Очерки гнойной хирургии - часть 130

Ф Л Е Г М О Н Ы БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 525

40 лет тому назад, болела остеомиелитом большеберцовои кости, следы которого теперь име-
ются в виде рубцов на месте бывших свищей. Вся наружная сторона голени распухла, и на
ней ясная флюктуация. 16/IV операция. Сделано два разреза на переднелатеральной стороне
голени, в верхней и нижней третях. Вскрыта большая глубокая флегмона в промежутке
между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus. На дне этого промежутка найдено
отверстие в membrana interossea. Размягченная гноем межкостная перепонка легко разрыва-
лась под пальцем, проникшим в глубокое заднее фасциальное ложе голени, из которого вы-

текло много гноя. Сделан разрез на медиальной стороне голени через m. soleus. Между ним и
глубокой фасцией гноя не было. Фасция открыта для введения дренажной трубки. На наруж-
ной поверхности большеберцовои кости найдено обнаженное от надкостницы и шероховатое
место диаметром около 2 см; здесь кость глубоко выдолблена долотом, но ничего патологичес-
кого в ней не найдено. Через 35 дней больная вполне выздоровела.

Чтобы покончить с глубокими флегмонами, я должен сделать еще заме-

чание об одной их патологоанатомической особенности, важной в клини-
ческом отношении: они нередко сопровождаются некрозом сухожилий, вслед-
ствие которого на целые месяцы задерживается закрытие гнойной полости.
На голени омертвевает ахиллово сухожилие или сухожильная часть m. solei,
а на бедре некроз локализуется на задней поверхности сухожилия четырех-
главой мышцы. Ускорить излечение можно только иссечением омертвевших
частей.

Кроме глубоких межмышечных флегмон, на голени нередко бывают суб-

фасциальные флегмоны. Они могут производить впечатление серьезных глу-
боких флегмон, и их нередко трудно отличить от межмышечных, тем более,
что начавшаяся под фасцией флегмона может перейти на мышцы и в меж-
мышечные промежутки. Вот яркий пример такой флегмоны.

Моисей Р., 48 лет, 10 дней назад проколол гвоздем подошву правой ноги. Через 2 дня

ранка закрылась, но появилась опухоль и боли на середине медиальной стороны голени. Боль-
ной поступил в довольно хорошем состоянии, с нормальной температурой. Стопа и нижняя
треть голени на вид и на ощупь нормальны, а вся средняя часть голени бутылкообразно силь-
но вздута, кожа над ней ярко-красная, с синюшным оттенком. Опухоль эта ясно флюктуирует.
На латеральной стороне, в области малоберцовых мышц, виден только отек кожи. Паховые
железы сильно увеличены и болезненны. Происхождение этой флегмоны было понятно. Лим-
фатические сосуды передней части подошвы направляются на тыл стопы, огибая ее края, и
дальше следуют вдоль v. saphena magna. По ходу этих сосудов, инфицированных из раны
подошвы, и образовался абсцесс на середине голени. Нельзя думать, что у больного была
только подкожная флегмона, так как при последней опухоль и воспаление гораздо равномер-
нее и далеко распространяются по ноге. Необычная бутылкообразная опухоль голени дает
основание предполагать, что она зависит от субфасциальной, а может быть и от межмышеч-
ной флегмоны. При операции оказалось, что флегмона распространяется далеко по голени под
фасцией. Был вскрыт межмышечный промежуток между m. gastrocnemius и т. soleus, но в
нем гноя не оказалось. Флегмона дренирована тремя резиновыми трубками. Через 15 дней
больной выписан на амбулаторное лечение в отличном состоянии.

В других случаях субфасциальных флегмон мы часто наблюдали пере-

ход нагноения на мышцы, а именно на m. gastrocnemius и т. soleus, в кото-
рых начинался гнойный миозит, иногда приводивший к значительному рас-
плавлению мышц и образованию межмышечной флегмоны. Так было, оче-
видно, у больного У., история болезни которого приведена выше как пример
очень тяжелой флегмоны всей ноги, центральным пунктом которой была
флегмона подколенной ямки.

Однажды нам удалось наблюдать этот процесс перехода субфасциаль-

ной флегмоны на мышцу в самом начале.

526 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Амирбек К. Болен 6 дней. В первые дни была высокая температура с ознобами, позднее

температура несколько понизилась, но в голени появились сильные боли и опухоль, а кожа
покраснела. Причина болезни неизвестна. При поступлении температура 40°, пульс 112. Го-
лень заметно увеличена в объеме, на ощупь плотнее здоровой. Флюктуации нигде нет. Рас-
познана субфасциальная флегмона голени; сделан разрез на середине медиальной стороны
голени. Подкожная клетчатка студенисто отечна. После разреза поверхности фасции предста-
вилась редкая картина: под perimysium externum m. gastrocnemii гнойная инфильтрация в
виде множества отдельных, не сливающихся друг с другом и желтых ландкартообразных пя-
тен. Через мышцу сделан разрез и найдено, что эти пятна проникают в глубину ее на 2-3 мм.
Разрез углублен через m. soleus до глубокой фасции, но в глубине гноя не оказалось.

