Очерки гнойной хирургии - часть 122

ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ПРИ ПРОСТАТИТЕ И ВЕЗИКУЛИТЕ 493

В хирургической клинике в Киле (A. Frisch) дважды наблюдали рас-

пространение гноя в cavum Retzii с образованием предпузырного нарыва.
Тот же автор упоминает о flebitis paraprostaticus с гнойным распадом тром-

бов и метастатическими абсцессами во внутренних органах. Вероятно, это
зависело от разрушения гноем боковой части капсулы, в которой заложены
вены plexus periprostatici. Надо заметить, что гнойный простатит может так-
же осложниться тромбофлебитом санториниева венозного сплетения при про-
рыве абсцесса в переднюю часть околопредстательного пространства.

ГЛАВА XXXII

АДЕНОФЛЕГМОНА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

Казалось бы, что столь простое и обыкновенное заболевание, как гной-

ник паховой области, исходящий из лимфатических желез, не заслуживает
быть предметом особенного внимания, но, надеюсь, вы убедитесь, что это не
так. Правда, в очень многих случаях имеется лишь образование довольно
ограниченного подкожного гнойника ниже пупартовой связки, и лечение сво-

дится к разрезу истонченной кожи после замораживания ее струей хлорэти-
ла. Однако в более серьезных случаях, когда врач видит большую и твер-
дую воспалительную припухлость, занимающую всю область скарповского

треугольника, над которой кожа ярко покраснела, но еще нисколько не ис-
тончена, у него являются и сомнения в наличии гноя, и опасения перед
глубоким разрезом, который надо сделать над большими бедренными сосуда-
ми. В большинстве случаев врач при таких условиях назначает припарки и

решается сделать маленький разрез только тогда, когда появится совершен-
но явственное зыбление и истончение кожи. И колебания в диагнозе, и
боязнь разреза, однако, совершенно неосновательны. Когда вы видите у
больного напряженную, болезненную, горячую и покрасневшую опухоль,
когда больной с трудом ходит, то нисколько не сомневайтесь в том, что это
не простое воспаление лимфатических желез, а аденофлегмона, и что вы
найдете столовую ложку гноя на глубине 1,5-2, а иногда даже 3 см. Нет
поэтому никакого основания откладывать операцию и назначать припарки, а
нужно немедленно сделать разрез.

Для анестезии достаточно инфильтрации подкожной клетчатки 0,5%

раствором новокаина с адреналином или эфирного опьянения. Разрез должен
быть проведен через вершину воспалительной опухоли, параллельно пупар-
товой связке. Он проникает только через толстый слой инфильтрированной

и отечной подкожной клетчатки, и потому вы нисколько не должны бояться

довольно значительной глубины его. Почти все паховые лимфатические же-
лезы заложены в жировой подкожной клетчатке, над довольно развитой в

этой области поверхностной фасцией (fascia superficialis, имеющаяся во всех
областях тела), но поверх широкой фасции бедра, и потому, прежде чем вы
проникнете в подфасциальный слой (в fossa iliopectinea), в котором воз-

можно ранение бедренных сосудов, вы вскроете гнойник. Поверх бедренной
фасции проходят довольно мелкие сосуды (a. epigastrica superficialis,
a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa) с сопровождающими их
венами, и ранение их не имеет никакого значения. Только один сосуд боль-
шого калибра возможно в редких случаях ранить при операции паховой
аденофлегмоны — это v. saphena magna, проходящая поверх бедренной фас-
ции. Чтобы не бояться и этого осложнения, надо знать топографию боль-
шой подкожной вены и отношение к ней лимфатических желез.

