Очерки гнойной хирургии - часть 148

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 597

проведении переднего разреза я напомнил студентам о п. peronaeus su-
perficialis, показал точно его направление и сделал разрез на 1 см кнаружи и
от того места, где хотелось бы сделать его соответственно размерам подкож-

ного кармана, но где как раз проходил этот нерв. Через 2 недели девочка
выписана из больницы здоровой.

Второй случай имеет некоторые черты сходства с только что нами ра-

зобранным. Здесь также мы имеем дело с гнойником на латеральной поверх-
ности голеностопного сустава, над латеральной лодыжкой, и с припухлос-
тью позади медиальной лодыжки; но есть и весьма существенные отличия.

Мальчик, 15 лет, 2 недели тому назад внезапно почувствовал боль в горле при глота-

нии, и у него поднялась температура. Через 3 дня он проснулся ночью от боли в левом
колене, на следующий день не мог двигать ногой и держал ее полусогнутой в коленном суста-
ве. Лихорадка продолжалась, и по утрам больной сильно потел. Однако в тот же день после
растирания и теплой ванны боль в колене прошла, но уже к вечеру появились сильные боли

в правом голеностопном суставе. Позвали «бабушку», и она «поправила» сустав, но боли в
нем все усиливались и появилась припухлость; наступить на ногу больной не мог с первого

дня. Три дня тому назад самостоятельно вскрылся гнойник над латеральной лодыжкой и вы-
тек густой гной. Больного все время лечили компрессами и припарками. Он бледен, имеет
измученный вид, очень бережет больную ногу. Температура 39°, пульс ПО в минуту. Вся

стопа слегка отечна, движения ее, даже самые легкие, вызывают в голеностопном суставе
сильную боль, и при этом из вскрывшегося абсцесса над латеральной лодыжкой вытекает в
небольшом количестве гной и синовиальная жидкость. Позади медиальной лодыжки неболь-
шая припухлость; давление здесь болезненно, как и в переднем отделе сустава, по бокам
сухожилий разгибающих мышц.

Диагноз совершенно ясен: у больного метастатическое гнойное воспа-

ление голеностопного сустава после первичного гнойного воспаления глоточ-

ной миндалины (ангины). Начавшееся в коленном суставе воспаление за-
кончилось абортивно, и теперь болей в нем нет, движения свободны. Боль-
ной в опасном состоянии, и я немедленно произвожу ему операцию под
эфирным наркозом. На бедро накладывается жгут Эсмарха. Первым разре-
зом, вертикально проходящим впереди латеральной лодыжки, я вскрываю
параартикулярный гнойник, содержащий довольно много гноя, несмотря на
самостоятельное вскрытие его. На дне этого гнойника видно маленькое от-
верстие, из которого при движениях стопы вытекает гной и синовиальная
жидкость. Разрез углубляется и проникает в сустав. Вторым таким же раз-

резом сустав вскрывается впереди медиальной лодыжки, между ней и сухо-

жилием m. tibialis anterioris, и из одного разреза в другой проводится дре-

нажная трубка. Не довольно ли этого, не кончена ли операция? Нет, ибо
голеностопный сустав имеет сложную форму, и потому вообще недостаточ-
но дренировать лишь передний отдел его; в нашем же случае есть прямое
указание на заболевание заднего отдела сустава: позади медиальной лодыж-
ки ясно заметна небольшая припухлость. Здесь также должен быть сделан
разрез, проникающий в сустав. Однако разрез этот можно сделать лишь
при точном знании топографической анатомии. Здесь проходят задняя боль-
шеберцовая артерия с двумя сопровождающими ее венами, нерв и сухожи-
лия mm. tibialis posterioris, flexoris digitorum communis long; и flexoris
hallucis longi с их сухожильными влагалищами. Все эти органы расположе-
ны под глубокой фасцией голени и преграждают путь в сустав. Я разрезаю
кожу с подкожной клетчаткой и обнажаю поверхностную фасцию голени,
сильно укрепленную здесь волокнами lig. laciniati. Разрезав эту фасцию и

598 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

пройдя небольшой слой воспалительно инфильтрированной клетчатки, я на-
хожу глубокую фасцию голени, а под ней задние болыиеберцовые сосуды и

нерв; помощник оттягивает их все в сторону тупым крючком, и я вскрываю
сустав в промежутке между сухожилиями m. flexoris digitorum и т. flexoris
hallucis.

