Очерки гнойной хирургии - часть 152

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 613

димо, конечно, иметь в виду, что ядовитость новокаина (и кокаина) тем
значительнее, чем концентрированнее раствор его, и при 2% растворе об-

щее количество его не должно превышать 40 мл (0,8 новокаина, тогда как
при 0,5% растворе 1,25). Второе важное достоинство новокаина составляет
возможность стерилизовать растворы его кипячением; местного вредного
действия на ткани он не оказывает. По силе действия новокаин почти вдвое
уступает кокаину, и потому для достижения того же эффекта его необходи-
мо применять в концентрациях вдвое больших, чем кокаин; так, например,

в тех случаях, где было бы достаточно 0,25% раствора кокаина, применяют

0,5% раствор новокаина. Кокаин, ввиду его ядовитости и затруднительнос-
ти стерилизации его растворов, уже почти совсем вышел из хирургической

практики. К нему иногда приходится прибегать лишь за отсутствием новока-
ина.

1

 Тогда надо иметь в виду, что крепкие растворы его (до 20%), приме-

нявшиеся прежде, совершенно не нужны и недопустимы, так как почти для
всех целей достаточен 0,25% раствор, и только для инъекций к крупным
нервным стволам нужны 0,5 и 1% растворы. Интенсивность действия сла-
бых растворов кокаина и новокаина сильно повышается благодаря добавле-
нию к ним адреналина; это зависит от вызываемого последним резкого суже-
ния сосудов, граничащего с обескровливанием тканей, вследствие чего анес-
тезирующий раствор всасывается очень медленно и имеет возможность про-
явить в полной мере свое парализующее действие на чувствительные не-

рвные волокна. Это же обстоятельство обусловливает и чрезвычайную дли-
тельность анестезии — 1!4-3 часа вместо 15-20 минут при действии чисто-
го кокаина (без адреналина). Ядовитость кокаина (и новокаина) также чрез-
вычайно уменьшается комбинацией его с адреналином, и я очень часто при-
менял 40-50 мл 0,25% раствора и 10 мл 1% раствора без всяких явлений
интоксикации; опасность последней, однако, далеко не исключена вслед-
ствие часто встречающейся идиосинкразии к кокаину; особенно большая ос-
торожность требуется при анестезировании богатых сосудами тканей и во-
обще у слабых и малокровных субъектов. У маленьких детей кокаин не
следует применять вовсе. Дозировка адреналина определяется следующей
табличкой Брауна:

16 капель раствора адреналина 1:1000 равняется 1 мл; 1 мг адреналина прибавляют к

200 мл 0,5%, 100 мл 1% или к 50 мл 2% раствора новокаина.

При отсчитывании капель раствора адреналина (стерильной пипеткой)

необходимо иметь в виду, что величина капель при разных пипетках весьма
колеблется, и потому всегда необходимо заранее сосчитать, сколько капель

данной пипетки содержится в 1 мл.

Растворы новокаина и кокаина приготовляют на физиологическом ра-

створе поваренной соли (9:1000), так как только изотонические растворы
безвредны для тканей. Удобно иметь в запасе 2% раствор новокаина и
разбавлять его по мере надобности физиологическим раствором в стериль-
ной мензурке.

Стерилизация растворов новокаина не представляет никаких затрудне-

ний, так как они прекрасно выдерживают даже долгое кипячение. Кокаин,

1

 В настоящее время ни при каких обстоятельствах не следует прибегать к инъекциям кокаина

(Ред.).

614 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

напротив, разлагается при кипячении, и стерилизовать его можно только
нагреванием до 60° на водяной бане или в суховоздушном шкафу в течение

1

/2-1 часа. Растворы адреналина, добытого из надпочечников

1

, не выдержи-

вают кипячения, и их приходится применять без предварительной стерили-
зации, что, конечно, связано с некоторым риском инфекции, хотя растворы
эти при бактериологическом исследовании оказывались обычно стерильны-
ми. Большое преимущество представляет в этом отношении синтетический
супраренин (L-suprarenin), не разлагающийся при кипячении в слабо под-
кисленном соляной кислотой растворе (3 капли Ac. hydrochloric! diluti на 1 л
физиологического раствора, в котором растворяют новокаин). Растворы ад-
реналина вообще мало стойки: через 1-2 месяца в них появляется темный
осадок, указывающий на разложение, и потому большие преимущества име-
ет приготовление новокаин-супрарениновых растворов из таблеток, при-
готовленных по указаниям Браун. Для обыкновенных целей употребляются
таблетки А, содержащие 0,125 новокаина и 0,00012 супраренина; 1-2-4
такие таблетки, растворенные в 25 мл физиологического раствора, дают
0,5-1-2% растворы новокаина с нужным количеством супраренина. Их при-

меняют таким образом: необходимое число таблеток кладут в стерилизован-
ную кипячением столовую ложку или в кипяченую пробирку, обливают не-
большим количеством физиологического раствора и нагревают до кипячения,
затем выливают в стерильную мензурку и добавляют соответствующее ко-
личество физиологического раствора.

