Очерки гнойной хирургии - часть 118

ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ 477

под m. pectineus и т. gracilis. Как вы прочтете в главах о гнойном воспале-
нии тазобедренного сустава и о флегмонах бедра, — это типичный, анатоми-
чески закономерный путь для распространения гноя из межмышечных про-
межутков аддукторов бедра в глубину ягодичной области и обратно.

Lymphoglandulae hypogastricae расположены неподалеку от большой

седалищной дыры, и потому исходящие из них гнойники также могут быть
исходным пунктом для глубокой ягодичной флегмоны. Однако так называе-
мый абсцесс дугласова пространства, столь часто образующийся при аппен-
диците, не имеет никакого отношения к флегмонам ягодичной области, так
как он расположен в cavum pelvis peritonaeale, а ягодичный межмышечный
промежуток сообщается только с cavum pelvis subperitonaeale.

На нашем материале ягодичных флегмон мы нередко наблюдали образо-

вание гнойных затеков на заднюю сторону бедра и однажды нашли гнойник
на боковой стенке малого таза. Относительно последнего трудно сказать, был
ли он исходным пунктом ягодичной флегмоны или затеком в таз из нее, но
более вероятно первое предположение. Это наблюдение представляет боль-
шой интерес и в других отношениях, и потому мы сообщим о нем подробнее.

Мария Ц., 5 лет, поступила в Ташкентскую больницу 12/IX 1949 г. Два года тому

назад девочка болела брюшным тифом и после выздоровления стала жаловаться на неопреде-
ленные боли в обеих ногах. Месяца через два боли определенно локализовались в области
левого тазобедренного сустава, и с тех пор девочка прихрамывала, постоянно жаловалась на
небольшие боли; температура у нее нередко повышалась до 38°. В июле этого года появилась
болезненная опухоль в левой ягодичной области, и при исследовании был констатирован
большой холодный абсцесс, занимавший почти всю ягодичную область. Исходный пункт это-
го абсцесса остался невыясненным, так как в тазобедренном суставе никаких патологических
изменений не было найдено и подвздошная кость при исследовании снаружи и через прямую
кишку никаких изменений не представляла. Было сделано две инъекции йодоформной эмуль-
сии, но тем не менее абсцесс вскрылся вблизи заднего прохода, и вскоре появились симптомы
тяжелой гнилостной инфекции: резко ремиттирующая лихорадка до 40°, ознобы и очень пло-
хое общее состояние.

13/IX, через несколько дней после появления этих симптомов, было сделано три разре-

за, которыми широко вскрыто глубокое скопление гноя под большой ягодичной мышцей, в
области большой седалищной дыры и вокруг тазобедренного сустава. Гнойная полость дрени-
рована резиновыми трубками. Операция почти не улучшила состояние больной: высокая лихо-
радка продолжалась, девочка чрезвычайно быстро худела, по ночам бредила. При исследова-
нии через прямую кишку был обнаружен гнойник на боковой стенке малого таза, вблизи
большой седалищной дыры.

22/IX произведена вторая операция. Путь к гнойнику малого таза без труда проложен

пальцем через разрез над седалищным бугром, сделанный при первой операции. Палец попал
в полость в том месте, где при исследовании per rectum определялся гнойник, но гноя из нее
не вытекло. В этой полости найдено две небольших (с горошину) секвестра, похожих на
туберкулезные. Полость промыта перекисью водорода, и в нее введена дренажная трубка.
И эта операция оказалась бесполезной, ибо все симптомы септической инфекции оставались
неизменными. 23/IX сделано вливание в вену 2% раствора колларгола (5 мл), но без всяко-
го эффекта, и на следующий день девочка умерла. Вскрытия нельзя было сделать.

Что это за холодный абсцесс в ягодичной области при полном отсут-

ствии признаков бугорчатки тазобедренного сустава и подвздошной кости?
Со стороны позвоночника не было никаких патологических симптомов, и
потому нет оснований думать о натечном гнойнике. Внутренняя поверхность
седалищного бугра, на которой было найдено два секвестра, — тоже не-
обычное место для костного туберкулеза.

