Очерки гнойной хирургии - часть 128

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

517

По своему происхождению флегмоны подколенной ямки чаще всего

бывают аденофлегмонами. Лимфатические железы расположены в подко-
ленной ямке тремя группами: самые глубокие железы, весьма немногочис-

I

-M.saleus.

Рис. 129. Глубокая флегмона на

задней поверхности голени

(заштрихованный участок).

Mtibwlis

ant

Рис. 130. Межмышечная флегмо-

на на передней поверхности голе-

ни (заштрихованный участок).

ленные (часто одна) находятся у самой капсулы сустава; три-четыре желез-
ки, составляющие среднюю группу, лежат на подколенных сосудах, и самая
поверхностная, весьма непостоянная, заложена непосредственно под фасци-
ей. Их vasa afferentia составляют поверхностные лимфатические сосуды на-

ружной и задней стороны пятки, идущие вдоль v. saphena parva, а также
все глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, сопровождающие пе-

518 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

реднюю и заднюю большеберцовые артерии и малоберцовую; эти сосуды
берут начало в костях и суставах, в мышцах и сухожилиях. Поверхностные
лимфатические сосуды внутренней стороны пятки, тыла и краев стопы, пе-
редней половины подошвы направляются прямо в паховые железы, следуя
ходу v. saphenae magnae. Самой частой причиной подколенных аденофлег-
мон бывают пиодермиты, потертости, инфицированные ранки на задней и
наружной сторонах пятки или в области ахиллова сухожилия, но, конечно,
инфекция может быть принесена и глубокими лимфатическими сосудами
стопы и голени.

Вторым важным источником флегмон подколенной ямки служит гнойное

воспаление коленного сустава, при котором часто образуются все те гнойные
затеки из подколенной ямки, которые я только что описал.

Пути распространения гноя из сустава в подколенную ямку описаны в

главе о гнойном гоните, и там же представлен ряд клинических примеров,
иллюстрирующих большую опасность затеков гноя.

Флегмоны подколенной ямки могут быть также вторичными при пер-

вичной локализации гнойного воспаления в межмышечных промежутках и
субфасциальном пространстве голени. Клинические примеры будут приведе-
ны при описании флегмон голени.

В зависимости от того, в какой группе желез началось гнойное воспа-

ление, флегмоны подколенной ямки развиваются или в самой глубине ее,

на капсуле коленного сустава, или в клетчатке, окружающей сосудисто-
нервный пучок, или, наконец, в поверхностном субфасциальном слое. Флег-
моны, которыми осложняется гнойное воспаление коленного сустава, всегда
бывают глубокими. Только при флегмоне, начавшейся из средней группы
лимфатических желез, образуется типичная полушаровидная опухлость, бо-
лезненная при ощупывании и иногда обнаруживающая флюктуацию. Опухо-
ли при глубокой локализации флегмоны может вовсе не быть, и диагноз
ставится только на основании резистентности и болезненности при давле-
нии, а также сгибательной контрактуры коленного сустава, которая образу-

ется при всех формах флегмон подколенной ямки. Поверхностные, субфас-
циальные флегмоны нередко проявляются в форме подкожного абсцесса
подколенной ямки, так как при них фасция легко расплавляется гноем и
образуется двойной абсцесс: подфасциальный и подкожный, причем обе гной-
ные полости сообщаются между собой небольшим отверстием в подколенной
фасции. В одном таком случае я нашел в субфасциальном абсцессе секвест-

рированную лимфатическую железку. Глубокие и средние флегмоны, как
правило, не вскрываются через фасцию, так как гной легче находит выход в
межмышечные промежутки бедра и голени.

Vasa efferentia подколенных желез направляются вдоль бедренной арте-

рии в паховые железы, и потому подколенная флегмона иногда осложняется
аденофлегмоной паховой области. В главе о подвздошных флегмонах и псои-
те была приведена история болезни Ольги А., у которой инфекция из подко-
ленной ямки по vasa efferentia была перенесена в наружные подвздошные

железы и образовалась забрюшинная флегмона подвздошной ямы с затеком
в параметрий.

Не все лимфатические сосуды пятки и задней стороны голени идут

вдоль v. saphena parva в подколенные железы. Имеется еще группа очень
поверхностных лимфатических сосудов, которые идут в подкожной клетчат-

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 51?

ке голени и бедра, минуя подколенную ямку, и оканчиваются в паховых
железах. По этим сосудам инфекция из кожи пятки и задней стороны голени
может быть перенесена непосредственно в паховые железы.

