Очерки гнойной хирургии - часть 125

Ф Л Е Г М О Н Ы БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

505

3. Флегмоны в области четырехглавой мышцы бедра

Эти флегмоны очень часто бывают осложнениями гнойного гонита, за-

теками из коленного сустава. Происхождение их вполне понятно, так как
recessus suprapatellaris суставной сумки расположен под нижней частью че-
тырехглавой мышцы, между ней и бедренной
костью, и гной, прорвавшийся из него, попа-
дает прямо под эту мышцу. А прорыв гноя
здесь встречается часто: при операции вы
нередко найдете отверстие, иногда довольно
большое, в верхнем завороте суставной сум-

ки. В 18 из 50 наших случаев гнойного вос-
паления коленного сустава имели место
флегмоны-затеки под четырехглавую мышцу.
В самых тяжелых случаях гной отслаивает
от бедренной кости всю мышцу и окружает
весь диафиз ее; в самых легких случаях гной
проникает только под дистальную часть
мышцы. Обычно флегмона локализуется толь-
ко под одной или двумя из составляющих
четырехглавый разгибатель частей его, чаще
всего под m. vastus medialis и под т. vastus

lateralis (рис. 124). Затек под m. vastus me-
dialis может быть настолько велик, что гной-
ная полость доходит до малого вертела. Раз-
меры гнойной полости под m. vastus lateralis
также могут соответствовать протяжению
всей мышцы.

Нередко у одного и того же больного об-

разуются затеки под m. vastus medialis и под
т. vastus lateralis. В трех случаях гнойного
гонита мы находили большие затеки не толь-
ко под одной или обеими этими мышцами,
но и под m. rectus femoris, и не сразу можно

было понять, как попал гной в

 ЭТОТ

 поверх-

ностный межмышечный промежуток, не со-
общающийся с тем глубоким промежутком
между костью и четырехглавой мышцей, в
котором помешается recessus suprapatellaris
суставной сумки. Только дальнейшие наблю-

дения помогли нам понять происхождение за-
тека под m. rectus femoris. He раз мы виде-

ли, что при гнойном гоните образуются пара-
артикулярные затеки гноя на внутренней и
наружной сторонах сустава; это следует понимать как простое распростра-
нение капсулярной флегмоны, но это же дает ответ на наш вопрос: на на-
ружной стороне коленного сустава такой затек образуется под дистальным
концом tractus iliotibialis fasciae latae, т. е. в том субфасциальном простран-
стве, которое описал Мильграм и в котором образуются флегмоны, описан-
ные выше под названием поверхностных межмышечных флегмон бедра.

Рис. 124. Межмышечная

флегмона на наружной по-

верхности бедра (за-

штрихованный участок).

1 — tractus iliotibialis; 2 —

m. vastus lateralis.

504 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Флегмоны в области четырехглавого разгибателя бедра обычно прояв-

ляются значительным увеличением объема бедра и в очень запущенных слу-
чаях даже флюктуацией. Но нам приходилось наблюдать флегмоны под

m. vastus lateralis и т. vastus medialis, при которых не было утолщения бед-
ра, ясно заметного при осмотре, и только поглаживанием обоих бедер можно
было определить воспалительную опухоль. Это важно иметь в виду для пра-
вильного распознавания болезни.

Флегмона под m. vastus medialis может распространяться на planum

popliteum бедра, как это мы наблюдали.

Скопления гноя в области четырехглавой мышцы, подобные только что

описанным затекам из коленного сустава, образуются также при остеомиели-
те бедренной кости, чаще всего в виде ограниченных гнойников под
m. vastus medialis с типичным затеком на planum popliteum бедра или под

m. vastus lateralis. В запущенных случаях вся четырехглавая мышца отслаи-
вается гноем и весь диафиз бедренной кости окружен огромной флегмоной;
при этом он оказывается обнаженным от надкостницы, чего не бывает при
затеках из коленного сустава. Не только эти вторичные флегмоны, или флег-
моны-затеки, но и первичные флегмоны метастатического, гематогенного
или лимфогенного происхождения образуются под четырехглавой мышцей.
Приведу для примера одно из наших наблюдений.

Мария Н., 26 лет, поступила 21/IX 1936 г. Две недели тому назад появились боли и

опухоль в левом бедре и лихорадка. Вся наружная сторона бедра заметно выбухает, и при
легком поглаживании ясно ощущается глубокая воспалительная опухоль, — очевидно, флег-
мона под m. vastus lateralis. Причиной этой флегмоны был, вероятно, гнойник IV пальца
стопы, ясные следы которого обнаруживаются и теперь. Разрез длиной в 5 см, сделанный
под эфирным опьянением, через всю толщу m. vasti lateralis в средней его трети, привел в
большую гнойную полость у бедренной кости на протяжении средней и нижней трети ее.

Полость была настолько велика, что пришлось сделать еще один разрез в нижней трети
бедра и через оба разреза ввести дренажные трубки.

Кость нигде не была обнажена от надкостницы, и потому не было основания предпола-

гать остеомиелит.