В истории болезни есть указания, наводящие нас на другой путь. Со вре-

мени выздоровления от брюшного тифа девочка постоянно жаловалась на
неопределенные боли в ногах, которые с течением времени постепенно скон-

478 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

центрировались в области левого тазобедренного сустава или, что то же, в
области левой подвздошной кости. Кроме того, у нее часто бывало повыше-
ние температуры до 38°. Ничто не мешает нам принять, что тиф осложнил-
ся у девочки тифозным остеомиелитом седалищной кости, на медиальной по-
верхности которой мы нашли гнойник и два секвестра. Тифозный остеомие-
лит чаще всего наблюдается на большеберцовых костях и на ребрах, у со-
единения их с реберным хрящом, но известны и поражения подвздошной
кости. Нередко болезнь протекает хронически, с образованием холодных аб-
сцессов, и может продолжаться очень долго. Так, в случае Бушке (Buschke)
она длилась 7 лет. Конечно, такое предположение надо было бы доказать
бактериологическим исследованием гноя, но этого нельзя было сделать. Если
тем не менее остановиться на диагнозе тифозного остеомиелита, то холод-

ный гнойник в глубине ягодичной области надо принять натечным из мало-
го таза, через foramen ischiadicum majus.

Случай этот, весьма редкий в этиологическом отношении, показывает,

что причиной образования ягодичных флегмон могут быть заболевания тазо-
вых костей. О пролежне, как причине глубокой флегмоны ягодичной облас-
ти, мы уже упоминали. И в другом еще случае мы оперировали флегмону,
явившуюся следствием пролежней над крестцом и над spina posterior superior
при сыпном тифе.

Ягодица стала припухать уже через неделю после появления пролежней.

При операции гной был найден не только между ягодичными мышцами, но и
под краем крестца и под ligg. sacrotuberosum и sacrospinosum. По-видимому,
гной проник в ягодицу снизу, обогнув эти связки, а затекал он сверху, вдоль
крестца, под кожей. Этим же путем или через foramen ischiadicum minus мо-
жет образоваться вторичная ягодичная флегмона при гнойниках в cavum
ischiorectale. В случае, приведенном нами как пример глубокой ягодичной
флегмоны (Алоиз Ц.), последняя как будто началась первично, но в истории

болезни было указание на то, что больной издавна страдал геморроем, и пос-

ледний мог послужить причиной флегмоны. Дело в том, что при геморрое
часто бывают трещины и другие незначительные повреждения слизистой

оболочки, от которых может начаться лимфангоит. Лимфатические сосуды из
annulus haemorrhoidalis направляются в glandulae hypogastricae, расположен-
ные на боковой стенке малого таза, вблизи foramen ischiadicum majus. В слу-

чае нагноения этих желез гной может затечь в ягодичную область по клет-
чатке, сопровождающей седалищный нерв и нижнюю ягодичную артерию.
Мы полагаем, что геморрой заслуживает большого внимания при определе-
нии этиологии ягодичных флегмон в неясных случаях.

В одном из наших наблюдений флегмона ягодицы имела травматическое

происхождение.

Семилетнего мальчика дети столкнули с пенька высотой в 1 м, он сильно ушиб правую

ягодичную область и почувствовал в ней острую боль. Через 2 дня мальчик слег в постель,
у него появились озноб и жар. При осмотре на 10-й день мы нашли большую и очень болез-
ненную припухлость в ягодичной области, а при операции вскрыли гнойник, помещавшийся
не под m. glutaeus maximus, как это обыкновенно бывает, а глубже, под отслоенным гноем от
подвздошной кости m. glutaeus medius. Надкостница не была отслоена от кости, и потому

надо думать, что при падении образовалась гематома под средней ягодичной мышцей и через
несколько дней нагноилась.

Во многих случаях по клиническому течению болезни и по данным,

полученным при операции, невозможно определить причины и способ воз-
никновения ягодичной флегмоны, и только подробное патологоанатомичес-

ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ 479

кое исследование могло бы пролить свет на этиологию этого недостаточно
еще выясненного заболевания. Теоретически несомненна возможность воз-
никновения ягодичных флегмон гематогенным, метастатическим путем, но
мы таких случаев не наблюдали. Не исключена также возможность образо-
вания флегмон из глубоких лимфатических сосудов, которые собирают лим-
фу из ягодичных мышц, отчасти из тазобедренного сустава и сопровождают
нижние и верхние ягодичные артерии и вены.

Диагностика глубоких флегмон ягодичной области в большинстве слу-

чаев не представляет затруднений. Конечно, вследствие расположения гноя
под мощным слоем большой ягодичной мышцы мы не можем ожидать ясной
флюктуации, которая в большинстве случаев появляется лишь через

3-5 недель, когда m. glutaeus maximus уже наполовину истончен вслед-
ствие гнойного расплавления его волокон. Для диагноза надо довольство-
ваться воспалительной припухлостью, которая представляется в виде разли-
той, округлой опухоли, занимающей всю ягодицу или большую часть ее, но
может быть и незначительной.

