Очерки гнойной хирургии - часть 120

Ф Л Е Г М О Н А FOSSAE ISCHIORECTALIS. ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ 485

оказалось гноя ни впереди, ни позади кости, которая была очень основатель-
но исследована через foramen obturatum после разреза мембраны. Просвер-

ливание кости в нескольких местах также не дало гноя. Тем не менее после

операции наступило быстрое улучшение септического состояния, и больной
выздоровел. Через 2 месяца он пришел с анкилозом тазобедренного сустава.
Никакого объяснения этой обманчивости рентгенограмм я не могу дать

1

.

Перейдем теперь к обычным флегмонам fossae ischiorectalis. Они наблю-

даются не часто и, по статистике Итчипер (Etschepare), составляют 18%

всех перианальных флегмон и абсцессов. По Кеню и Хартманну, Дельбе и
Брешо, этот процент следует считать еще более низким.

Причиной этих флегмон могут быть воспалительные процессы в на-

ружной костной стенке fossae ischiorectalis, но чаще — инфекция из прямой
кишки и заднего прохода, распространяющаяся по лимфатическим сосудам
или непосредственно, как это бывает при случайных или оперативных по-
вреждениях. Изъязвления прямой кишки, трещины заднего прохода, про-
ктиты, инородные тела, твердые комки кала, расчесы при pruritus ani, по-
стоянная неопрятность заднего прохода могут быть источником инфекции.
В гное, обычно жидком и зловонном, находят очень часто В. coli commune и
анаэробные бактерии, и потому гной нередко содержит пузырьки газа. Час-
то причиной перианальных абсцессов, но редко причиной флегмоны fossae
ischiorectalis, бывают туберкулезные бациллы; Хартманн и Лиффринг нашли
их в 7 случаях из 12.

В большинстве случаев флегмона возникает первично в жировой клет-

чатке fossae ischiorectalis, но, как мы неоднократно указывали в предыду-
щих главах, она может быть затеком сверху, из костей и органов таза и
позвоночника. Таковы затеки гноя в седалищно-прямокишечную ямку при ос-
теомиелите и туберкулезе костей таза, крестца и позвоночника, при гнойном
воспалении предстательной железы и семенных пузырьков, при перицисти-
те, параметрите, псоите, при флегмоне пристенной клетчатки малого таза.

Для правильности оперативного лечения очень важно выяснить при поста-

новке диагноза и в самом ходе операции, имеет ли флегмона первичное или
вторичное происхождение. Иногда флегмона fossae ischiorectalis образуется
вторично из обыкновенных перианальных абсцессов и подкожных флегмон
промежности, постепенно проникающих в глубину. Так было в одном на-
шем случае у ребенка ТА лет.

После кори у него появилось небольшое затвердение на промежности, постепенно уве-

личивавшееся; кожа покраснела, температура повысилась. К нам ребенок поступил через

15 дней с огромной, чрезвычайно запущенной флегмоной промежности, занимающей всю пе-

реднюю ее половину, вплоть до мошонки, а по бокам достигающей седалищных бугров. Ребе-
нок может лежать только на животе; у него беспрестанный понос. Под эфирным опьянением
вскрыта срединным разрезом большая гнойная полость, содержавшая около полустакана густо-
го вонючего гноя и с правой стороны распространявшаяся в cavum isdiiorectaie. Дренажные
трубки внедены через два дополнительных разреза справа и слева от заднего прохода. Через
8 дней ребенок выздоровел.

Флегмона седалищно-прямокишечной ямы проявляется вначале тупой

болью в глубине промежности, часто очень сильной; высокая температура,

1

 Как известно, очаги острого остеомиелита в различных стадиях не выявляются на рентгенограм-

мах. При хронических остеомиелитах полезно сделать неоднократно рентгенографию. чтоС>ы исключить

ошибки, подобные приведенным В. Ф. Войно-Ясенепким (Ред.).

486

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

&

повторные ознобы и тяжелое самочувствие больных свидетельствуют о сеп-
тической инфекции. Опухоль появляется лишь через несколько дней и вначале
бывает неясной. Больные с трудом ходят, согнув и расставив ноги, сидеть
не могут. Даже когда опухоль вполне выражена, кожа на ней имеет нормаль-

ный вид, так как гнойник распо-
ложен глубоко, под толстым сло-
ем жира, особенно у женщин.
Только в позднем периоде болез-
ни кожа становится отечной,

краснеет и истончается.