Растворы адреналин-кокаина и новокаин-супраренина на свету быстро

приобретают розовую окраску, но это не указывает на их разложение; не-
годными эти растворы становятся тогда, когда розовая окраска переходит в
бурую.

Из шприцев самый удобный и самый употребительный — «Рекорд»

вместимостью в 5 мл. Для анестезирования плечевого нервного сплетения и
седалищного нерва необходим также 10-граммовый шприц. Иглы чаще всего
необходимы длиной в 5 см; они соответствуют почти всем целям местной
анестезии практического врача, и только для инъекции в седалищный нерв

необходимы более длинные иглы, в 8-10 см. Шприц и иглы кипятят в

дестиллированной воде, так как даже небольшие следы соды понижают дей-

ствие новокаина и адреналина; поэтому в случае кипячения в содовом ра-
створе шприц и иглы необходимо промыть весьма основательно кипяченой
водой или физиологическим раствором. Цилиндры шприцев «Рекорд» часто
лопаются при кипячении, несмотря на соблюдение всех предосторожностей,
а починка их обходится очень дорого. Поэтому после первого кипячения их
можно постоянно сохранять в 3% растворе карболовой кислоты и вновь

кипятить лишь после случайного загрязнения. Так же поступают и со стек-

лянными мензурками.

Во избежание излишних болезненных уколов инъекции следует произ-

водить из возможно меньшего числа пунктов, из которых длинная игла про-
водится в разных направлениях. Эти места вколов анестезируются предва-
рительно путем образования кожного волдыря. Для этой цели возможно тон-
кая и острая игла вкалывается в толщу кожи, в очень косвенном направле-

1

 Он имеется в продаже под разными названиями — адреналина, супраренина, гипернефрина,

паранефрина, эпиренана {Автор).

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 615

нии (почти параллельно поверхности кожи), и инъекция нескольких капель
адреналин-новокаина производится, как только отверстие иглы скроется под
эпидермисом; образующийся при этом волдырь становится тотчас же нечув-
ствительным. Число и расположение таких волдырей различно, в зависимо-
сти от величины и формы анестезируемого участка.

Следует привыкнуть производить инъекцию во все время продвигания

иглы в избранном направлении, так как только при этом раствор распреде-

ляется равномерно и устраняется опасность инъекции большого количества
его в вену, встретившуюся на пути иглы.

Очень важное отличие современной техники местной анестезии от пре-

жней состоит в том, что все необходимые инъекции производятся до начала
операции и притом не в самой области ее, а в окружности или даже совсем
далеко от нее, по ходу нервных стволов. Вследствие этого во время опера-
ции не приходится терять время на повторные инъекции, а анатомические

слои не изменены искусственным отеком до неузнаваемости, как при спосо-
бе Шлейха и Вишневского.

1

По окончании инъекции надо выждать наступления анестезии в тече-

ние 5-10 минут при инфильтрационно-областном способе и 15-30 минут —
при чисто областной анестезии; это время употребляют на дезинфекцию
рук, кожи больного и прочие приготовления к операции.

После инъекций к нервным стволам далеко не всегда можно быть уве-

ренным в том, что анестезия наступит, так как процент неудач (весьма раз-
личный для различных нервов и разных способов инъекций) колеблется от
6 до 60. Поэтому всегда должно быть все приготовлено к наркозу на случай
неудачи областной анестезии или чрезмерной нервности больного. О на-
ступлении анестезии и о полноте ее приходится судить по указаниям боль-
ных и по исследованию кожной болевой чувствительности иглой. Однако и
то, и другое весьма мало надежно, так как больные очень часто плохо разби-
раются в своих ощущениях, смешивают тактильные ощущения, всегда со-
храняющиеся, с болевыми и дают весьма сбивчивые ответы. Кроме того, в
некоторых случаях больные дают заведомо ложные ответы из страха перед
операцией и вследствие недоверия к полной безболезненности ее. Приведу
пример.