Через 2 дня после операции температура стала нормальной, через 10 дней удалены

дренажи, и еще через 4 дня больная выписана с отлично заживающими ранами и свободными
движениями ноги.

Как понять в этом случае связь флегмоны с абсцессом IV пальца? Нам

неизвестно, был ли это простой пиодермит или более глубокий абсцесс,

достигавший надкостницы или сухожилия разгибателя пальцев. В первом

случае он не мог иметь отношения к глубокой флегмоне бедра, так как по-
верхностные лимфатические сосуды пальцев идут по тылу стопы и дальше
в те лимфатические коллекторы, которые сопровождают v. saphena magna
на всем ее пути и оканчиваются в паховых железах. Но если гнойник был
более глубоким, то инфекция могла распространиться по глубоким лимфати-
ческим сосудам, берущим начало от надкостницы фаланг или от сухожилия.
Эти сосуды сопровождают тыльную артерию стопы, а дальше переднюю

большеберцовую артерию, вместе с которой проникают в подколенную ямку
и заканчиваются в подколенных лимфатических железах. Бактерии не все-

гда задерживаются в ближайшей группе желез и в нашем случае могли
попасть в vasa efferentia подколенных желез, из которых складываются глу-
бокие лимфатические сосуды, сопровождающие бедренную артерию на всем
ее протяжении. Лимфатические сосуды m. vasti lateralis выходят из мышцы

Ф Л Е Г М О Н Ы БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 507

вдоль ramus muscularis a. circumflexae femoris lateralis, питающей эту мыш-
цу, и вливаются в глубокие лимфатические коллекторы бедра, в которые,
как мы предположили, попали бактерии из гнойника пальца. Ретроградная
эмболия и инфекция очень обычны в лимфатической системе, и потому
бактерии могли попасть из бедренных коллекторов в лимфатические сосу-
ды m. vasti lateralis и дать начало флегмоне этой мышцы.

Флегмоны передней области бедра образуются не только под мышцами

или между ними, но и в толще самих мышц. Это настоящие гнойные миози-
ты, абсцессы мышц. Конечно, такие абсцессы возможны и во многих дру-
гих мышцах конечностей и туловища, но в четырехглавой мышце бедра они
особенно часты. В тропических странах, по наблюдениям Нюара и Мейер-
Мэ, а также и других авторов, мышечные стафилококковые абсцессы очень
часты и, вероятно, вовсе не редки и в Европе, но только не всегда правиль-
но распознаются и сходят за обыкновенные флегмоны. Нужен особый инте-

рес к гнойной хирургии и привычка внимательно исследовать гнойную по-
лость, чтобы не ошибиться при распознавании мышечных абсцессов. За ко-
роткое время я наблюдал (в Ташкенте) три огромных мышечных абсцесса:
один — в m. vastus lateralis, другой — в т. vastus medialis и третий —
в m. rectus femoris. Вот одно из этих наблюдений.

Елизавета М., 32 лет, поступила 5/Х 1936 г. Больна около 2 недель. Без видимой

причины начались боли в левом бедре и лихорадка; вскоре бедро опухло, а кожа над опухо-
лью покраснела. При поступлении температура 39,3°, общее состояние неплохое. На пере-
дней стороне бедра большое пологое возвышение величиной приблизительно 20 х 16 см. Над
этим возвышением яркое фиолетово-розовое пятно с хорошо ограниченными, почти фестонча-
тыми краями. В центре возвышения ясная флюктуация. Паховые железы нормальны. Форма
ограниченной опухоли, постепенно сходящей на нет по краям, и ее локализация не соответ-
ствует тому, что обычно бывает при подкожной или межмышечной флегмоне, и потому мы
остановились на диагнозе абсцесса в толще m. quadricipitis. Над головкой II плюсневой кости
следы пиодермита в виде лоскутов сухого эпидермиса, хотя больная утверждает, что здесь
ничего не было. 6/Х операция под эфирным опьянением. Большим разрезом на передней сто-

роне бедра вскрыта обширная гнойная полость, переднюю стенку которой составляла широкая
фасция бедра, а заднюю — тяжело измененная гнойным миозитом мышца. Ни в какие межмы-
шечные промежутки гнойная полость не распространялась, и ее надо считать первичным абс-
цессом m. recti femoris. Через день после операции лихорадка прекратилась, и больная стала
быстро поправляться. 10/XI она выписана с узкой полоской грануляций на месте разреза.

Большая флегмона в толще m. vasti medialis началась у молодой девуш-

ки на следующий день после того, как она всю ночь усердно танцевала, у
молодого же мужчины абсцесс в толще m. vasti lateralis имел явно гемато-
генное происхождение, так как у него мы нашли гнойные пробки в минда-
лине, а флегмона развилась после того, как он переносил кирпичи и мял
ногами глину.

