Очерки гнойной хирургии - часть 134

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 541

был вскрыт двумя переднебоковыми разрезами и основательно дренирован в полусогнутом
положении ноги. Улучшения, однако, не последовало: температура давала резкие колебания,
поднимаясь по вечерам до 40°, в ранах появился серый налет; ввиду этого через неделю
(30/III) была сделана резекция коленного сустава, причем найдено тяжелое гнойное воспале-

ние синовиальной оболочки. И после этой операции температура не снизилась и частота пуль-
са не уменьшилась (120). 2/IV влито в вену 10 мл 2% раствора колларгола; вечером темпе-
ратура поднялась еще выше, была рвота, но уже на следующий день температура понизилась
до нормы, а пульс до 92. 4/IV появились боли в правом глазу и перикорнеальная инъекция;
под влиянием атропина и влажной повязки боли стихли, но 7/IV глаз найден в печальном
состоянии: роговица диффузно мутна, по всей периферии гнойно инфильтрирована, зрачок
максимально расширен, конъюнктива отечна. Стало понятно, в чем дело: произошла инфекци-
онная эмболия в сосуды сетчатки или сосудистой оболочки, и теперь развивается панофталь-
мит. Нагноение в ране было небольшое, но общее состояние больного не улучшалось: про-
должались резкие колебания температуры, бывали ознобы и поты, заметно прогрессировало
истощение; кроме того, обращала внимание значительная отечная припухлость области колен-

ного сустава и болезненность его. Ввиду этого сустав снова вскрыт 18/IV, в нем найдена
незначительная задержка гноя, и снова введены дренажные трубки. 22/IV замечен и вскрыт
большой абсцесс над правой лопаткой. Несмотря на столь ярко выраженную картину тяже-
лой общей инфекции весьма вирулентными стрептококками, больной стал поправляться и

10/VII выздоровел. В резецированном колене образовалось прочное сращение, а инфекция

глаза окончилась полным размягчением роговицы и атрофией глаза

1

.

В другом случае мы наблюдали осложнение гнойного гонита абсцессом

легкого, после вскрытия которого больная умерла.

И при постановке диагноза, и при решении вопроса о способе лечения

необходимо ясно представлять патологоанатомические изменения, происхо-

дящие в суставе.

Вначале гнойное воспаление ограничивается синовиальной оболочкой;

это — эмпиема сустава, по общепринятой терминологии Паир. В этой ста-
дии болезни конфигурация сустава изменена экссудатом, особенно растянут
recessus superior. Больной очень бережет ногу, но все-таки еще может про-

изводить осторожные движения в ограниченной мере. Кожа колена нисколь-
ко не изменена. Предоставленное собственному течению гнойное воспале-
ние почти всегда распространяется на фиброзную капсулу сустава и параар-
тикулярные ткани, и гнойный синовит переходит в флегмону капсулы. Боли,
и прежде значительные, становятся жестокими, опухоль сустава увеличива-
ется, кожа над ним краснеет и становится отечной, никакие движения уже
невозможны. Усиливаются все симптомы общей инфекции, температура до-
ходит до 40°, появляются ознобы.

Если причина гнойного артрита очевидна, как, например, проникающая

рана его, остеомиелит суставных концов костей, пуэрперальный сепсис, то
диагноз вполне ясен. Как и все другие острые артриты, гнойный гонит не-
редко бывает осложнением большинства инфекционных болезней. Американ-
ские хирурги придают большое значение заболеваниям миндалин, зубов, аль-
веолярной пиоррее, вызванной палочкой Венсана, гнойному отиту. Но мы
не раз встречали больных, у которых болезнь начиналась по неизвестной

1

 При появлений у больного сепсиса с гнойными метастазами имеет огромное значение хирурги-

ческая обработка первичного гнойного очага. Больше того, желательно удаление такого очага, если к

тому имеются технические возможности. При наличии у больного сепсиса на почве гнойного гонита

даже теперь, располагая антибиотиками, надо решиться иногда ампутировать конечность, избегая резек-

ции коленного сустава, как операции менее радикальной в смысле устранения источника общей инфек-

ции. Пример, приводимый проф. В. Ф. Войно-Ясенецким, не должен поколебать решимости врача в

использовании самых радикальных мер общего и хирургического лечения септических больных, жизнь

которых находится в опасности {Ред.).