Только препаровка вены на трупах даст ясное представление о том, что

вена расположена значительно более медиально, чем обыкновенно думают.
Паховые лимфатические железы можно разделить на три группы по их рас-
положению и по областям, из которых они получают приводящие лимфати-
ческие сосуды. Самая многочисленная и наиболее всем известная группа рас-

положена непосредственно ниже пупартовой связки и параллельно ей, вдоль
v circumflexa ilium superficialis, и получает лимфу из нижней половины

АДЕНОФЛЕГМОНА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ 495

брюшной стенки и ягодичной области. Это верхняя группа паховых желез.
Вторая группа, медиальная, расположена над верхним концом m. gracilis, не-
посредственно кнутри от верхнего конца v. saphenae magnae, на уровне ее
впадения в бедренную вену. В эти железы поступают лимфатические сосу-
ды из наружных половых органов, промежности и заднего прохода. Они
служат первым фильтровальным этапом для бактерий, поступающих из geni-
talia externa, и потому в первую очередь припухают при сифилисе и мягком
шанкре. Впрочем, сифилитические и шанкерные бубоны нисколько не реже
наблюдаются в верхней группе паховых желез, которые получают vasa
efferentia медиальной группы и служат вторым этапом. Третья группа, состо-
ящая из двух, иногда очень крупных, желез, расположена всего ниже, в

непосредственном соседстве с v. saphena, и получает лимфу из нижней ко-
нечности. Эти железы, составляющие нижнюю группу, правильнее было бы
и по их физиологическому значению, и по топографии называть бедренными
железами. Понятно, что особенная осторожность по отношению к v. saphena
необходима тогда, когда аденофлегмона исходит из бедренных желез. Впро-
чем, и здесь мы всегда раньше доходим ножом до гноя, чем до вены.

Так обстоит дело с клинической и анатомохирургической стороны в

тех наиболее частых случаях, когда аденофлегмона проявляется в виде огра-
ниченного гнойника, окруженного толстым слоем плотно инфильтрированной

подкожной жировой клетчатки. Не всегда, однако, развивается этот благоде-

тельный процесс отграничивающей воспалительной инфильтрации соседней

клетчатки; он может быть недостаточно выражен или даже совсем не иметь
места. Наблюдается и другой, гибельный процесс расплавления и омертве-
ния клетчатки, и гной свободно разливается все дальше и дальше. Тогда
перед нами уже не относительно невинный паховый гнойник, а прогрессиру-
ющая флегмона, при которой кожа верхней трети бедра, паховой области и
даже брюшной стенки отслаивается жидким гноем, образующим под ней об-
ширное скопление. Не думайте, однако, что флегмона всегда будет только
подкожной, потому что железы, из которых она исходит, расположены в
подкожной клетчатке. Следующий случай может иллюстрировать сказанное.

Двенадцатилетняя девочка 15/V 1923 г. поступила в Ташкентскую больницу. Ходить

она не может и, лежа в постели, держит левую ногу согнутой в тазобедренном суставе под
углом около 45°. Вся верхняя треть бедра с передней и особенно с медиальной стороны занята
большим, резко зыблющимся скоплением гноя, немного заходящим и в паховую область.
Объем бедра на середине его и в нижней трети не увеличен. Температура 40°, пульс 120.
О своей болезни девочка может рассказать только то, что неделю тому назад без видимой
причины появились боли в левом паху, и с каждым днем ей делалось все хуже и хуже. Ни на
ноге, ни в промежности не удается найти первичного инфекционного очага, но это нисколько
не должно нас смущать, потому что для проникновения бактерий достаточно ничтожной сса-
дины, расчеса или трещины где-либо на ноге, на genitalia или в заднем проходе.