Есть еще один, правда, непостоянный путь, по которому инфекция из

подколенной ямки может дать флегмону в пристенной клетчатке малого
таза. Это одиночный глубокий лимфатический сосуд из числа vasa efferentia,
идущий по задней поверхности m. adductoris magni и по lines aspera бедра и
достигающий одной из gl. hypogastricae.

Две истории болезни покажут, к каким тяжким последствиям могут при-

вести флегмоны подколенной ямки.

1. Алексей Г., 27 лет, поступил 7/ХИ 1936 г. по поводу флегмоны подколенной ямки.

Болезнь началась еще в октябре пиодермитом в области голеностопного сустава, а с полови-
ны ноября появились боли в подколенной ямке и сгибательная контрактура колена. Больной
не спит по ночам от болей, у него все время высокая лихорадка с повторными ознобами.
Ходить он почти не может. В подколенной ямке совсем нет опухоли, а только прощупывается
продольный тяж шириной в палец и длиной около 15 см, начинающийся на бедре и кончаю-

щийся на голени.

При операции, произведенной 8/ХИ, найдена ограниченная гнойная полость диаметром

в 6~7 см, помещавшаяся на planum popliteum бедренной кости; она дренирована резиновой
трубкой и марлевым выпускником. На четвертый день после операции температура снизилась
до нормы. Несмотря на то, что гнойная полость была ограничена и хорошо дренирована, она
не заживала, и через 3 недели после операции был вскрыт небольшой затек гноя на бедре.
Рано утром 3/1 из раны произошло сильное кровотечение, но после тампонады, сделанной

дежурным хирургом, оно остановилось. В тот же день была сделана под местной анестезией

перевязка глубокой артерии бедра у самого места отхождения ее от бедренной артерии. Это
было сделано на том основании, что, судя по топографии флегмоны, можно было думать, что
кровотечение произошло из нижней прободающей ветви глубокой артерии. Вечером повязка
несильно промокла кровью. Было сделано переливание 300 мл крови одноименной группы,
сопровождавшееся ознобом и повышением температуры до 39,2°.

Утром 4/1 повторилось довольно сильное кровотечение. Немедленно была перевязана

бедренная артерия, но по удалении тампона из раны бедра видно было, что кровотечение не
остановилось. С большим трудом распрепарованы большеберцовый нерв и подколенные сосу-
ды, прочно замурованные в воспалительно уплотненной и отечной клетчатке. В этих сосудах
повреждения не было, и кровь сочилась выше, из области приводящих мышц. Обнаружен
большой гнойный затек на голени, под m. soleus. Ввиду злокачественности гнойного процесса
и ненадежности остановки кровотечения больному был дан эфирный наркоз и сделана ампута-
ция бедра на середине по круговому одномоментному способу. На поперечном сечении бедра
между аддукторами найдена гематома величиной с грецкий орех. Несмотря на высокую пере-
вязку обеих бедренных артерий, мелкие вены сильно кровоточили. Было вполне очевидно,
что без ампутации кровотечения не удалось бы остановить. Культя оставлена вполне откры-
той, и на нее наложена масляная повязка. Во время операции перелито 500 мл крови одно-
именной группы.

Послеоперационное течение вполне хорошее, без всяких осложнений. 22/III сделана

реампутация бедра. Спилено около 10 см бедренной кости. 18/IV больной выписан в хорошем
состоянии, с правильной культей.

2. Николай У., 31 года, поступил 7/ХП 1935 г. Во время работы 1/ХП тачка с гравием

опрокинулась на левую голень. Уже на следующий день начались боли в ноге и лихорадка;
кожа голени в верхней трети ее покраснела. В амбулатории лечили ихтиоловой мазью. При-
пухлость и покраснение голени быстро увеличивались, и общее состояние больного с каждым

днем ухудшалось. 7/Ш больной с температурой 39,8° и пульсом 140 пришел пешком, поддер-
живаемый товарищем, в гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи.

Вся верхняя половина голени увеличена в объеме и ярко-красного цвета; опухоль всего более
выражена и ясно флюктуирует на переднемедиальной стороне. В подколенной ямке, по-види-
мому, также имеется флегмона, так как при ощупывании здесь определяется резистентность и
нога слегка согнута в колене. На пятке следы пиодермита. Вечером в день поступления боль-
ного сделана операция под эфирным наркозом. Из разреза на переднемедиальной стороне верх-

520 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ней трети голени брызнул фонтаном высотой в 3-4 см буроватый жидкий гной. Исследование
пальцем показало, что имеется обширное скопление гноя не только под кожей, но и в глуби-
не, где гной отслоил от кости на большом протяжении m. soleus и выполняет всю подколен-
ную ямку до самой капсулы сустава. Большеберцовая кость в верхней трети обнажена от
мышц с медиальной и отчасти с задней стороны, но нигде не лишена надкостницы. Определен-
ных указаний на распространение гноя под глубокую фасцию голени не обнаружено. Для
полного вскрытия всех затеков оказалось необходимым сделать еще довольно большие разре-
зы на медиальной и латеральной сторонах голени и два боковых разреза на уровне середины
подколенной ямки. Полость дренирована резиновыми трубками и марлевыми выпускниками.