Через неделю состояние больного ухудшилось, повязка стала сильно промокать гноем, а

через несколько дней замечены и вскрыты затеки гноя под кожей голени и в промежутке

между m. gastrocnemius и т. soleus. Через месяц после первой операции больной выздоровел.

Нам остается еще упомянуть о подкожных флегмонах нижней конечнос-

ти. Они встречаются нередко и далеко не всегда бывают ограниченными и
доброкачественными; напротив, нередко они бывают очень тяжелыми и даже
смертельными. Начинаются они в большинстве случаев на голени, но потом
переходят и на бедро. Общие явления инфекции могут быть очень тяжелы-
ми, температура достигает 40°, бывают ознобы, бред. Даже при правильном
хирургическом лечении болезнь длится 1-2 месяца. Увеличение объема боль-

ной части органа может быть довольно значительным, но отличается тем,
что распределено равномерно по всей окружности, а не только на медиаль-
ной стороне, как при глубоких и подфасциальных флегмонах. Нередко мож-
но установить флюктуацию. При подкожных флегмонах — покраснение
кожи, разлитое или в виде пятен и полос ретикулярного лимфангиита, отек,
пузырьки с мутным содержимым. Паховые лимфатические железы увеличе-
ны и воспалены. Часто больные поступают через несколько недель после

начала болезни с маленькими разрезами, сделанными в амбулатории, и тог-

да вы найдете самый типичный признак подкожной флегмоны: при поглажи-

вании голени или бедра из разрезов очень обильно течет гной. Омертвения
подкожной клетчатки, как при рожистых флегмонах, мы не наблюдали, хотя
подкожные флегмоны обычно вызываются гемолитическим стрептококком и
близки к рожистым, особенно если сопровождаются ретикулярным лимфан-
гиитом. Никогда нельзя быть уверенным в том, что флегмона ограничивает-
ся подкожной клетчаткой. Мы имели случаи распространения нагноения в
глубину, под фасции и в мышцы; при внимательном наблюдении можно за-

метить небольшое отверстие в фасции, по расширении которого из межмы-
шечного затека вытекает много гноя. Маленькие разрезы, которыми часто
ограничиваются при подкожных флегмонах, всегда оказываются недостаточ-
ными, и флегмона продолжает прогрессировать. Необходимы множествен-
ные большие разрезы с обследованием пальцем всей области распростране-

ния гноя и разрывом многочисленных перемычек. Однако операция встреча-
ет затруднение в том, что на голени и стопе, особенно при ослаблении
кровообращения в пожилом возрасте и при варикозном расширении вен, раз-
резы заживают очень плохо и нередко превращаются в очень трудно изле-
чимые язвы.

ГЛАВА XXXIV

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Лечение гнойного воспаления коленного сустава представляет для сель-

ского врача одну из важнейших глав хирургии. Заболевание это, довольно
частое среди работников физического труда (коленный сустав подвергается
большой опасности при работе топором), очень опасно для жизни, если не
подвергается раннему и правильному оперативному лечению; а между тем я
смею высказать уверенность, что не чуждающиеся хирургии практические
врачи лишь редко лечат его правильно. Как пример очень плохого лечения
приведу весьма яркое наблюдение из своей практики, относящееся к 1915 г.

Василий М., 24 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 22/X с разрублен-

ным накануне при колке дров на две половины надколенником. Только очевидная тяжесть
ранения привела его столь рано в больницу, обычно же после небольших повреждений суста-
ва больные обращаются в больницу через 2-5 недель, с далеко уже зашедшим воспалением.
Это одна из важных причин плохих исходов болезни, ибо ранняя операция представляет
весьма важное условие для предотвращения грозных осложнений гнойного гонита.

Поврежденный сустав у Василия М. имел еще вполне нормальные очертания; из раны

при легком надавливании выделялась мутная слизистая жидкость. Воспаление сустава только
что началось, и потому была надежда остановить его застойной гиперемией по Виру. Резино-
вый бинт накладывался на бедро ежедневно на 20 часов: боли уменьшились, но экссудат в
суставе с каждым днем становился все более гнойным.

Здесь была сделана первая большая ошибка: вместо того чтобы поспе-

шить с операцией, я дважды сделал промывание сустава горячим 1% ра-
створом лизола (1/XI и 2/XI, т. е. на 9-й и 10-й дни болезни). Эта неудач-
ная затея объясняется моим увлечением теми блестящими результатами,
какие получаются от горячих лизоловых ванн при тяжелоинфицированных
повреждениях с размозжением тканей. Но одно дело содействовать оттор-
жению некротизированных тканей, и совсем другое — остановить нагное-
ние синовиальной оболочки. Правда, в свежих случаях инфекции сустава
слабовирулентными микробами (например, пневмококками при крупозной
пневмонии, когда гнойный гонит представляет метастатическое воспаление)
нередко удается остановить процесс и быстро излечить больного простым
проколом сустава с высасыванием гноя и последовательной инъекцией в
полость его различных антисептических средств (например, 2% раствора
формалина в глицерине или эфире). Но в нашем случае, когда, несмотря
на энергичное применение застойной гиперемии, экссудат становился все
более гнойным, очевидно, нельзя было считать инфекцию легкой. Тем не
менее увлечение лизолом ослепляло меня. Результат промывания сустава
оказался весьма плачевным: боли усилились, температура повысилась с 38