При подкожных абсцессах

промежности, напротив, кожа
рано краснеет и появляется
флюктуация, которой при флег-
моне fossae ischiorectalis часто
вовсе не бывает или она бывает
поздно, когда гной приблизится

к коже. Опухоль начинается на
расстоянии 3-4 см от заднего

/г' V>V

прохода, а не в непосредствен-

н о й  6 л и 3

ости его, КЭК При обыч-

Рис. 118 Свищи в области заднего
прохода (по Тестю-Жакоб).

А - кишечно-промежностный свищ.

ных перианальных абсцессах; она довольно велика и доходит до края
m. glutaei maximi.

При своем развитии опухоль придавливает поднимающую задний про-

ход мышцу к прямой кишке и выпячивает внутрь боковую стенку ее. Выпя-

чивание боковой стенки кишки ясно определяется при исследовании паль-
цем per rectum, и иногда только этим способом можно определить глубоко
расположенную опухоль, еще не видную и неясно прощупываемую со сто-
роны промежности. М. levator ani, оттесненный абсцессом к прямой кишке,
спаивается с последней, и если гной прорывается в кишку, то чаще всего на
месте этой спайки; поэтому клетчатка cavi pelvis subperitonaealis оказывает-

ся защищенной от гноя. Но не всегда бывает так, и прободение гноем
m. levatoris ani может произойти выше спайки. В таких случаях неминуемо
возникает флегмона тазовой клетчатки. Прорыв гноя в прямую кишку —
нередкий исход флегмоны седалищно-прямокишечной ямки; как правило,
после него остается незаживающий свищ. Иногда флегмона вскрывается не
только в кишку, но и наружу, между задним проходом и седалищным буг-
ром, и тогда образуется кишечно-промежностный свищ (рис. 118). При ис-
следовании per rectum следует иметь в виду, что выпячивание кишечной

стенки может зависеть и от подслизистого абсцесса, о котором будет сказа-
но ниже, но это выпячивание нетрудно определить по его мягкости и подат-
ливости под пальцем, тогда как опухоль от флегмоны fossae ischiorectalie
тверда, неподатлива и производит впечатление глубокой.

Мочеиспускание часто бывает болезненным, даже мучительным, и иног-

да больной вовсе не может мочиться. Это свидетельствует о частом распро-

странении нагноения в переднее продолжение fossae ischiorectalis.

Уже в древности (Гиппократ) считали необходимым возможно раньше опе-

рировать все перианальные абсцессы и флегмону fossae ischiorectalis и не тра-
тить времени на противовоспалительные и «рассасывающие» способы лечения.

Ф Л Е Г М О Н А FOSSAE ISCHIORECTALIS. ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ

487

На этом следует твердо настаивать. Вскрытие промежностных абсцессов и
флегмон я считаю вполне неотложной операцией, так как они очень часто
дают тяжелые осложнения; из них самое обычное — образование промеж-
ностных свищей, которые требуют оперативного лечения, иногда очень труд-
ного, и не всегда заживают даже
после радикальных операций. Если
свища и не остается после самостоя-
тельно вскрывшегося или поздно

вскрытого малым разрезом абсцесса,
то рубец часто воспаляется, повтор-
но образуются новые абсцессы на
том же месте, что может повторять-
ся до 5-6 раз. Но хуже всего то, что
при недостаточно раннем и активном
лечении может остаться в седалищ-
но-прямокишечной ямке хроничес-
кая гнойная полость, грозящая сеп-
тицемией и амилоидозом внутренних
органов. В одном подобном случае,
наблюдавшемся нами, процесс ос-
ложнился инфекционным полиартри-
том, полиневритом с атрофией мышц
конечностей, и эндокардитом.

Флегмону fossae ischiorectalis

обычно вскрывают боковым сагит-
тальным или слегка дугообразным
разрезом, который должен иметь в
длину 6-8 см и глубоко проникать в
жировую клетчатку (рис. 119). В ранних случаях гной находят лишь на
глубине 4-5 см. Гнойную полость необходимо исследовать пальцем и опре-
делить, нет ли затеков в переднее и заднее продолжение fossae ischio-
rectalis и не распространяется ли флегмона на другую сторону позади задне-
го прохода. В старое время очень многие хирурги считали необходимым,

кроме этого разреза, рассекать на всем протяжении флегмоны прямую киш-
ку, чтобы предотвратить таким образом кишечно-промежностный свищ и из-
бежать необходимости оперировать впоследствии такой свищ. И в наше

время встречаются сторонники такой операции, но большинство хирургов

считает рассечение кишки с ее сфинктерами допустимым или необходимым

лишь в тех случаях, когда флегмона уже вскрылась в прямую кишку. Это,
конечно, правильно, так как далеко не всякая флегмона осложняется кишеч-
ным свищом, а рассечение сфинктеров, особенно наружного, далеко не без-
различно, ибо после него может остаться временное или даже постоянное

недержание кала и не всегда удается последующими операциями восстано-
вить функцию сфинктера. Кроме того, далеко не безразлично постоянное
загрязнение калом гнойной полости.

