиеся с эм-
болического хориоретинита и кончающиеся гибелью глаза от панофтальмита.

В начале всякого остеомиелита при тщательном бактериологическом ис-

следовании крови почти всегда удается обнаружить в ней присутствие гно-
еродных микробов. Исследование крови весьма необходимо, особенно в тя-
желых случаях общей инфекции, ибо качество и количество находимых в ней
микробов помогают нам точно определить характер заражения крови, уста-
новить прогноз и избрать способы лечения, подходящие для данного случая.
При метастазирующей инфекции обычно находят в крови банальных гное-

родных микробов — стафилококков, стрептококков (негемолитических),
пневмококков, гонококков, В. coli, В. tetragenus, а при токсической форме
заражения чаще всего гемолитических стрептококков. О гнилостной общей
инфекции, почти никогда не наблюдающейся при остеомиелите, мы гово-
рить не будем и лишь упомянем, что это самая опасная из всех форм зараже-
ния крови.

Если в крови очень много микробов, в особенности, если при повтор-

ных исследованиях количество их все увеличивается, если гнойные метаста-
зы появляются рано и быстро следуют один за другим, то прогноз весьма
серьезен и необходимо самое энергичное и спешное терапевтическое вме-
шательство. Токсическое заражение крови, особенно вызванное гемолити-
ческим стрептококком, дает худший прогноз, чем метастазирующая форма.

До сих пор одним из верных средств в нашей борьбе с заражением

крови остается самое раннее и самое основательное вскрытие всех гнойных
очагов, первичного и метастатических, а в крайних случаях даже иссечение
целых органов и ампутация конечностей. Поступая таким образом, мы уст-
раняем те источники, из которых микробы и их токсины поступают в кровь,
и тем оказываем могучую помощь организму в его борьбе с уже проникши-
ми в кровь микробами. При гнилостной инфекции самые радикальные хи-
рургические мероприятия совершенно необходимы в борьбе с инфекцией.
Недопустимую ошибку делают те врачи, которые полагаются на действие
химических средств, сывороток и вакцин и забывают при этом о крайней
необходимости найти и вскрыть те гнойные очаги, из которых бактерии про-
никают в кровь. Как бы сильно ни действовали даже подлинно специфичес-
кие средства, они все-таки окажутся бессильными при наличии эмпиемы
плевры, гнойного перикардита, субдиафрагмального абсцесса или эмпиемы

большого сустава.