Очерки гнойной хирургии - часть 123

АДЕНОФЛЕГМОНА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ 497

никнуть в промежутки между отдельными приводящими мышцами бедра и
расслоить их так, как он расслоил в данном случае m. gracilis и т. adductor
longus. Щель в фасции между верхними концами этих мышц, найденная
нами при операции, вероятно, образовалась вторично, вследствие того, что
гной проложил себе здесь путь наружу. При обследовании гнойной полости
палец свободно проникал под воспалительно утолщенный processus falci-
formis fasciae latae, под которым скопилось много гноя. Конечно, необходимо
было поэтому рассечь серповидный отросток в поперечном направлении
вплоть до m. sartorius.

Вы убедились, таким образом, что вульгарная аденофлегмона паховых

желез может превратиться в глубокую, прогрессирующую флегмону бедра,
которая без анатомически обоснованной операции легко могла бы оказаться
смертельной

1

.

1

 При паховых аденофлегмонах (и других гнойно-септических процессах в зоне нижних конечно-

стей и таза) следует помнить о возможности возникновения тромбофлебитов и флеботромбозов с по-
следующими тромбоэмболиями системы легочной артерии и предусматривать меры их профилактики и
лечения (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXXIII

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ.

ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

1. ФЛЕГМОНА В ОБЛАСТИ ПРИВОДЯЩИХ МЫШЦ БЕДРА

В главах о флегмонах брюшной стенки, о подвздошных флегмонах и

псоите, об остеомиелите костей таза, о гнойном воспалении тазобедренного
сустава мы неоднократно говорили о затеках гноя в область приводящих
мышц бедра. Помимо этих весьма важных флегмон-затеков, в этой области
очень нередко встречаются первичные флегмоны. Не всегда ясна этиология
этих флегмон, но приблизительно в половине случаев нам удалось опреде-
лить ее. Так, мы наблюдали флегмоны метастатические при пуэрперальной
септикопиемии, лимфогенные — при гнойных очагах на стопе или в облас-
ти аддукторов, флегмоны после вливания физиологического раствора под
кожу бедра. В главе об аденофлегмоне паховой области приведен случай
распространения такой флегмоны между приводящими мышцами бедра.

Это всегда глубокие межмышечные флегмоны, легко диагносцируемые

в запущенных случаях, когда в области приводящих мышц имеется большая
флюктуирующая опухоль и объем бедра в верхней его трети сильно увели-
чен. Однако в более раннем периоде болезни объем бедра довольно мало
отличается от здорового, опухоль невелика и флюктуации нет; тем не менее
между аддукторами уже имеется большое скопление гноя, и это можно рас-
познать по резко выраженной боли при давлении в области приводящих
мышц, по постоянным субъективным болям, по расстройству движений ко-

нечности, высокой ремиттирующей лихорадке и общим симптомам инфек-
ции. Эти общие симптомы могут превалировать в картине болезни, и мне
известны случаи, когда больные долго лежали в больнице с диагнозом тифа,
бруцеллеза, малярии, а к нам поступали через 3-8 недель в очень тяжелом
или даже безнадежном состоянии.

В давних, запущенных случаях гной расслаивает все приводящие мыш-

цы, и при операции мы находим их размягченными гнойным миозитом и сво-
бодно болтающимися в большой гнойной полости. Мышцы точно распрепа-
рованы гноем от верхних своих прикреплений к лобковой и седалищной
костям до нижних прикреплений к бедренной кости; и эта кость, и лобковая,

и седалищная, иногда до самого tuber ischii, ясно прощупываются в гнойной
полости, но от надкостницы не обнажены. Не так обстоит дело в более
свежих случаях флегмоны. Тогда мы находим, что гной типично локализует-
ся в одном из двух межмышечных промежутков: или под m. adductor longus,
между ним и т. adductor brevis (рис. 120), или под этой последней мышцей,
на поверхности m. obturatoris externi (рис. 121); последняя локализация чаще

всего наблюдается и вполне типична. Флегмоны в области приводящих
мышц нередко дают типичные затеки, которые мы рассмотрим на клиничес-
ких примерах. Эти же примеры покажут, как надо оперировать.

Александра Д., 32 лет, поступила 1/XI 1936 г. Три недели тому назад среди полного

здоровья без всякой видимой причины начались боли в правом бедре, стала увеличиваться в
объеме его верхняя часть и появилась сгибательная контрактура в тазобедренном суставе.
Все время была высокая температура, при поступлении температура 38,5°, пульс 84; общее
состояние удовлетворительное. Объем верхней трети правого бедра не особенно сильно, но

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

49?

тно увеличен по сравнению с левым. Припухлость особенно заметна в области приводя-

мышц бедра, и здесь же сильная болезненность при давлении. Над пупартовой связкой

1упывается пакет наружных подвздошных лимфатических желез. Попытка разогнуть ногу

Hobturator

M.obturator

exterms

НпМшЛог

brevis

uadductor

mognus

Madductor

longus

M.adductor

minimus

Hquadratus

femora

Madductor

-lc. 120.  Л о к а л и з а ц и я флегмон в
гжмышечных промежутках на внут-
!нней и передней поверхности бед-
L (заштрихованные участки).