542 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

причине, и тогда диагноз может быть далеко не легким, в особенности если
симптомы болезни не типичны. Некоторых из наших больных врачи, к кото-
рым они обращались, усердно лечили салициловым натрием, растираниями,
и гнойное воспаление сустава по 2-3 недели оставалось нераспознанным.
Но и мне самому случилось однажды принять гнойный гонит за гоноррой-
ное воспаление сустава.

Таисия К., 23 лет, поступила 11/IX 1936 г. в гинекологическую больницу по поводу

только что начавшегося воспаления придатков матки. Уже на второй день появились опухоль
коленного сустава, боли и лихорадка. В гнойное отделение Ташкентского института неотлож-
ной помощи больная была переведена только через 3 недели. Правое колено было согнуто под
углом около 145° и шаровидно распухло. Конфигурация колена была совсем не типична для
гнойного воспаления и скорее напоминала туберкулезный гонит. Сустав был очень болезнен
при малейшем движении и ощупывании. Не было обычного при экссудатах растяжения
recessus suprapatellaris, а при ощупывании определялась только припухлость по бокам сухо-
жилия четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника. Подколенная ямка на
ощупь нормальна. Нет никаких признаков гнойных затеков на бедре и голени. На рентгено-
грамме нормальная картина коленного сустава. Сделано пять проколов сустава в разных
местах, и только при одном из них получено около 2 мм серозно-кровянистой жидкости.
В мазке из этого экссудата найдены эритроциты, нейтрофильные лейкоциты, никаких бакте-

рий не найдено. Посев стерилен. Течение болезни также не соответствовало гнойному артри-
ту, так как при последнем за 3 недели должна была бы развиться тяжелая картина параарти-
кулярного воспаления с гнойными затеками. Поэтому, несмотря на высокую ремиттирующую
лихорадку и картину крови, типичную для гнойного воспаления, я предположил гонорройный
артрит. Это была большая ошибка. Больной наложили гипсовую повязку и начали инъекцию
гоновакцины. Температура, доходившая до 39,8°, стала ниже, утихли до некоторой степени
боли. Но больная заметно слабела и почти перестала есть. Это заставило усомниться в диаг-
нозе, и 18/XI была сделана операция под наркозом. Найден большой гнойный затек под
m. vastus lateralis, распространявшийся позади нижней четверти бедренной кости на planum
popliteum бедра и под нижнюю треть m. vasti medialis; через эту мышцу сделан второй раз-
рез, и оба разреза продолжены в резекционный разрез Текстора; в суставе не было ни капли

гноя, но глубоко изъедены и разрушены задние концы медиальных мыщелков бедренной и
большеберцовой кости. На наружном мыщелке бедра и на patella лишь незначительная узура
хряща. В синовиальной оболочке также не было серьезных изменений. Сделана резекция сус-
тава и проложены широкие марлевые выпускники между резекционными поверхностями кос-
тей, имевшими нормальный вид. На lig. patellae proprium наложен один шов. Нога фиксирова-
на окончатой гипсовой повязкой. 22/XI удалены выпускники. Больная стала быстро поправ-
ляться, лихорадка скоро прекратилась, и 9/1 1937 г. больная выписана с зажившими ранами
и прочным анкилозом. Из гноя была выделена культура гемолитического стрептококка.