Через 2 дня у больного началась бронхопневмония, а вскоре и ознобы. Пневмония дли-

лась недолго, но высокая лихорадка с ознобами не прекращалась и общее состояние больного

прогрессивно ухудшалось. С 30/ХП он стал постоянно жаловаться на боли в ноге, а 5/1
обнаружена ясная флюктуация на внутренней стороне бедра, распространявшаяся далеко
вверх; несмотря на это, форма и объем бедра оставались нормальными, покраснения кожи не
было. Распознана глубокая флегмона бедра вследствие затека гноя из подколенной впадины и
немедленно сделана операция под эфирным опьянением. Разрезом через нижнюю треть m. vasti
medialis вскрыта огромная гнойная полость под этой мышцей, простиравшаяся настолько дале-
ко вверх, что палец не достигал конца ее; поэтому сделан второй разрез на протяжении сред-
ней трети m. sartorii и только отсюда удалось достигнуть верхнего конца полости, доходившей
почти до пупартовой связки. На дне полости прощупывался диафиз бедренной кости, почти на

всем его протяжении освобожденный от мышечных прикреплений, даже от m. vastus inter-
medius, но всюду, сохранивший надкостницу. Бедренные сосуды при разрезе были оттянуты
тупым крючком кнутри, но все же было довольно сильное кровотечение вследствие разрыва
многочисленных мышечных артерий и вен; оно скоро остановилось после введения дренаж-
ных трубок и больших марлевых выпускников.

После этой операции лихорадка постепенно прекратилась. Но гноя из ран выделялось

очень много. 7/1 удалены тампоны, а 19/1 и дренажные трубки. С 14/П больной начал
ходить. Еще до этого у него был замечен паралич малоберцового нерва. Несмотря на нормаль-
ную температуру и отсутствие каких-либо жалоб, упорно продолжалось выделение гноя из
разрезов на бедре и формировались свищи. Причина этого осложнения была выяснена рентге-
нограммой: на ней была видна тень дренажной трубки, лежащей рядом с бедренной костью.
31/III расширено верхнее свищевое отверстие, и трубка удалена.

Паралич малоберцового нерва был замечен только через 2 месяца после операции, и

потому трудно было предположить, что он зависел от перерезки нерва. Операцию на нерве
пришлось отложить до полного заживления разрезов, и она произведена только 5/VI 1936 г.,
через 7 месяцев после операции флегмоны. Нерв отпрепарован у сухожилия m. bicipitis
femoris и у головки fibulae. Он цел, но замурован в рубцовую ткань и несколько истончен в

одном месте. После тщательного освобождения из рубцов нерв окутан жировой тканью, взя-
той тут же на голени. Через несколько дней после операции было замечено восстановление
чувствительности на тыле стопы, у первого межпальцевого промежутка. Рана зажила непо-
средственно, и больной выписан для амбулаторного лечения электризацией и массажем.

По сведениям, полученным 20/VII 1937 г., месяца через два после выписки из больни-

цы, функции малоберцового нерва вполне восстановились.

В этом случае, по-видимому, первичной была флегмона голени, начавша-

яся на месте ушиба от какого-нибудь повреждения кожи. Это была вначале
подкожная и подфасциальная флегмона, но потом она распространилась
вглубь, на m. soleus, отслоила его от кости и дала большой затек в подко-
ленную ямку, из которой образовался редкий затек под m. vastus medialis.
Не знаю, можно ли считать такой затек девятым типичным, так как я наблю-
дал его только один раз и не имел возможности исследовать на трупах пу-
тей его образования. Могу, однако, высказать некоторые свои соображения.
На медиальной стороне коленного сустава нижний дугообразно выпуклый

край m. vasti medialis свободен и к кости не прикреплен, и под него может
проникнуть гной, находящийся на медиальной стороне сустава под кожей и
фасцией. А такие затеки гноя из подколенной ямки я иногда наблюдал, и,
может быть, их следует считать столь же типичными, как затеки на наруж-