до 39°, в ране появился чистый гной. Как объяснить это ухудшение? Я ду-

маю, что, во-первых, высокая температура промывной жидкости способство-
вала усилению воспаления в синовиальной оболочке, во-вторых, струей
жидкости гнойный экссудат был занесен в задние завороты суставной
сумки, которые до этого могли оставаться незатронутыми (это мы разъяс-
ним в дальнейшем изложении).

Неудача с промыванием сустава не вразумила меня в моем неуместном

консерватизме, и я сделал второй, еще более нелепый шаг в том же направ-

лении: 9/XI я наложил на всю ногу гипсовую повязку с перерывом на уров-

не коленного сустава, чтобы дать последнему полный покой и облегчить

528 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

боли. Еще 4 дорогих дня было потеряно, и только сильные колебания темпе-
ратуры и учащение пульса открыли мне глаза на крайнюю необходимость
операции.

13/XI, через 3 недели после поступления больного в больницу, сустав вскрыт наруж-

ным боковым разрезом, и в нем найдено довольно много гноя. Марлевые выпускники проведе-
ны из разреза в рану. После операции первое время больной чувствовал значительное облег-
чение, но затем его состояние снова ухудшилось, боли в колене были настолько сильны, что
больной совершенно не выносил ни малейшего движения ногой; температура стала давать
большие размахи, и 18/Х1 дошла до 40°, пульс был очень част.

Если при продолжительном гнойном воспалении коленного сустава в нем

появляются сильные боли, то это всегда служит верным признаком изъязвле-
ния и разрушения эпифизарных хрящей; к этому обыкновенно присоединя-
ется значительная отечность и припухлость параартикулярных тканей. По-
скорее надо делать резекцию сустава, ибо без нее больной погибнет. У М.
было еще и другое показание к резекции сустава: после артротомии темпе-
ратура не только не понизилась, но уже на 5-й день дошла до 40°; это обо-
значало наличие параартикулярного гнойника или даже начало общей гной-
ной инфекции.

Резекция произведена 22/Х1, на 9-й день после артротомии. Сустав вскрыт разрезом

Текстора, и в нем найдено обширное разрушение хрящей. Кость на распиле была здорова.
Кроме того, найден и вскрыт разрезом на медиальной стороне голени большой гнойный затек

под fascia cruris promnda вдоль глубоких сгибающих мышц. Удалены обе половинки разруб-

ленного надколенника, сустав в разных местах дренирован марлевыми выпускниками, и кож-

ный лоскут пришит только двумя швами. Нога уложена в проволочный желоб, который через
три дня заменен прерывающейся гипсовой повязкой. Температура после операции понизилась,
и боли стали небольшими, но общее состояние долго еще было тяжелым. 6/XII замечен
пролежень в паховом сгибе, под краем гипсовой повязки, и по снятии ее на крестце найден
второй большой пролежень; мягкие части, покрывающие крестец, омертвели до кости. Гипсо-
вая повязка снова заменена проволочной шиной. Резекционная рана и разрез на голени покры-
лись дряблыми грануляциями, но отделение гноя из них быстро уменьшалось и скоро
прекратилось. Пролежень на крестце все увеличивался в ширину и в глубину, появились
новые очаги омертвения кожи над остистыми отростками поясничных позвонков и над задни-

ми остями подвздошных костей. Продолжалась умеренная лихорадка, и больной сильно исху-

дал. Никакой наклонности к сращиванию костей не было заметно, появился умеренный отек

голени и стопы. Движения ноги снова стали крайне болезненными, и с 20/ХИ перевязки
пришлось делать под эфирным опьянением.

Если бы после резекции сустава дело обстояло благополучно, то не

было бы ни истощения больного, ни длительной, хотя и невысокой лихорад-
ки, ни пролежней, рана хорошо бы заживала, а кости срастались. Сильные
боли в ноге и отечность голени и стопы объяснили причину всех рас-
стройств: в глубине голени, очевидно, продолжался гнойный процесс, кото-

рый и был причиной хронической септицемии. Спасти жизнь больного мож-
но было только ампутацией бедра, но он долго не соглашался на нее.

3/1 1916 г. под эфирным наркозом произведена ампутация на середине бедра по одномо-

ментному круговому способу. Культя оставлена совершенно открытой, как это полагается при
всякой ампутации по поводу септического процесса, поверхность ее полита стерильным мас-
лом и покрыта пропитанными маслом салфетками. Мышцы бедра были сильно перерождены и
местами имели серо-желтоватый цвет.

Исследование ампутированной ноги дало чрезвычайно важный резуль-

тат. Поверхности распилов суставных концов костей имеют хороший вид и