Неоднократно мы не находили в суставе, как и в этом случае, ни капли

гноя; иногда синовиальная оболочка была покрыта дряблыми грануляциями.
Очевидно, это объясняется тем, что гной имел выход из сустава в межмы-
шечные щели. Понятно поэтому, что отрицательным результатам пробных
проколов нельзя придавать решающего значения. Затруднение при недостат-

ке опыта может представлять диагноз и в тех случаях, когда при очень запу-
щенной болезни дело доходит до разрушения крестовидных связок и патоло-
гического подвывиха, как это было у 59-летнего старика, поступившего к нам

через 5 месяцев после начала болезни и лечения в хирургической амбула-
тории тугим эластическим бинтованием и небольшими разрезами. Колено у него
было бесформенно увеличено в объеме, и на внутренней его стороне бросал-
ся в глаза выступающий полушаровидный костный бугор; при ощупывании
подколенной ямки также ощущался ненормальный костный выступ. Рентге-
нограмма подтвердила диагноз патологического подвывиха. У больного был
тяжелый нефрит и миокардит, и потому он умер после ампутации.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

В некоторых случаях параартикулярной флегмоны колена дифференци-

альный диагноз может быть трудным. Подкожная флегмона может очень
симулировать гнойный артрит. Очертания сустава иногда изменяются почти
так же, как при экссудате в его полости, а общие явления иногда бывают

столь же тяжелыми. Отличительные черты параартикулярной флегмоны
таковы: опухоль очень ясно флюктуирует и часто заходит за пределы суста-

ва. Кожа ярко-красная, чего, как правило, не бывает при гнойном гоните; на
ней часто отслоен гноем эпидермис или видны группы пузырьков с янтар-
ным или мутным содержимым, — этого также не бывает при артрите. При
тщательном расспросе можно установить, что воспалению колена предше-
ствовало какое-либо повреждение или гнойничок на стопе. У одного из на-
ших больных была небольшая гноившаяся ранка в передней части подошвы,
из которой лимфатические сосуды, огибая края стопы, идут на тыльную ее
поверхность и дальше вдоль v. saphena magna. От лимфангиита и начинают-
ся параартикулярные флегмоны. Трудность диагноза зависит от того, что
при гнойном гоните может образоваться затек в виде флюктуирующей под-
кожной флегмоны, и у одной из наших больных ошибки можно было избе-
жать только потому, что флегмона образовалась уже на третий день болезни
— подкожный затек при артрите не мог появиться так рано. Впрочем, и при
невозможности точного диагноза нет затруднений и опасности, так как дело
выясняется при операции. Разрезами, которые обычно приходится проводить
там же, где делаются и передние артротомические, вскрывается подкожная
флегмона; пальцем разрывают многочисленные тяжи, идущие от кожи к фиб-
розной капсуле сустава. Если флегмона представляет собой подкожный за-
тек из сустава, то после широкого вскрытия ее и очистки капсулы от гноя

можно найти в последней отверстие, из которого выходит гной при сгиба-
нии колена. Этим и решается диагноз.

О лечении гнойных гонитов важнейшее уже сказано. Остается еще кое-

что прибавить. Во время первой мировой войны, в 1916 г., хирург бельгий-
ской армии Виллемс (Willems) на большом числе раненых провел совершен-
но новый принцип лечения — путем самой ранней активной и пассивной мо-
билизации после широкого вскрытия суставов, без всяких последующих дре-
нажей. Очевидцы говорят, что при активных движениях из разрезов, как из
шприца, брызгал гной. Результаты, которые получил при этом лечении Вил-
лемс и его наиболее активный последователь Эверидж (Everidge), были блес-
тящи: больные очень часто выздоравливали с сохранением подвижности сус-
тава, и потому новый способ был принят с энтузиазмом многими хирургами.
Однако уже в 1918 г. наступило значительное охлаждение. Результаты, по-
лучавшиеся в практике мирного времени, были далеко не столь хороши, как
результаты Виллемса и Эвериджа. Ранние движения часто встречают боль-
шое сопротивление больных, особенно детей, и только мужественные люди
доводят лечение до конца. Однако, наряду с отрицательными отзывами, не-
которые хирурги опубликовали очень хорошие результаты, полученные ими
в значительном проценте своих случаев. Так, например, американские хирур-
ги Ингл и Либолт (Ingl и Liebolt) сообщают о 36 случаях, леченных не совсем
по Виллемсу, так как после артротомии они вводили все-таки резиновые дре-
нажные трубки. Воспаление тазобедренного сустава было 22 раза, коленно-
го — 8, локтевого — 3, голеностопного — 2, плечевого — 1. У 26 больных

