Очерки гнойной хирургии - часть 126

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 509

После образования свища опухоль бедра на время уменьшилась, но потом достигла прежней
величины и, кроме того, опухло колено. Две недели тому назад вскрылся гнойник на колене.
Нога полусогнута в коленном суставе; выпрямить ее не удается, хотя движения в суставе

Рис. 125. Разрезы на флегмоне на наружной поверх-
ности бедра у больного Усмана А. (схема).

безболезненны и контуры его нормальны. Объем бедра заметно увеличен; оно имеет цилинд-
рическую форму. В верхней трети, в области приводящих мышц, имеется круглое свищевое
отверстие с омозолелыми краями, из которого вытекает много жидкого гноя. В нижней трети
бедра на медиальной стороне имеется ясно флюктуирующий участок величиной около 10 см,
производящий впечатление провала между омозолелыми тканями, окружающими его. В под-
коленной ямке, по-видимому, имеется скопление гноя, так как она представляется выполнен-
ной и контуры ее сглажены.

18/11 операция под эфирным наркозом. Найдена флегмона в виде сообщающихся полос-

тей среди склерозированных мышц и вокруг бедренной кости, которая нигде не обнажена от
надкостницы. Расположение полостей и разрезы показаны на рис. 125. Полости и сообщаю-
щие их гнойные ходы помещались не только в четырехглавой мышце, но и в области аддук-
торов и даже отчасти в задних мышцах бедра. В подколенной ямке вскрыт глубокий гной-
ник. В первое время после операции из всех ран выделялось очень много гноя, но температу-

ра уже на 4-й день стала субфебрильной, а вскоре и нормальной. С 19/Ш больной начал
ходить на костылях, а 31/III выписан с зажившими ранами.

4. Флегмона под tractus iliotibialis fasciae latae

Для понимания этих флегмон-затеков, описанных Мильграмом, необхо-

димо вспомнить, что при его опытах на трупах воздух, введенный под tractus

iliotibialis, сперва приподнимает широкую фасцию бедра вместе с mm. rectus
femoris, sartorius и tensor fasciae latae до области аддукторов. Это подфасци-
альное пространство Мильграм называет передним отделением. Затем, оги-
бая сверху trochanter major, воздух проникает под m. glutaeus maximus,
приподнимая эту мышцу, а из-под нижнего ее края распространяется на зад-
нюю сторону бедра и останавливается у нижних концов медиальной и лате-
ральной групп сгибающих мышц и у planum popliteum бедренной кости. Под-
фасциальное пространство в ягодичной области и на задней стороне бедра
Мильграм называет задним отделением. Важен тот факт, что между перед-
ним и задним отделением имеется сообщение над большим вертелом, т. е. под
той верхней частью, m. glutaei maximi, которая прикрепляется к широкой
фасции бедра. Понятно поэтому, что флегмоны, начавшиеся в заднем отде-
лении, могут давать подфасциальные затеки в переднем отделении и обрат-
но. Мильграм приводит ряд интересных случаев такого рода, как, например,
затеки гноя под широкую фасцию бедра при заболеваниях большого верте-
ла, седалищного бугра, тазобедренного сустава, подвздошной кости, крест-

510 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

цово-подвздошного сочленения, позвоночника. Флегмона под tractus ilioti-
bialis fasciae latae может образоваться даже от пролежней над большим вер-
телом и на крестце, но особенно понятно ее появление при гнойном воспале-
нии bursae trochantericae. Были случаи таких флегмон (анаэробных) после
вливания физиологического раствора в бедро и после инъекций биохинола
в ягодичную мышцу, а также после перелома шейки бедра.

Такие флегмоны-затеки под широкую фасцию мало известны и потому

часто не распознаются. Предоставленные самим себе, они вскрываются и
оставляют на бедре и ягодице свищевые отверстия, из которых постоянно
выделяется гной. Под tractus iliotibialis образуется хроническая гнойная по-
лость плоской формы со склерозированными и покрытыми грануляциями
стенками. В 4 из 11 таких случаев флегмона не была распознана на протя-
жении от 10 до 30 лет (Мильграм). После впрыскивания в свищи контраст-
ной жидкости можно получить очень демонстративную рентгенограмму.
Флегмоны эти опасны и нередко приводят к смерти, как это имело место в
нашем весьма демонстративном случае.