На следующий день под эфирным опьянением сделан разрез длиной в 12 см на всем

протяжении зыблющейся опухоли, параллельно пупартовой связке. Вытекло около 2 стака-
нов довольно жидкого серо-желтого гноя, и могло бы показаться, что этим операция законче-
на. Однако внимательное исследование показало, что после очистки гнойной полости гной
слегка сочится из глубины, в промежутке между верхними концами m. gracilis и т. adductoris
longi, между которыми образовалась патологическая щель; после расширения этой щели паль-
цем гной стал вытекать из глубины в заметно большем количестве. В то же время было
замечено, что гной вытекает также из-под margo falciformis fasciae latae. Исследование паль-
цем доказало, что под широкой фасцией бедра имеется глубокий затек гноя вдоль бедренных
сосудов, между mm. vastus medialis, sartorius и приводящими мышцами бедра; последние
были расслоены гноем, и щель между верхними концами mm. gracilis и adductoris magni

496 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

продолжалась далеко вниз между этими мышцами. Сделан небольшой разрез на середине
бедра, на переднемедиальной его стороне, и отсюда проведена толстая дренажная трубка вверх
в fossa iliopectinea, откуда начинался гнойный затек. Большая паховая рана рыхло выполнена
марлей.

Вы видите, что в этом случае аденофлегмона, начавшаяся из паховых

желез, превратилась в глубокую и опасную для жизни межмышечную флег-

мону бедра. Вряд ли было бы возможно распознать это осложнение до опе-
рации, ибо не было главного симптома глубоких флегмон бедра — увеличе-
ния объема бедра, а другие симптомы, такие, как сгибательная контрактура
бедра и общие симптомы, могли быть, конечно, целиком отнесены за счет
флегмоны паховой области.

Как же объясним мы образование этого затека с анатомической точки

зрения?

Я полагаю, что объяснение может быть двоякое. Во-первых, необходимо

принять во внимание, что те лимфатические железы, которые расположены
наиболее центрально, у верхнего конца v. saphenae magnae, помещаются на

той части fasciae latae femoris, которая носит название fascia cribrosa, т. е.
над fossa ovalis. Уже название этой фасции показывает, что в ней имеются
отверстия. Если вы тщательно и осторожно отпрепарируете fascia cribrosa,
удалив расположенные на ней лимфатические железы, то увидите на ней

ямки, в которых, как в гнездышках, лежали железы, и небольшие отвер-
стия, через которые проникают под фасцию, в fossa iliopectinea, vasa efferen-
tia этих желез. Fascia cribrosa вообще бывает весьма слабо развита, и пото-
му нет ничего удивительного, что в тех случаях, когда слабо выражено или
совсем отсутствует реактивное воспаление клетчатки, окружающей нагноив-
шиеся железы, гной, вышедший за пределы последних, может проникнуть
под фасцию, в fossa iliopectinea. Это одна возможность. Чтобы понять вто-
рую возможность, надо знать, что, кроме поверхностных паховых лимфати-
ческих желез, существуют менее известные глубокие железы, правда, дале-

ко не постоянные (из 20 трупов я нашел их только у 13). Из этих глубоких

желез наиболее известна gl. Rosenmulleri, расположенная на annulus femo-
ralis, но для нас в данном случае более важны те железки (одна или две),
которые расположены на передней поверхности бедренной вены, непосред-

ственно под cornu inferius processus falciformis fasciae latae или у самого
места впадения v. saphenae magnae в v. femoralis. В эти глубокие железки,
пока еще мало исследованные, поступают глубокие лимфатические сосуды
нижней конечности и vasa efferentia поверхностных желез. Конечно, не ис-

ключена возможность их вторичного и даже первичного гнойного воспале-
ния. Вторичное воспаление может развиться, когда гноеродные микробы
поступят в них из поверхностных паховых желез через vasa efferentia; пер-
вичное же воспаление теоретически следует считать возможным при лим-
фангиите глубоких лимфатических сосудов нижней конечности.

Вы видите, таким образом, что скопление гноя в fossa iliopectinea могло

образоваться двумя способами, т. е. в сосудистом влагалище больших бед-
ренных сосудов, ибо вся fossa iliopectinea выполнена сложно построенной,
как бы ячеистой, соединительной тканью, окружающей бедренную артерию
и вену. Вполне понятно, что отсюда гной должен распространиться вниз, по
ходу бедренных сосудов, т. е. именно туда, где мы нашли его у больной
девочки; вполне понятно также, что на этом пути вниз гной легко мог про-