Очерки гнойной хирургии - часть 124

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 501

latae и прикрепляется к linea aspera femoris (septum intermusculare
laterale). При дальнейшем введении воздуха вздувается ягодица и поднима-
ется m. glutaeus maximus. Это происходит вследствие того, что между пе-
редним субфасциальным пространством, в котором находятся четырехгла-
вый разгибатель голени и приводящие мышцы, и щелевидным простран-
ством под m. glutaeus maximus имеется сообщение в виде подфасциаль-
ной щели над большим вертелом. По этому пути гной из-под m. glutaeus
maximus может проникнуть под tractus iliotibialis fasciae latae и спуститься
под ней до самого колена. Такой именно затек и образовался в вышепри-
веденном случае.

Если продолжать вдувание воздуха, то он проникает из-под нижнего

края большой ягодичной мышцы в заднюю область бедра, вдоль седалищно-
го нерва и по сгибающим голень мышцам, но при этом наблюдается неожи-

данный факт: воздух проникает внутрь фасциальных влагалищ латеральной

(m. biceps femoris) и медиальной  ( т . semitendinosus и т. semimembranosus)
групп сгибателей голени, и получается картина пневматических штанов.
У мест прикрепления сгибателей и у верхней границы plani poplitei femoris
воздух останавливается и в подколенную ямку не проникает. Если сделать
вдувание под fascia poplitea, воздух на заднюю сторону бедра не проникает,
а направляется только на голень. Мильграм в своем кратком описании не
дает объяснения этому странному факту, противоречащему анатомическим

сведениям и клиническим наблюдениям: в топографической анатомии неиз-
вестно никакой фасциальной преграды на границе подколенной ямки в рых-
лой клетчатке, окружающей седалищный нерв, а флегмоны подколенной
ямки, как увидим ниже, легко распространяются вверх по задней стороне
бедра.

Следующий пример покажет нам, как тяжело могут протекать верхне-

медиальные флегмоны бедра и какие большие затеки гноя могут они дать.

Пелагея К., 30 лет, поступила б/Ш 1936 г. Больна 2 месяца. Без видимой причины

появилось болезненное затвердение в верхнемедиальной части левого бедра, постепенно уве-
личивавшееся, кожа над ним краснела, а потом опухло все бедро, а позже и голень. Лечилась
ихтиоловыми компрессами. Больная истощена, слаба, температура 38,4°, пульс 112. В легких
единичные сухие хрипы. Моча нормальная. Кровь: л. 8400, п. 12%, с.  7 1 % , лимф. 14%, мон.
3%. На медиальной стороне верхней трети бедра большая зыблющаяся флегмона, ночью
вскрывшаяся маленьким отверстием, из которого ручьем течет гной. Голень, а в особенности
стопа очень отечны. При операции, произведенной 7/Ш под эфирным наркозом, найдено, что
все приводящие мышцы бедра распрепарованы гноем на всем их протяжении, а некоторые из
них сильно размягчены гнойным миозитом. Под m. vastus medialis, между ним и бедренной
костью, найден большой затек гноя. Ясно прощупывались сухожильные прикрепления боль-
шого аддуктора к бедренной кости и отверстия в них для прободающих ветвей глубокой
артерии бедра. Вверху ощущалась лобковая кость, не обнаженная, однако, от надкостницы,
как и бедренная. Флегмона проникла также на заднюю сторону бедра, под мышцы, сгибающие

голень, но здесь большого распространения не получила. Гнойная полость дренирована двумя
резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. После операции температура у
больной не понижалась, отек голени и стопы не исчезал. 16/111 замечен воспалительный
инфильтрат на задней стороне верхней трети бедра; разрез показал, что имелся подкожный
затек непосредственно ниже ягодичной складки. Между приводящими мышцами осталась глу-
бокая, выстланная грануляциями щель, в которой задерживался гной: через введенную в эту
щель дренажную трубку выделялось много гноя, лихорадка продолжалась, боли в бедре упор-
но держались. 6/IV замечена большая опухоль на задней стороне бедра, и немедленно сдела-
на операция под эфирным наркозом. Большой продольный разрез на бедре сзади. Жировая
клетчатка воспалительно уплотнена и спаяна с широкой фасцией, которая, по-видимому, была

502 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

размягчена гноем, так как довольно легко была прорвана пальцем. Это оказалось очень кста-
ти, так как в этом месте седалищный нерв был прочно сращен с фасцией и легко мог бы
быть поврежден при разрезе. Между сгибающими голень мышцами и под ними была большая
гнойная полость, немного не доходившая до подколенной ямки, а вверху немного заходившая
под большую ягодичную мышцу. Разрез надо было продолжить вверх и вниз, но этому мешал
сращенный с фасцией нерв и следовало вначале отделить его пальцем. Прямого сообщения
этой задней флегмоны с первичной, переднемедиальнои, нельзя было найти, но легко можно
было тупым путем установить сообщение между ними для лучшего дренирования. Задние мыш-
цы бедра были воспалительно уплотнены. Через 2 дня после этой операции температура стала
нормальной, и истечение гноя скоро резко уменьшилось. Раны быстро очистились и покры-
лись здоровыми грануляциями. С 1/V больная начала ходить и 7/V выписана с полосками

грануляций на местах разрезов.