Тотчас вытекло не менее чайной ложки гноя, и, следовательно, именно

здесь, в заднем отделе сустава, локализовалось главным образом гнойное
воспаление. В этот разрез введена вторая дренажная трубка вплоть до задне-
го края латеральной лодыжки, стопа фиксирована толстой ватной повязкой с
проволочной шиной Крамера от подколенной ямки до пальцев. Вопреки ожи-
даниям, температура оставалась высокой еще несколько дней; причиной это-
го оказался маленький абсцесс, образовавшийся у заднего края латеральной
лодыжки. После вскрытия этого абсцесса температура быстро понизилась, и
в дальнейшем выздоровление шло без всяких осложнений.

В главе о флегмонах стопы я указал путь, по которому гной, подняв-

шись из глубины подошвы по пяточному каналу и поступив таким образом
в глубокое фасциальное ложе голени, может проникнуть в голеностопный
сустав, и привел клинический пример такого осложнения. Мы наблюдали
также миграцию гноя в обратном направлении — из голеностопного сустава

в глубину подошвы. Этот случай очень поучителен.

Василий Г., красноармеец, ранен осколком мины 11/IX 1942 г. в левый голеностопный

сустав. На рентгенограмме виден крупный  ( 2 x 2 см) осколок снаряда в шейке подпяточной
кости. Больной поступил с рубцом на месте вхождения осколка на переднелатеральной сторо-
не сустава. Наступать на ногу не может, так как чувствует при этом сильную боль. 18/XII
произведена операция под регионарной анестезией седалищного нерва, обеспечившей полную
безболезненность. Переднелатеральным разрезом вскрыт голеностопный сустав и из шейки
надпяточной кости удален желобоватым долотом металлический осколок, окруженный слоем

размягченной кости. Ясно было, что грозила инфекция из этого костного очага, о чем больной
был предупрежден до операции. Рана зашита с йодоформным выпускником. 21/XII начались
сильные боли в суставе, и температура поднялась до 40°. 23/XII сделан пробный прокол
сустава на месте замеченной накануне эластической припухлости на переднемедиальной сто-
роне сустава, но гноя не получено. На этом же месте сделан артротомический разрез, но и он
не обнаружил гноя в суставе. Введен марлевый выпускник и наложена гипсовая повязка на
стопу и голень. Температура держалась до 39-40°. В первые дни больной не спал по ночам от
болей, затем боли затихли и лихорадка прекратилась до 31/XII, когда температура снова под-
нялась до 39,3°. 3/1 замечена флюктуирующая припухлость позади медиальной лодыжки; 5/1

1943 г. под эфирным наркозом сделана операция. К этому времени определилась уже флюкту-

ация и позади латеральной лодыжки. Сделаны большие разрезы на внутренней и наружной
сторонах нижней трети голени и вскрыта флегмона под глубокой фасцией голени, отчасти
вышедшая уже и под кожу. Здесь введена в поперечном направлении дренажная трубка, а
вторая — через передний отдел сустава. Стопа фиксирована задней гипсовой шиной. И эта
операция лишь немного улучшила состояние больного: 14/1 началась боль в подошве, темпе-
ратура поднялась до 39,2°. Распознан затек гноя в глубину подошвы, и 15/1 под эфирным

наркозом сделан большой глубокий разрез вдоль всего медиального края подошвенного апо-
невроза и продолжен дугообразно вверх, причем пяточный канал рассечен на всем его протя-
жении. Как и предполагалось, в глубине подошвы и в пяточном канале найден гнойный
затек. Большая рана рыхло выполнена йодоформной марлей. Скоро тяжелый гнойный процесс
затих, температура понизилась, и большая рана отлично заживала. Больной был излечен с
сохранением нормальных движений в голеностопном суставе, но еще через 2 месяца после
последней операции не наступал на ногу вследствие болезненности рубцов. Он послан на

грязевый курорт.

Этот случай подтверждает мое мнение, что при гнойных артритах глав-

ная опасность кроется в параартикулярных затеках гноя, на которых преж-

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 599

де всего должно быть сосредоточено внимание хирурга. Он интересен также

в том отношении, что гнойное воспаление с самого начала локализовалось
в заднем отделе сустава. Во всех затяжных, тяжело протекающих случаях
артрита, когда, как и во всех других суставах, дело уже дошло до кариозно-
го процесса в суставных хрящах и в губчатом веществе таранной кости,

необходимо удалить эту кость. Течение болезни Василия Г. показывает, что

даже при очень вирулентной инфекции процесс при правильном и своевре-

менном лечении благополучно заканчивается в несколько недель, причем

даже может сохраниться нормальная подвижность в суставе. Поэтому, если

после артротомии и вскрытия параартикулярных затеков высокая темпера-
тура и боли в суставе не прекращаются, а тем более если появляются симп-
томы общей гнойной инфекции, необходимо поскорее удалить надпяточную