Мадахан М., 20 лет, поступил 28/Ш 1935 г. Считает себя больным с февраля 1933,

когда без видимой причины в правом бедре появились боли настолько сильные, что больной
слег в постель и лежал \Уг месяца с высокой температурой; потом поступил в больницу, где
был сделан разрез. Больной стал поправляться, ходил и чувствовал себя хорошо, но на месте
разреза остался свищ, который закрылся лишь через 2-3 месяца. После этого более года был
вполне здоров, но в сентябре 1934 года на том же месте снова образовался и самостоятельно
вскрылся абсцесс. Теперь на этом месте — рубец, а на наружной стороне бедра — флегмона с
отчетливой флюктуацией. Температура нормальна, пульс 72, самочувствие и общее состояние
хорошие. Кровь: НЬ 68%, эр. 4160000, л. 7500, п. 18%, с. 59%, лимф.  2 3 % , мон. 6%; моча
нормальная, сердце и легкие в порядке. На рентгенограмме никаких изменений в бедренной
кости не видно. Движения в тазобедренном и коленном суставах нормальны, но больной хо-
дит хромая. Вечером 29/Ш температура 40,4°. 30/Ш операция под эфирным опьянением.
Сделано три разреза: на середине латеральной стороны бедра, впереди и позади большого
вертела. Большая гнойная полость под широкой фасцией расширялась над большим вертелом

и занимала нижнюю часть ягодичной области. На наружной поверхности вертела прощупыва-
лось шероховатое, обнаженное от надкостницы место величиной в 1 см

2

. Введены две дре-

нажные трубки. Посев гноя дал культуру гемолитического стрептококка.

После операции все время держалась ремиттирующая температура до 39° и выше, пульс

колебался между 80 и 100. С 10/IV начались кровотечения из грануляций, вид которых
ухудшился. 19/IV в крови найден гемолитический стрептококк. В моче при повторных ана-
лизах находили лишь следы белка. 27/IV сделано вливание в вену колларгола (8 мл 2%
раствора), вызвавшее бурную реакцию. В тот же день появилось сильное носовое кровотече-
ние, и к вечеру больной был без пульса. Ночью было очень сильное кровотечение из грануля-
ций и кишечное кровотечение. Смерть 28/IV.

Вскрытие. Острая анемия всех органов, резкое перерождение печени, почек, миокарда,

отдельные очаги гипермии (околокапиллярный диапедез); двусторонняя бронхопневмония,
небольшая гиперплазия селезенки, гипоплазия мозгового вещества надпочечников; паренхима-
тозные кровотечения по протяжению кишечника, хронический катарральный энтерит.

Ясен патогенез этого трагического случая. Болезнь началась с гнойно-

го воспаления bursae trochantericae, которое дало начало флегмоне под
tractus iliotibiale fasciae latae. Только через V/z месяца был сделан малень-

кий разрез вместо радикальной операции, которая должна была состоять в

широком вскрытии подфасциального пространства и вырезывании воспален-
ной слизистой сумки. Вследствие неполноты операции заживление затяну-
лось надолго и осталась дремлющая инфекция в bursa trochanterica, давшая
через год тяжелое обострение в виде септической флегмоны снова в перед-

нем подфасциальном пространстве с распространением и на заднее. Тяже-

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 511

лейшим проявлением токсисептицемии были в этом случае кровотечения из
грануляций, из носа и кишок, виновником которых был гемолитический

стрептококк.

Кровотечения из грануляций, ведущие к быстрому некротическому

распаду их, мы наблюдали нередко при различных локализациях гнойной
инфекции. Это грозное осложнение в большинстве случаев бывает при
инфекциях гемолитическим стрептококком, и больных нам удавалось спас-
ти от смерти, да и то не всегда, только своевременной ампутацией. Пе-

реливания крови не останавливали кровотечения и некроза грануляций в
наших случаях.

Поучительно и другое наше наблюдение, когда флегмона переднего и

заднего подфасциальных отделений Мильграма была следствием огнестрель-
ного ранения промежности, прямой кишки и ягодичной области.

Амбруш Б., 38 лет, поступил 1/XI 1916 г. Ранен 10 месяцев тому назад ружейной

пулей, которая вошла в левое бедро, на 8 см ниже большого вертела и вышла на середине
правой ягодицы. Через 3 месяца рана зажила, но боли в правой ноге остались. Недель 6 тому
назад начались боли в правой ягодице и вблизи заднего прохода; больной не мог сидеть и
был помещен в военный лазарет; в котором находился до поступления в Переславскую зем-
скую больницу. Две неделе тому назад началась лихорадка, имевшая гектический характер.
Больной поступил в тяжелом состоянии, с очень запущенным большим абсцессом справа от
заднего прохода. В день поступления сделан разрез под бромэтиловым наркозом, и из большой
гнойной полости вытек зловонный гной. Палец весь уходит в полость и попадает в конце ее
в прямую кишку. Введен большой выпускник из йодоформной марли. Улучшения после этой
операции не наступило, и температура доходила до  4 Г . Как оказалось, это зависело от того,
что не был замечен большой гнойный затек на правом бедре, 5/XI сделана вторая операция.
Широким разрезом вскрыта обширная подфасциальная флегмона на наружной стороне бедра;

из гнойной полости палец проникает далеко вверх и ощупывает окруженный гноем большой
вертел. Второй разрез выше вертела показал, что имеется еще второй глубокий затек между
задними мышцами бедра, для вскрытия которого сделан третий разрез на задней стороне бед-
ра, и из него во второй разрез проведена дренажная трубка. Подсфасциальная полость на
наружной стороне бедра выполнена марлей.

