Очерки гнойной хирургии - часть 132

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 533

ется при этом в суставную сумку, сильно растянутую впереди и позади
него. Такое прижатие боковой части суставной сумки в значительной мере
дополняет изоляцию recessus posterioris lateralis от переднего отдела суста-
ва, о которой мы говорили раньше: поэтому мы с большим вероятием можем
предположить, что при гнойном воспалении сустава сообщение recessus

posterioris lateralis с передним отделом совсем прекращается или остается
лишь ничтожное сообщение между задней крестообразной связкой и лате-
ральным мыщелком.

И в другом еще отношении важно для нас сухожилие m. poplitei: оно слу-

жит препятствием для технического приема при артротомии, рекомендуемого
Лежаром. Исследования на трупах показали нам, что провести изогнутый
зонд из переднего отдела сустава в recessus posterior laterals удается лишь в

самых исключительных случаях, ибо он всегда упирается в сухожилие
m. poplitei; сложные манипуляции зондом, которыми изредка удается преодо-
леть это препятствие, конечно, неприменимы при операции, и потому необхо-

димо признать, что руководствоваться зондом при вскрытии recessus

posterioris lateralis невозможно. Из этого не следует, однако, что нам не оста-
ется ничего, кроме анатомической препаровки в промежутке между tractus
iliotibialis fasciae latae и сухожилием m. bicipitis femoris. Нам удалось устано-
вить, что существует легко определяемый пункт, точно соответствующий по-
ложению recessus posterioris lateralis. Именно, если продолжить кверху ось
малоберцовой кости и при согнутом под прямым углом колене опустить из нее
перпендикуляр от нижнего края patellae, то место пересечения этих двух ли-
ний будет соответствовать прикреплению lig. collateralis fibularis к epicondylus
femoris lateralis. Остроконечный скальпель, вертикально вколотый на 0,5-1 см
кзади от этой точки, всегда попадает в recessus posterior lateralis. Таким обра-
зом мы и рекомендуем вскрывать recessus при операции (рис. 131).

Итак, артротомия при гнойном воспалении коленного сустава должна

начинаться с обычного вскрытия bursae suprapatellaris двумя боковыми раз-
резами. Затем делается небольшой разрез на уровне суставной щели, кнутри
от lig. patellae proprium. Разрез этот я делаю только для того, чтобы через
него ввести изогнутый зонд в recessus posterior medialis и под его руковод-
ством вскрыть последний; для целей же дренирования сустава обычные два
разреза на уровне суставной щели я считаю ненужными и анатомически
неправильными: разрезы эти попадают на plicae alares synoviales и на менис-
ки; дренажная трубка, проводимая через них, проходит не через полость
сустава, а через plicae alares и, ничего не дренируя, причиняет только вред.
Операция заканчивается вскрытием recessus posterioris lateralis по только
что описанному простому способу.

При вскрытии задних отделов сустава колено больного, как мы уже

говорили, должно быть согнуто под прямым углом. Большая дренажная труб-
ка проводится поперек bursa suprapatellaris через два первых разреза, а в
каждый из задних recessus вводятся коротенькие трубки толщиной с мизи-
нец. Чтобы дренажи не были сдавлены, нога больного должна быть фикси-
рована в полусогнутом (боннетовском) положении на двойной наклонной
плоскости

1

. Повторяю, что для быстрого успеха операции необходимо, что-

бы оба задних отдела сустава были вскрыты как можно раньше.

См. дополнение в конце главы (Ред.).

534 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Если бы больному М., история болезни которого положена в основу

нашего очерка, такая операция была сделана через 5-6 дней по поступлении
его в больницу, то почти с уверенностью можно сказать, что нагноение в
суставе скоро затихло бы и не пришлось бы делать не только ампутации, но
и резекции; в больнице он пролежал бы не больше месяца и даже могли бы
сохраниться движения в суставе. Все осложнения его болезни, конечно,
зависели от застоя гноя в заднем отделе сустава; отсюда кариозное разруше-
ние хрящей, долгое время омываемых гноем, отсюда и затеки гноя в глуби-
ну голени и стопы, отсюда и сепсис, выразившийся в пролежнях и истоще-
нии организма.

Позже мы приведем примеры септического течения без параартикуляр-

ных затеков гноя, причиной которого была только задержка гноя в заднем
отделе сустава, теперь же остановим наше внимание на параартикулярных
гнойниках и затеках, ибо они составляют самое важное в лечебном отноше-
нии и самое частое осложнение гнойного воспаления коленного сустава. Из
40 наших больных до войны у 26 гной вышел за пределы сустава и образо-
вал затеки на бедре, голени и стопе.

Такая частота параартикулярных гнойников зависит от обилия слизис-

тых сумок в области колена, с которыми полость сустава весьма нередко
сообщается; эти очень тонкостенные сумки легко прорываются, когда в них
затекает гной, и последний свободно разливается в межмышечных проме-
жутках. Из большого числа слизистых сумок коленного сустава три имеют

патологическое значение при гнойном воспалении его: bursa m. semimem-
branosi, bursa capitis medialis m. gastrocnemii, bursa m. poplitei.