Два месяца понадобилось для излечения этой запущенной флегмоны, и

первая операция, казалось бы радикальная, была недостаточна для ликвида-
ции ее. Причиной этого был затек на заднюю сторону бедра, найденный уже
при первой операции, но тогда бывший незначительным. Очевидно, и здесь
образовался вначале типичный затек в нижнюю ягодичную область по
m. obturator externus, который распространился вдоль седалищного нерва по
сгибающим голень мышцам. Это был очень большой затек, так как задние
мышцы бедра мы в дальнейшем нашли при второй операции в состоянии
тяжелого миозита. Правда, из области аддукторов на заднюю сторону бедра
гной может проникнуть и прямым путем вдоль прободающих ветвей глубокой
артерии бедра, которые выходят на заднюю сторону через отверстия в ши-
роком сухожильном прикреплении большого аддуктора к бедренной кости; но

прямого сообщения между задней и переднемедиальнои гнойными полостя-
ми мы при второй операции не нашли. Во всяком случае было ошибкой, что
уже при первой операции я не сделал разреза на задней стороне бедра для
более надежного дренирования небольшого заднего затека. У этой же боль-

ной был редкий затек под m. vastus medialis. Трудно сказать, как он возник.
Можно предположить, что произошло частичное отделение гноем m. vasti
medialis от бедренной кости, но не исключена возможность, что причиной
образования затека было распространение инфекции по глубоким лимфати-
ческим сосудам. Еще у одной больной мы наблюдали образование затека над
пупартовой связкой, под апоневрозом наружной косой мышцы. По-видимому,
здесь образовалось отверстие в фасции, покрывающей m. pectineus вблизи
наружного пахового кольца, и гной проник в паховый канал и брюшную
стенку.

При операции флегмоны в области аддукторов следует руководство-

ваться анатомическими и техническими указаниями, сделанными в главе об
остеомиелите лобковой кости.

II. ФЛЕГМОНЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА

1. Поверхностная межмышечная флегмона

В опытах Мильграма воздух, вводимый под tractus iliotibialis fasciae

latae, приподнимал не только эту фасцию, но вместе с ней и m. rectus
femoris и т. sartorius, — следовательно, слой воздуха располагался между
фасцией и этими мышцами, заключенными в ее дупликатурах, и тремя ос-
тальными частями m. quadricipitis femoris  ( т . vastus lateralis, m. vastus
medialis и т. vastus intermedius), составлявшими дно воздушной полости.

Ф Л Е Г М О Н Ы БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

503

Воздух достигал при этом артерии и вены бедра и располагался над ними.
Точно таким же образом локализуется гной при флегмоне, которую я назы-
ваю поверхностной межмышечной флегмоной бедра (рис. 122). Не всегда
при этом мы находим подлинную флегмону со-

судистого влагалища бедренной артерии и
вены, и гной может лишь доходить до облас-
ти сосудов, но в других случаях гной прони-
кает и в гунтеров канал.

Вот яркий пример такой флегмоны.

Елизавета П., 45 лет, поступила в Ташкентский

институт неотложной помощи 26/Х 1936 г. Болезнь
началась через 2 дня после экстракции верхнего право-
го клыка, произведенной 17/Х, болями в правой ноге и
лихорадкой. При осмотре форма и размеры бедра кажут-
ся мало измененными, но при поглаживании ясно замет-
на опухоль, приподнимающая среднюю часть m. recti

femoris. У больной гнойный периодонтит II верхнего рез-
ца справа и небольшой абсцесс на твердом небе. Темпе-
ратура 38°, пульс 92. Предположен метастатический
гнойник в толще m. recti femoris. Операция 27/Х. Сде-
лан разрез над серединой т. recti femoris и глубоко в
толщу этой мышцы, но только тогда, когда нож прошел
через всю мышцу, показался густой желто-серый гной.
Исследование гнойной полости пальцем показало, что

дно ее составляли mm. vasti femoris и что она распрост-

ранялась вдоль бедренных сосудов и далеко вниз в
canalis Hunteri. Над этим каналом сделан второй разрез
и вскрыта передняя стенка его. Большая гнойная полость
дренирована через второй разрез длинной резиновой
трубкой, а в первый разрез введены марлевые выпуск-
ники.

После операции температура в течение 4 дней ос-

тавалась высокой, на 5-й день понизилась до нормы.
Однако 7/XI снова началась и медленно усиливалась
лихорадка, причина которой оставалась неясной до кон-
ца ноября, когда больная стала жаловаться на боль в
правой половине живота; в правом подреберье найдена

болезненная опухоль, в которой можно было опреде-

лить неясную глубокую флюктуацию, передававшуюся
в поясничную область. Анализ мочи показал следы бел-

ка и до 30 лейкоцитов в поле зрения. Раны на бедре к этому времени уже хорошо заживали.