Сильный и рослый мужчина, 31 года. Глубокая флегмона подколенной ямки. Впрыснуто

15 мл 2% адреналин-новокаина к седалищному нерву. Больной настолько не выносит ни

малейшей боли, что кричит, рвется и скрежещет зубами от укола тонкой иглой. Скоро полу-
чилась анастезия на всей задней поверхности ноги и на подошве, но на пробные уколы в
подколенной ямке больной сильно реагирует; это было объяснено трусливостью его, и сделан
глубокий разрез, гнойная полость обследована пальцем и выполнена марлей. Во время опера-

ции больной дрожал и кричал так, как если бы она делалась без всякой анестезии, но тотчас
после операции сознался, что ни малейшей боли не чувствовал.

Возможность такого обмана или преувеличения болевых ощущений по-

лезно знать, но ни в коем случае не следует всегда относиться с недоверием

к жалобам больного; к этому очень склонны начинающие врачи, но в значи-
тельном большинстве случаев они ошибаются; почти всегда больной чув-
ствует боль, если жалуется на нее. Ни в каком случае нельзя также не

1

 Инфильтрация тканей не мешает ориентироваться в анатомических отношениях и даже облегча-

ет препаровку (Ред.).

616 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

считаться с чрезмерным страхом больного перед операцией, с волнением его;
очень боязливых больных всегда следует оперировать под наркозом, хотя бы
местная анестезия и была вполне достаточна для полной безболезненности
операции. И вполне спокойные больные не всегда дают верные указания о
своих ощущениях, и очень нередко мне приходилось убеждаться при опера-
ции в абсолютной полноте анестезии, тогда как перед самым ее началом
больные жаловались на боль при уколах иглой. Бывает, однако, и обратное:
при полной нечувствительности кожи к уколам чувствительность глубоких
частей, особенно надкостницы, оказывается лишь более или менее пони-
женной.

Эта невозможность заранее быть уверенным в полноте анестезии со-

ставляет одну из наиболее неприятных сторон областной анестезии, поэто-
му приходится оперировать осторожно, лишь постепенно убеждаясь в от-
сутствии чувствительности. Только окончив операцию, можно сказать, была
ли анестезия полной.

Изложение общих сведений о местной анестезии я закончу настоятель-

ным советом иметь в виду возможность обморока у больного при производ-
стве инъекций. Это надо также помнить при производстве малых операций;
их никогда не следует делать в сидячем положении больного, а только в
лежачем. Последствия вызванного инъекциями обморока, помимо переполо-
ха, который он вызывает, могут быть и весьма серьезными. Вот пример.

У здорового и вполне спокойного мужчины была предпринята инъекция в плечевое

нервное сплетение ввиду операции большой липомы плеча. Больной сидел поперек операци-
онного стола и, вопреки постоянному правилу, его не поддерживали сзади (санитары были
заняты). Как только игла проколола кожу, больной изменился в лице и внезапно упал; коле-
ни его успели прижать к столу, но сзади поддержали лишь в последний момет, когда позво-
ночник уже подвергся внезапному сильному перегибу. Больной уложен на стол в глубоком

обмороке, осложненном шоком от травмы позвоночника. Через несколько секунд дыхание пре-
кратилось, пульс исчез, зрачки расширились ad maximum. Тренделенбурговское положение,
искусственное дыхание, вливание в вену физиологического раствора. Больной ожил, и минут
через 10 вернулось сознание. В течение 2-3 часов он жаловался на сильные боли во всем
теле, головную боль и тяжкое чувство тоски. Через 6 часов начались клонические судороги
левых брюшных мышц и вскоре усилились до того, что все туловище больного подергивалось

в левую сторону. Судороги эти продолжались двое суток, прекращаясь только во время сна.

Случай закончился полным выздоровлением, но могло быть гораздо хуже: такое падение

всей тяжестью верхней половины тела в пространство при фиксированных ногах могло выз-
вать тяжелое повреждение позвоночника или разрыв подвздошно-поясничных мышц. Клони-
ческие судороги левых брюшных мышц, вероятно, зависели от сильного растяжения левых
межреберных нервов, так как при падении больного туловище его отклонилось назад и вправо.

1. ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ

Иннервация чувствительными волокнами лицевой части головы принад-

лежит почти безраздельно тройничному нерву. Только п. glossopharyngeus,

п. vagus и ветви шейного сплетения принимают сравнительно небольшое
участие в проведении болевой чувствительности из полости рта, глотки и
частью кожи лица. Выработан уже целый ряд способов инъекции к трем
главным стволам нерва в местах выхода из черепа и даже в гассеров узел,
но способы эти не настолько просты и не дают пока столь верных результа-
тов, чтобы они могли войти во всеобщую практику. Однако анестезирова-

ние некоторых важнейших разветвлений этих нервов на их протяжении

достигается очень простыми и весьма надежными приемами.