Первые две, нередко сливающиеся в одну, сообщаются с recessus

posterior medialis, а последняя с recessus posterior lateralis. Когда гной прони-
кает в одну из этих сумок из полости сустава и разрушает ее тонкие стен-
ки, то образуется затек в определенном направлении. Из медиально распо-
ложенных сумок (bursae m. semimembranosi, capitis medialis m. gastrocnemii)
гной обычно попадает в жировую клетчатку подколенной ямки, огибая ла-
теральный край capitis medialis m. gastrocnemii; если же он направится в
другую сторону, к краю m. semimembranosi, TO гнойник образуется на меди-
альной стороне бедра, там, где к медиальному мыщелку прикрепляется сухо-

жилие m. adductoris magni. Bursa m. poplitei расположена в самом близком
соседстве с canalis popliteus, через который проходят a. poplitea, v. poplitea
и п. tibialis направляясь из подколенной ямки под m. soleus, чтобы тотчас
проникнуть в глубокое фасциальное ложе голени, под fascia cruris profunda.
Когда гной выходит за пределы bursae m. poplitei, он вытекает из-под ниж-
него края этой мышцы, у самого canalis popliteus, и вдоль только что пере-
численных сосудов и нервов образует затек в глубоком фасциальном ложе,

по глубоким сгибающим мышцам (mm. flexor hallucis longus, tibialis posterior
и flexor digitorum communis longus). Вместе с сухожилиями этих мышц
a. tibialis posterior и п. tibialis гной стекает на подошву. Конечно, по этому
же пути может образоваться затек и из bursa m. semimembranosi и m. gastro-
cnemii, ибо изливающийся из них гной омывает сосуды и нервы подколен-
ной впадины.

Скопления гноя в подколенной ямке и в глубоком фасциальном ложе, у

сосудов и нервов, не могут не отозваться весьма вредно на последних. Зна-
чительная отечность голени и стопы и боли являются результатом отчасти

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 535

механического, отчасти токсического действия гноя на сосуды и нервы.
В случаях с септическим течением дело может дойти до тяжелого гнойного

артериита и флебита с размягчением стенок сосудов и сильными последова-
тельными кровотечениями.

Гной, проникший в canalis popliteus, может избрать и другой путь, а имен-

но на переднюю сторону голени, вдоль a. tibialis anterior и одноименных вен.
Так было у больного М., у которого гной, стекавший в промежутке между
m. extensor hallucis longus и т. extensor digitorum longus, проник в голено-

стопный сустав, ибо спереди капсула его очень тонка и легко могла быть
разрушена гноем. Такой же передний гнойный затек на голени пришлось нам
наблюдать еще у двух больных, причем у них, как и у М., имелся обширный
затек и сзади, в глубоком фасциальном ложе голени.

Описание путей распространения гноя на голени делает понятным, что

для вскрытия затеков следует делать такие же разрезы, какие применяются
для перевязки передней и задней большеберцовых артерий на различных
уровнях.

Нередко гнойные затеки образуются не только на голени, но и в меж-

мышечных промежутках бедра. В тяжелых случаях прогрессирующего сеп-
тического нагноения мы находим гной почти во всех межмышечных проме-
жутках бедра. Эти затеки описаны нами в предыдущей главе.

Помимо глубоких межмышечных, нередко приходится наблюдать и под-

кожные затеки гноя при гнойном артрите. Обычно удается проследить и
связь с глубокими затеками через разрушенные гноем фасции.

Не раз нам приходилось наблюдать образование затеков на голени или

бедре уже после вскрытия гнойника в подколенной впадине. Это следует
иметь в виду при обсуждении причин продолжения лихорадки и других
симптомов гнойной инфекции после артротомии.

Вот случай, показывающий, как трудно иногда бывает найти гнойный

затек.

Аз. С. поступил в Ташкентскую городскую больницу через 2 недели после ранения

коленного сустава топором. Из небольшой ранки на палец выше надколенника течет гной.
Экссудат в суставе довольно большой, занимает он главным образом bursa suprapatellaris.

Сустав немедленно вскрыт двумя переднебоковыми разрезами и дренирован резиновой

трубкой. Гнойный артрит стал быстро затихать, температура понизилась до нормы, и на 18-й
день после операции была удалена дренажная трубка. Однако через 2 дня температура снова
поднялась до 39,5° и в подколенной ямке была замечена припухлость. Еще через 2 дня двумя
разрезами в подколенной ямке были вскрыты bursa m. semimembranosi, bursa capitis medialis
m. gastrocnemii, bursa m. poplitei, но нигде гноя не найдено. В раны введены марлевые выпус-
кники. Высокая лихорадка продолжалась, и раны в подколенной ямке сильно гноились. Через

16 дней третья операция, при которой найдено большое скопление бурого вонючего гноя

вокруг нижнего конца бедренной кости. Только после этого наступило выздоровление с обра-
зованием анкилоза в коленном суставе.