Рис. 121. Глубокая межмышечная
флегмона на внутренней поверхнос-
ти бедра (заштрихованный участок).

явает сильную боль. Ходить больная не может. Распознана глубокая флегмона между
•кторами и, возможно, флегмона подвздошной ямы. 4/XI произведена операция под эфир-

наркозом. Сперва сделан разрез над серединой пупартовой связки и обнажены подвздош-

артерия и вена. Гноя здесь не оказалось, но наружные подвздошные железы были воспа-

j и спаялись в пакет. Этим и объяснялась контрактура бедра. Рана зашита с большим
/скником. Затем тот же разрез продолжен дугообразно вниз над приводящими мышцами.
;з фасцию ясно был виден m. adductor longus; по переднему краю его разрезана фасция,

о видно, что приводящие мышцы шаровидно выпячиваются находящимся под ними гноем.

ь к абсцессу проложен тупым инструментом в промежутке между передним краем

dductoris longi и задним краем m. pectinei, и тогда показался m. adductor brevis с проходя-

по нему передней ветвью п. obturatorii. Когда была разделена и эта мышца, из-под нее

500 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

потек с большим напором густой беловатый гной; его вытекло более 0,5 л. Обследование
пальцем показало, что гнойная полость помещается между m. adductor brevis и т. obturator
externus и несколько продолжается кнаружи позади малого вертела; через нее свободно шла
задняя ветвь п. obturatorii. Так как палец не достигал латерального конца полости, то сделан
новый разрез вдоль латерального края m. sartorii и распрепарован рыхлоклетчаточный проме-
жуток между mm. rectus femoris iliopsoas, с одной стороны, и m. tensor fasciae latae — с другой.
Проходящая в этом промежутке a. circumflexa femoris lateralis и двигательная ветвь бедренно-
го нерва к m. vastus lateralis оттянуты тупым крючком вниз, и проложен путь к латеральному

краю m. iliopsoatis, под которым найден слепой дивертикул гнойной полости. Так как дрениро-
вание этого глубокого участка через разрез между аддукторами было бы очень ненадежным,
то сделан третий разрез в ягодичной области позади большого вертела с раздвиганием воло-
кон m. glutaei maximi. Когда эта рана была разведена тупыми крючками, то корнцанг, прове-

денный спереди из гнойной полости, легко вышел в нее через щель у нижнего края m. quadrati

femoris, и отсюда проведена дренажная трубка в гнойную полость под аддукторами. Второй

дренаж введен спереди, через разрез между аддукторами, и передняя рана рыхло выполнена

марлей.

Уже через 3 дня после операции температура стала нормальной. В первое время выделя-

лось много гноя. 7/XI удалены тампоны, а 20/XI и дренажные трубки. Рана быстро покры-
лась здоровыми грануляциями, и 21/XII больная выписана выздоровевшей, с полосками гра-
нуляций на местах разрезов.

Здесь был не вполне законченный затек гноя в ягодичную область тем

путем, который я описал в главе о гнойном воспалении тазобедренного сус-
тава, именно по нижней поверхности m. obturatoris externi вдоль a. circum-
flexa femoris medialis, и разрез между т. sartorius и т. tensor fasciae latae был
излишним: надо было сразу идти сзади на промежуток между m. quadratus
femoris и т. adductor minimus. Такой задний затек флегмоны области аддук-
торов вполне типичен, и мы находили его в 70% случаев подобных флег-
мон. Но вот случай, в котором этот затек был более сложным.

Больная, 63 лет, была прислана к нам из другого города, где она лежала

3 недели с диагнозом мальтийской лихорадки, и только хирург, поздно при-

глашенный, нашел очень запущенную флегмону на верхнемедиальной сторо-
не бедра. Больная была доставлена в безнадежном состоянии, с пульсом 140
и оперирована только по настоятельной просьбе сына. Все приводящие мыш-
цы бедра найдены расслоенными гноем, a m. psoas major отделенным от
малого бугра. Гной обошел снизу шейку бедра и m. obturator externus и дал
затек в нижнюю часть ягодицы и под fascia lata над trochanter major.

Этот последний затек представляет большой интерес, и для объяснения

его я должен сообщить об исследованиях Мильграма

1

. Его учитель, крупный

анатом Прентис, изучал фасции и ограничиваемые ими пространства своим
методом вдувания сжатого воздуха под фасции и получил важные результа-
ты. Мильграм исследовал по этому способу фасции бедра на 200 трупах и

нашел следующее: если проколоть tractus iliotibialis fasciae latae на несколь-
ко дюймов выше колена и вдувать сжатый воздух под слабым давлением, то
широкая фасция вздувается, как барабан, и вместе с ней отходят m. rectus
femoris и т. sartorius от самой пупартовой связки почти до надколенника.
Наружная сторона бедра также вздувается, и вместе с tractus iliotibialis
fasciae latae поднимается натягивающая ее мышца. Вздутие доходит до на-
ружного края m. bicipitis femoris, и здесь воздух останавливается у апонев-
ротической перегородки, которая отходит от внутренней поверхности fasciae

1

 М i I g r a m. Surgery of suppuration in the fascial spaces of the thigh. Journ. Americ. Med. Assoc,

т.

 98, № 2, 1932.