При продольном (сагиттальном) разрезе, особенно если он сделан вбли-

зи заднего прохода, могут быть перерезаны двигательные нервы наружного
сфинктера прямой кишки; мне известен больной, у которого после такого
разреза долгое время было недержание кала. Необходимо поэтому считаться

Рис. 119. Направление разреза
при флегмоне fossae ischiorectalis

(к нему проведена черта).

488 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

с топографией двигательных нервов. N. pudendus в седалищно-прямокишеч-
ной ямке даст две ветви, из которых задняя, п. haemorrhoidalis inferior, со-

держит двигательные нервы, направляющиеся к наружному сфинктеру, а

передняя дает чувствительные веточки для передней промежности, мошонки
(resp. больших губ у женщин). Задняя ветвь выходит из-под lig. sacro-
tuberosum приблизительно на палец кзади от седалищного бугра и направля-
ется косо вперед и внутрь. Между ней и передней чувствительной ветвью
остается небольшой промежуток, в котором и следует делать разрез при
вскрытии флегмоны. Такой разрез, как показано на рис. 119, начинается
непосредственно позади bulbus urethrae, направляется косо назад и кнаружи
и оканчивается немного кзади от седалищного бугра.

При исследовании пальцем гнойной полости надо быть осторожным, что-

бы не порвать нервов сфинктера. При подковообразном разрезе, окружаю-
щем сзади прямую кишку, который рекомендуется при двусторонней флег-
моне fossae ischiorectalis, двигательным нервам грозит большая опасность,
если разрез глубок. Эта опасность почти устраняется, если пользоваться раз-

резом афинского хирурга Кокориса. Его способ основан на том, что после
перерезки lig. anococcygei, к которой прикрепляются задние мышечные во-

локна наружного сфинктера, прямая кишка западает в глубину, гнойная по-
лость широко раскрывается и быстро заживает. По наблюдениям Кокориса,

после перерезки lig. anococcygei нередко закрывается и кишечный свищ,
если флегмона уже вскрылась в кишку. На этом основании Кокорис ре-
комендует свой разрез и при односторонней флегмоне. Обычный продоль-
ный разрез он продолжает кзади, обходит прямую кишку и перерезает
lig. anococcygeum.

Так как эта связка, иначе называемая raphe perinei posterius, располо-

жена очень неглубоко под кожей, то разрез Кокориса в области копчика не

достигает довольно глубоко расположенного п. haemorrhoidalis inferior.

После вскрытия тем или другим способом флегмоны, если она имеет гни-

лостный характер или даже содержит пузырьки газа, что часто бывает, гной-
ную полость следует промыть перекисью водорода и рыхло тампонировать

йодоформной марлей. Многими современными хирургами незаслуженно за-
быт йодоформ и импрегнированная им марля, которую заменяют простой сте-
рильной. Я считаю это большой ошибкой, ибо йодоформ является могучим
средством борьбы со всеми видами гнилостной и анаэробной инфекции.
Гнойные полости, тампонированные йодоформной марлей, поразительно бы-
стро очищаются и покрываются здоровыми грануляциями. Только при очень
обширных гнилостных флегмонах надо с осторожностью дозировать йодо-
форм ввиду возможности отравления им. Все случайные, даже чистые раны
вблизи заднего прохода следует тампонировать йодоформной марлей, отлич-

но предотвращающей гнилостную инфекцию их.

По сравнению с флегмонами fossae ischiorectalis гораздо менее серьез-

ны обычные перианальные абсцессы, встречающиеся очень часто. Это ба-
нальное заболевание заслуживает, однако, внимания, так как оно причиняет
большие страдания больным и нередко кончается образованием свищей или
часто рецидивирует. Перианальные абсцессы часто называют пери- или па-
рапроктитами. По точному смыслу этих слов они обозначают воспаление
вокруг или около прямой кишки, и потому парапроктитом можно было бы
назвать флегмону клетчатки, расположенной между прямой кишкой и крес-