С описанным мной способом артротомии переднего и заднего отделов

сустава может в некоторых случаях конкурировать вскрытие сустава резек-
ционным разрезом Текстора с удалением менисков и перерезкой крестооб-
разных и боковых связок. В особенности у маленьких детей при тяжелом
течении нагноения в суставе этот способ может оказаться весьма умест-

ным, ибо у них нелегко вскрыть и дренировать задние закоулки сустава
ввиду малых размеров их. Кроме того, благодаря энергичной регенерации
тканей у детей нельзя ждать плохих функциональных результатов столь

534 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

решительной операции, тогда как у взрослых после перерезки крестообраз-
ных связок может получиться болтающийся сустав. Вот интересный пример
такого лечения.

Георгий Т., 3 лет, купаясь около 5 недель тому назад, поранил себе колено каким-то

острым предметом. Ножка мало болела, и ребенок не переставал ходить. Рана стала поджи-
вать, но через 2 недели ребенок упал и ушиб больное колено; на другой день оно сильно
распухло, рана открылась и из нее стала выделяться синовиальная жидкость, а вскоре и гной.
По вечерам бывал жар. Колено слегка согнуто, контуры его сглажены, в верхнем завороте
отчетливая флюктуация. Общее состояние хорошее, температура 38°, пульс 95. На следую-

щий день по поступлении сустав вскрыт двумя переднебоковыми разрезами, выпущена сероз-
но-гнойная жидкость и проведена в поперечном направлении дренажная трубка. Ножка фик-
сирована крахмальной повязкой в полусогнутом положении.

Операция не дала быстрого улучшения, температура еще более повысилась и дошла до

40°. На 4-й день ребенок снова усыплен. Исследование пальцем показало, что синовиальная
оболочка сильно утолщена, и вверху гной вышел уже за пределы bursae suprapatellaris. Сде-
лан разрез через m. vastus lateralis и два разреза суставной капсулы на уровне суставной
щели; введены новые дренажные трубки. Наступило временное улучшение, но скоро темпе-
ратура снова стала давать большие размахи (до 40°). Через 5 дней сустав широко вскрыт
резекционным разрезом Текстора. Хрящи оказались в нормальном состоянии, затеков не было,
но вся синовиальная оболочка тяжело воспалена и сильно утолщена. Сустав рыхло выполнен
йодоформной марлей и фиксирован крахмальной повязкой в положении максимального сги-
бания. После этой операции температура быстро понизилась до нормы, и при первой перевяз-
ке на 5-й день сустав найден в отличном состоянии, с прекрасными розовыми грануляциями.
Еще через 6 дней сустав разогнут под эфирным опьянением

1

, но полного разгибания достиг-

нуть не удалось. Наложена крахмальная повязка. Через 2 месяца после операции рана вполне
зажила, и движения в суставе стали возможными почти в нормальном объеме; осталась лишь
небольшая боковая подвижность, и мальчик стал ходить.

Мне кажется, что без этого героического способа лечения мне не уда-

лось бы спасти жизнь и конечность красноармейцу А. и военному инженеру

Ф., причем первый поступил в тыловой госпиталь почти через месяц, а вто-
рой — через 18 дней после ранения пулей коленного сустава. Оба прибыли
в тяжелом септическом состоянии, с температурой 39,5 и 40° и пульсом до

128. У обоих сустав был переполнен гноем, беспрерывно вытекавшим из

пулевых отверстий, у обоих были затеки гноя под нижней частью четырех-
главой мышцы бедра, а у красноармейца А. еще и на голени, между
m. gastrocnemius и т. soleus, в подколенной ямке и под кожей. Казалась
необходимой ампутация, но я рискнул сделать ультрарадикальную и в то
же время консервативную операцию. У обоих больных сустав был вскрыт
резекционным разрезом Текстора, перерезаны боковые и крестообразные
связки и удалены мениски. На хрящах уже были язвенные дефекты, особен-
но значительные под менисками, но на резекцию нельзя было решиться вви-
ду большой активности инфекции. Большими разрезами были вскрыты все
затеки гноя, сустав максимально согнут, до соприкосновения голени с бед-

ром, промыт риванолом и покрыт смоченными этим же раствором салфетка-
ми. Затеки дренированы резиновыми трубками. Голень соединена с бедром
циркулярными ходами гипсового бинта. Назначено ежечасное смачивание
покрывавшей сустав повязки раствором риванола.

В первые дни после операции состояние больных оставалось тяжелым,

но температура значительно понизилась. Нагноение в суставах затихло, и

1

 После затихания воспалительного процесса выпрямление конечности должно производиться

очень медленно и осторожно. У взрослых больных это лучше всего делать путем постоянного вытяжения

(Автор).