кость. Это довольно трудная операция, для производства которой необходи-
мо точно помнить форму таранной кости и связочный аппарат голеностопно-
го сустава. Хороший доступ к подлежащей эксцизии кости дает наружный
дугообразный разрез. Ход операции таков: после кожного разреза отпрепа-
ровывают сухожилия мышц, разгибающих стопу и пальцы, вместе с a. dor-
salis pedis и глубокой ветвью малоберцового нерва, и оттягивают тупым

крючком кпереди. Капсула сустава рассекается спереди по краям большебер-
цовой кости и лодыжек. При подошвенном сгибании стопы перерезается из-
нутри наружная боковая связка, состоящая из трех пучков, из которых
передний и задний прикрепляются к таранной кости, а средний — к пяточ-
ной. Затем вскрывается сустав между головкой таранной кости и ладьевид-
ной костью и рассекается крепкая межкостная связка в sinus tarsi. Остается
перерезать очень крепкую внутреннюю боковую связку, соединяющую ме-

диальную лодыжку с телом надпяточной кости. Это не всегда возможно сде-
лать изнутри, и тогда необходим дополнительный кожный разрез у медиаль-

ной лодыжки. После перерезки этой связки кость удерживается только сла-
бой задней частью суставной капсулы, которую можно разорвать, захватив
удаляемую кость костедержателем. Это безопаснее, чем перерезка капсулы,
при которой можно ранить заднюю большеберцовую артерию. В запущен-
ных случаях, когда таранная кость размягчена гнойным оститом, а ее связоч-
ный аппарат в значительной мере разрушен, операция легко выполнима по
другому способу. Через большой передний, продольный или поперечный раз-
рез таранную кость рассекают широким долотом в сагиттальном направле-
нии на две половины; каждую из них захватывают костедержателем, после
чего ее легко можно вырвать, иногда даже не рассекая боковых и межкост-
ной связок.

Нередко функциональные результаты после удаления таранной кости

бывают очень хороши. Пяточная кость входит в лодыжковую вилку, а ладь-
евидная упирается в передний край большеберцовой кости; образуется но-
вая фиброзная капсула, и становится возможным сгибание и разгибание сто-
пы в объеме двух третей нормальных движений. Через несколько лет, когда
определяется окончательный функциональный результат операции, больные
проходят по 10-20 км, причем их походка почти не отличается от нормаль-
ной. Необходимым условием успеха является, конечно, сохранение лодыжек
при операции.

Согласно большим статистикам, собранным Тюффье и Кеню после пер-

вой мировой войны, астрагалэктомия (удаление таранной кости) в военных

600 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

условиях дает далеко не столь благоприятные результаты. Вследствие не-
возможности при необходимой эвакуации строго провести весьма нужное
последовательное лечение, нередко образуется анкилоз между большеберцо-
вой и таранной костями, а еще чаще стопа устанавливается в положении
pes equinus, pes varus или образуется сгибательная контрактура пальцев, в
особенности большого. Из этих осложнений наименее вреден анкилоз, при

котором больные нередко хорошо ходят. Pes equinus образуется в том слу-

чае, если пяточная кость сдвигается назад и образуется более длинный ры-

чаг для ахиллова сухожилия. Причиной установки стопы в положении pes
varus может быть неправильное положение пяточной кости между лодыжка-
ми, а чаще — смещение внутреннего края стопы вверх и к середине вслед-
ствие потери ладьевидной костью ее нормальной опоры в головке таранной
кости. Очень вредная сгибательная контрактура большого пальца образуется
вследствие воспалительной ретракции сухожилия сгибающей этот палец
мышцы, которое всегда остается обнаженным при операции.

Далеко не решен еще вопрос, как следует устанавливать пяточную

кость после операции, чтобы избежать всех этих осложнений, и странно,
что на рентгенограммах, полученных в случаях хороших функциональных
результатов, пяточную кость находили в различных положениях. Но все-
таки, ввиду особенной частоты порочной установки стопы в положении
конской стопы, следует позаботиться о том, чтобы пяточная кость не сдви-

нулась назад. Стопа фиксируется после операции прочным задним гипсовым
желобом, причем спереди контролируют установку стопы. Для предотвраще-
ния контрактуры большого пальца устанавливают профилактическое вытя-
жение его резиной, прикрепляемой к гипсовому желобу. Фиксацию стопы
надо продолжать долгое время, так как еще через 3 месяца могут образо-

ваться большие искривления. Когда больному будет разрешено ходить, он

должен не менее 6 месяцев носить ортопедическую обувь с металлической

подошвой и боковыми шинами.

При сложных повреждениях военного времени, когда имеется повреж-

дение лодыжек или мышц голени, часто заранее ясно, что анкилоз после
астрагалэктомии даст самый лучший результат, и тогда при операции следу-

ет удалить хрящи лодыжек и пяточной кости, чтобы содействовать образо-
ванию анкилоза.