13/ХН сделана хромоцистоскопия. Емкость пузыря уменьшена, жидкость в нем удерживается

с трудом, на дне разлитая гиперемия; устье правого мочеточника отечно. Индиго из левого
устья стало выделяться через 4 минуты хорошей струей, а из правого — через 9 минут и
притом слабее. При операции 15/ХН найдено, что fascia renalis и capsula adiposa renis сраще-
ны и сильно склерозированы. Под этим склерозированным слоем найден большой гнойник
позади почки, т. е. типичный гематогенный паранефрит.

После этой операции больная выздоровела без дальнейших осложнений и выписана

30/1 1937 г.

Если такая поверхностная межмышечная флегмона запущена и суще-

ствует недели три, то бедро сильно увеличивается в объеме и появляется
отчетливая флюктуация.

Ниже мы увидим, что эта типичная локализация флегмоны нередко ком-

бинируется с другими формами флегмоны, особенно с флегмонами под четы-
рехглавым разгибателем голени.

Рис.122. Межмышечный про-

межуток на передней поверх-

ности бедра.

1 — m. tensor fasciae latae; 2 —

a. circumflexa femoris lateralis; 3 —

т. vastus intermedius; 4 — m. vastus
lateralis.

504

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

2. Флегмоны сосудистого влагалища

В истории болезни Елизаветы П. флегмона вдоль бедренных сосудов с

затеком в гунтеров канал составляет лишь часть картины поверхностной
межмышечной флегмоны, но она нередко встречается и в чистом виде. В

главах о гнойном коксите и об аденофлегмоне в
скарповском треугольнике мы говорили о боль-
ших затеках вдоль бедренных сосудов при этих
заболеваниях. При описании флегмон подколен-
ной ямки мы приведем примеры распростране-

ния гноя из этой ямки в гунтеров канал и даль-
нейшего пути его вдоль сосудистого влагалища.
Но типичная флегмона сосудистого влагалища,
распространяющаяся по всему протяжению бед-
ренной артерии и вены (рис. 123), может быть
результатом глубокого лимфангиита нижней ко-
нечности. Так было в очень редком случае се-
розной стрептококковой флегмоны бедра, кото-
рый мы наблюдали в гнойном отделении Таш-
кентского института неотложной помощи.

Максим Ф., 35 лет, поступил 7/XI 1935 г. Больным

считает себя только 2 дня. Внезапно начались сильные боли
в правой ноге, жар и повторные ознобы. Доставлен в тя-
желом состоянии, с температурой 39,7° и пульсом 108. Все
правое бедро сильно увеличено в объеме, и повсюду, кроме
задней стороны, определяется ясная флюктуация, дающая
уверенность в том, что бедро переполнено гноем. Колен-
ный сустав также увеличен в объеме, контуры его сглаже-
ны. Пассивные движения в колене и ощупывание бедра вы-
зывают боль. Голень имеет нормальный вид. На стопе не-
сколько очагов буллезного стрептококкового дерматита,
которые, очевидно, и послужили исходным пунктом инфек-
ции бедра. Распознана глубокая флегмона бедра, начавшая-
ся с воспаления глубоких лимфатических сосудов. Обраще-
но внимание на розеолезную сыпь, группами расположен-
ную на животе и руках; в центре розеол засохшие малень-
кие гнойнички. Эту сыпь больной объясняет загрязнением
кожи мазутом.

Операция в день поступления под эфирным наркозом.

Сделаны два разреза до кости на латеральной стороне бедра
и один на передней, но гноя нигде не найдено. Двумя разре-
зами в средней и нижней трети бедра обнажены бедренные
сосуды. Уже по пути к ним во влагалище m. sartorii и в
гунтеровом канале найден обильный серозный экссудат. Со-
судистое влагалище очень отечно и воспалительно инфиль-
трировано; оно распрепаровано на протяжении 4 см; во все

разрезы введены марлевые выпускники. Уже на следующий день после операции температура
понизилась, повязка насквозь промокла мутным серозным экссудатом, и больной чувствовал
очень большое облегчение. В течение 3 дней повязка насквозь промокала серозным экссуда-
том, который постепенно переходил в гнойный. Температура оставалась высокой, больной по
ночам бредил, и 11/XI появилась рожистая краснота на бедре и голени. 16/XI рожа на ноге
затихла, но распространилась на ягодицу; однако и здесь она скоро прекратилась, и раны
хорошо заживали. Ко времени выписки — 8/1 1936 г. — наступило почти полное заживле-

ние ран. Больной пополнел и окреп.

Рис. 123. Флегмона со-

судистого влагалища на

бедре (заштрихованный

участок).