была лишь эмпиема сустава, без поражения костей, причем в 54% получены

544 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

блестящие результаты (полное восстановление функций), в  2 3 % — хоро-
шие и только у 4 больных — плохие. Гораздо хуже были результаты у

10 больных, у которых имелся болезненный процесс в костях (остеомиелит):

ни в одном случае не было получено полной подвижности, а у 5 больных об-
разовался анкилоз. По мнению большинства современных хирургов, метод

Виллемса следует применять лишь при том показании, при котором он сам и
Эверидж получали блестящие результаты, а именно при инфицировании сус-
тава от пули или осколка, но никак не при остеомиелите.

После артротомии обычно применяют гипсовую повязку. Она сразу дает

значительное облегчение болей, понижение температуры, улучшение обще-
го состояния и самочувствия, и вместе с тем вовсе не содействует образова-

нию анкилоза. Только недели через две, если все идет хорошо, начинают

осторожную и мягкую мобилизацию

1

.

Появилось много противников введения дренажей в сустав. Считают,

что дренажи вызывают узуру хрящей, внутрисуставные сращения и вторич-
ную инфекцию, и потому вводят дренажи только до артротомической раны,
но не в полость сустава. С этим далеко не все согласны, и я также полагаю,
что узура хрящей вызывается гноем, а не дренажем, который и не может
оказывать давление на хрящи при обычном введении его в recessus supra-
patellaris. А вторичная инфекция при несоблюдении асептики во время пере-
вязок так же легко может проникнуть в сустав и без дренажей. Дренаж-

ные трубки — очень важное средство борьбы с полостными нагноениями, и
отказываться от них не следует.

В стадии эмпиемы сустава нередко можно достигнуть излечения, даже

с сохранением подвижности, повторными промываниями сустава путем про-
кола. Промывают различными антисептическими жидкостями, часто раство-
ром риванола 1:1000. Когда вытекающая жидкость станет совсем светлой, в

сустав вливают 10-20 мл риванола. Этим вызывается длительное воспали-
тельное раздражение синовиальной оболочки и значительная экссудация,
при которой микробы вымываются из синовиальной оболочки. Промывание

риванолом оказывает хорошее обезболивающее действие даже при гоноррой-
ных артритах. Их повторяют по мере надобности, руководствуясь свойства-
ми гноя (который с каждым новым промыванием становится все более близ-
ким к серозному экссудату), содержанием в нем бактерий, температурой и
общим состоянием больного. Накладывают гипсовую повязку.

X. Т. Джонс (Hugh Toland Jones) делает промывания сустава через не-

большой артротомический разрез; осматривает синовиальную оболочку, в
сустав вводит нелатоновский катетер и через него самым тщательным обра-
зом промывает горячим физиологическим раствором под небольшим давлением
в течение 20-30 минут. Сустав растягивается жидкостью, как шар, а затем

при выпускании жидкости спадается, и из него уносится гной и клочья фиб-
рина. Синовиальную оболочку зашивают по возможности наглухо. Обычно
и кожу также зашивают. Ногу иммобилизуют и следят за результатом по
общему состоянию больного, температуре, пульсу, картине крови и по мест-
ным симптомам со стороны сустава.

1

 При огнестрельных ранениях суставов, так же как и при гнойных артритах другой этиологии,

необходима иммобилизация. Все попытки активных и пассивных движений до затихания в суставе
острых воспалительных явлений вредны и полностью опровергнуты опытом. Начинать движение в
суставе через две недели, даже при благоприятном течении ранения, небезопасно, так как ранняя моби-
лизация может повести к обострению воспалительного процесса (Ред.).