После этой операции больной стал быстро поправляться. Раны хорошо заживали, но

остались свищи на ягодице и бедре. 5/1 1917 г. впрыснута в свищи паста Бека. Температура
поднялась до 39°, но через несколько дней снова упала до нормы. Свищи не закрылись. Инъ-
екции пасты безуспешно повторяли еще 2 раза. 12/II третья операция. В свищ, открывав-
шийся в кишку на 5 см выше заднего прохода, введен желобоватый зонд и по зонду рассечена
кишка с ее сфинктерами. Свищи, оставшиеся на бедре и в тазобедренной области, оказались
длинными ходами, окруженными рубцовой тканью. Свищ на бедре рассечен и вырезан на всем
протяжении, ход же в тазобедренную область невозможно было рассечь, так как он шел в
поперечном направлении, под задними мышцами бедра. Ход этот расширен и выскоблен; на
дне его оказался поверхностно изъеденный седалищный бугор, который и выскоблен острой
ложечкой. Через \Уг месяца после этой операции больной вполне выздоровел.

Мильграм настаивает на том, что при операции флегмон, подобных толь-

ко что описанным в наших случаях, необходимо полностью рассекать всю
ту верхнюю половину волокон большой ягодичной мышцы, которая прикреп-
ляется к широкой фасции бедра.

III. ФЛЕГМОНЫ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА

При этой менее частой локализации флегмоны дно гнойной полости

составляет задняя поверхность m. adductoris magni (рис. 126). Гной распро-
страняется вдоль седалищного нерва под задними мышцами бедра
(mm. semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris). Вверху полость час-

512

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Kadductor

magnus

то достигает седалищного бугра, т. е. продолжается уже в ягодичную об-
ласть. Чаще всего задние флегмоны бывают продолжением вверх флегмон

подколенной ямки или затеками из флегмон ягодичной области. В большин-

стве случаев они ограничиваются
задним отделом бедра, но могут рас-
пространяться в область аддукторов
и бедренных сосудов через отверстия
в сухожилии m. adductoris magni, в
которых проходят прободающие вет-
ви глубокой артерии бедра. Это сле-

дует иметь в виду и искать такие за-
теки, если после вскрытия и дрениро-

вания задней флегмоны бедра темпе-
ратура у больного не понижается,
продолжаются боли и обильное выде-
ление гноя в течение долгого време-
ни. Причиной такой задержки выздо-
ровления могут быть также затеки
под m. glutaeus maximus или в под-
коленную ямку. ВОТ пример первич-
ной задней флегмоны бедра.

Тамара М., 10 лет, поступила 2/XI

1935 г. Больна 3 месяца. Лежала в больнице

с диагнозом воспаления легких, а потом маля-
рии. Был вскрыт нарыв в области левого
локтя. Из больницы была выписана с болями
в правом бедре. Через 2 дня поступила в дру-
гую больницу ввиду усиления боли в бедре и
лихорадки. Пролежала там месяц с температу-
рой до 38,5°. В гнойное отделение Ташкент-
ского института неотложной помощи переве-

дена очень ослабленной и истощенной долгой

болезнью, но с нормальной температурой и
без каких-либо осложнений во внутренних
органах, кроме кишечника, токсический катар
которого проявляется частыми испражнения-
ми со слизью и кровью. На задней стороне
бедра очень большая, сильно флюктуирующая
флегмона, занимающая всю нижнюю полови-
ну ее. Резкая сгибательная контрактура бедра,
сильные боли при всяком движении. 4/XI
операция под эфирным наркозом. Разрез дли-
ной в 10 см привел в огромную гнойную по-
лость, в которой болтались отпрепарованные

Рис. 126. Флегмона на задней

поверхности бедра (заштрихо-

ванный участок).

гноем и сильно поврежденные гнойным миозитом mm. semitendinosus и semimembranosus. Гной
проникал также под короткую головку m. bicipitis Temoris, частично отделенную от бедренной
кости, и даже немного под m. vastus lateralis, несмотря на то, что крепкая перегородка —
septum intermusculare laterale — отделяет эту мышцу от задней области бедра. Вверх флегмо-

на распространялась до седалищного бугра, и через всю полость свободно шел окруженный
гноем седалищный нерв. Второй небольшой разрез сделан у нижнего края m. glutaei maximi, и
отсюда введены две длинные дренажные трубки. Большой марлевый выпускник введен в
первый разрез, и вплоть до него этот разрез зашит.

После операции девочка почувствовала большое облегчение, температура уже через

2 дня стала нормальной и в дальнейшем лишь изредка давала небольшие повышения. Посев