Операция флегмон в области четырехглавой мышцы в обычных случа-

ях не представляет затруднений, в особенности если она локализуется под
m. vastus lateralis. Но в области m. vasti medialis нужно проводить разрезы
так, чтобы не ранить бедренных сосудов. Для этого их следует проводить
вблизи наружного края m. sartorii, но если флегмона достигает верхнего
конца m. vasti medialis, над которым проходит m. sartorius, TO последнюю
приходится оттянуть внутрь после вскрытия ее влагалища и сделать разрез
m. medialis под т. sartorius. При разрезе дистальной части мышцы обычно
ранится довольно крупная a. genu suprema, проходящая в ее толще, но кро-
вотечение из этой артерии не опасно и его легко остановить. Флегмоны-

508 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

затеки из коленного сустава, если они ограничиваются только дистальным
концом четырехглавой мышцы, легко вскрыть, продолжив вверх разрезы,
которыми вскрыт recessus suprapatellaris сустава. Но может случиться, что
первичная флегмона под четырехглавой мышцей достигает коленного суста-
ва, и тогда при операции нужна большая осторожность, чтобы не вскрыть
recessus suprapatellaris.

Поучительна в этом отношении операция у Ефросиний П., 35 лет, поступившей 25/VIII

1936 г. Она больна уже месяц после аборта, по поводу которого было сделано выскабливание

матки. Была тяжелая инфекция с бессознательным состоянием. Было сделано, по-видимому,
вливание физиологического раствора в правое бедро, и уже на следующий день в нем нача-
лись боли и появилась опухоль. 11/VIII больная была выписана из гинекологической больни-
цы, но боли и опухоль бедра не прошли. Она лечилась амбулаторно и 23/VIII была направле-
на в гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи с диагнозом: «гнойное
воспаление коленного сустава». Температура 37,8°, пульс 82. Вся передняя область бедра,
начиная от верхнего края patellae, занята твердой опухолью квадратной формы, неподвижной
и болезненной. Коленный сустав имеет совершенно нормальные очертания, но разгибание в
нем очень ограничено вследствие сдавления флегмоны напрягающейся над ней четырехглавой
мышцей. На пятке — следы зажившего кожного абсцесса. При вскрытии флегмоны необходи-
мо было считаться с тем, что она не только близко граничит с recessus suprapatellaris, но
даже занимает дистальной своей частью его область. Поэтому разрез на медиальной стороне
бедра проведен с таким расчетом, чтобы нижний его конец пришелся не ниже границы
recessus suprapatellaris. Под m. vastus medialis найдена гнойная полость, окружавшая метафиз
бедра с медиальной и отчасти передней и задней его сторон. Кость была покрыта надкостни-

цей. Гнойная полость спереди кончилась у средней линии бедра под сухожилием m. quadri-
cipitis, но образовала дивертикул на наружной стороне коленного сустава, там, где обычно
проводится разрез для артротомии. Пальцем ясно прощупывался верхний край patellae и не-
большая верхняя часть ее суставной поверхности, так что можно было подумать, что полость
сустава участвует в гнойном процессе; однако, когда был вскрыт латеральным разрезом выше-
описанный дивертикул, помещавшийся под fascia lata, то комбинированным ощупыванием из

двух разрезов можно было определить, что между ощупывающим пальцем и суставной повер-

хностью надколенника двигается довольно толстая перепонка, очевидно, капсула recessus
suprapatellaris, оттесненная гноем вниз и кпереди. Это уже само по себе исключало мысль о
прорыве гноя в коленный сустав; об этом свидетельствовало также и то обстоятельство, что
при сгибании сустава из него ничего не вытекало; однако отмечено, что сгибание сустава
ограничено почти в той же мере, как и до операции. Очевидно, в суставе успели образовать-
ся сращения от долгой неподвижности и близкого соседства с гнойным очагом. Введены две

дренажные трубки. В гное найден золотистый стафилококк. Лихорадка быстро прекратилась,

и больная выздоровела через 20 дней. Это не произошло бы, если бы не был вскрыт наруж-
ный дивертикул гнойной полости: из него неизбежно должна была образоваться плоская флег-
мона под tractus iliotibialis fasciae latae, обычно плохо распознаваемая, и больная пролежала
бы в больнице около года или даже умерла.

Вскоре мы увидим, как опасны эти плоские флегмоны.

Другого рода трудности возникают при операции в том случае, если

флегмона имеет склерозирующий характер. Это, к счастью, бывает редко,
но при склерозе мышц и соединительной ткани образуются замурованные
полости и гнойные ходы, похожие на кротовые норы. При вскрытии этих

полостей и соединяющих их ходов возникает большая опасность ранения
бедренной артерии и вены или их крупных ветвей, как глубокая артерия
бедра с ее ветвями или крупная ramus descendens a. circumflexae femoris
lateralis, питающая четырехглавую мышцу. Вот яркий пример такой склеро-
зирующей флегмоны.

Усман А., 33 лет, поступил 17/Н 1936 г.; болен 3 месяца. Опухло и покраснело левое

бедро, появились сильные боли в нем и лихорадка. Такое состояние продолжалось месяц.
Потом образовался свищ на внутренней стороне бедра, из которого до сих пор течет гной.