В случае, который мы привели в начале очерка (Алоиз Ц.), эта опухоль

была настолько велика, тверда и мало болезненна, что очень напоминала
саркому. В других главах мы неоднократно упоминаем о том, что при быст-

ром росте и некротическом распаде злокачественных новообразований ярко
выраженные воспалительные симптомы могут ввести в диагностическое
заблуждение; однако в этом случае нельзя было думать о саркоме, так как
высокая лихорадка предшествовала появлению опухоли. Твердой опухоль
при флегмоне ягодицы бывает часто, но редко она столь мало болезненна,
как это было отмечено у Алоиза Ц. Однако и у этого больного был ценный
болевой симптом: при лежании на здоровом боку с вытянутыми ногами он
вовсе не ощущал боли в ягодице; но она внезапно возникала при сгибании
больной ноги в тазобедренном суставе, ибо при этом m. glutaeus maximus
натягивался над воспалительной опухолью и сдавливал ее со всех сторон.

Операция ягодичной флегмоны должна всегда производиться под нарко-

зом, чтобы можно было не спеша исследовать все межмышечное простран-
ство и определить, нет ли гнойного затека (resp. первичного гнойника) в ма-
лом тазу. Для этой цели недостаточно одного ощупывания, а необходим ос-
мотр, и потому первый разрез должен быть большим, допускающим растягива-
ние большой ягодичной мышцы тупыми крючками. Его следует проводить
вдоль волокон этой мышцы от spina iliaca posterior superior до большого вер-
тела. В верхней половине этого разреза придется рассечь и перевязать верх-
нюю ягодичную артерию или крупные ее ветви. Исследование формы гной-
ной полости и имеющихся затеков покажет, где еще нужно сделать неболь-
шие разрезы для дренажей. В некоторых случаях нам приходилось делать
4-5 разрезов. Первый большой разрез после введения дренажных трубок за-
шивается весь (если через него не вводятся трубки) или до дренажей. Зажив-
ление раны нередко осложняется более или менее интенсивным нагноением
по швам; чтобы его избежать или ограничить, перед зашиванием раны надо
переменить перчатки и инструменты, а рану основательно промыть раствором
риванола (1:1000). Зашивать раны не следует лишь в тех редких случаях,

когда при исследовании полости оказывается, что гной расслоил все глубокие
мышцы и ясно выражена наклонность к образованию затеков. После правиль-
но произведенной операции больные обычно быстро выздоравливают.

ГЛАВА XXX

ФЛЕГМОНА FOSSAE ISCHIORECTALIS.

ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ

Очень тяжелый и поучительный случай дает нам повод рассмотреть все

важнейшие вопросы, относящиеся к флегмонам промежности.

Султан У., 23 лет, заболел 20/XI 1936 г. за 10 дней до поступления в Ташкентский

институт неотложной помощи. У него была язвочка и боли в прямой кишке, потом появилась
опухоль в области промежности, лихорадка и затруднение испражнений. В последние 3 дня
стула не было. При поступлении общее состояние больного было удовлетворительным, темпе-
ратура 39", пульс 104. Вся передняя часть промежности и область слева от заднего прохода
заняты большой воспалительной опухолью. На наших глазах опухоль эта стала неудержимо и
поразительно быстро распространяться вверх на мошонку и в левую паховую область. Тем-
пература поднялась до 40°, пульс до 130, кожа над опухолью стала бледной и сероватой.

Все это произошло за одни сутки. На всем протяжении опухоли ясно определялась при

осторожном ощупывании крепитация газов. Была распознана газовая флегмона промежности и
fossae ischiorectalis; сделана экстренная операция под хлороформным наркозом. Вскрыта об-
ширная флегмона промежности и cavi ischiorectalis, мошонки и левой паховой области одним
большим разрезом. Отовсюду выделялся зловонный жидкий гной с пузырьками газа и клочья-
ми омертвевшей клетчатки. Вся рана рыхло выполнена марлей, смоченной перекисью водоро-

да. Гнилостное воспаление ограничивалось подкожной клетчаткой и на апоневрозы не распро-
странялось.

В первые 2 дня после операции больной не мог мочиться и мочу приходилось выпускать

катетером. Вскоре начался понос и рвота, очевидно, септического происхождения. В гное был
найден гемолитический стрептококк; анаэробной культуры мы не могли получить. Газовая
флегмона затихла после операции; и раны, сперва серые и безжизненные, стали довольно
быстро очищаться, и уже через 10 дней покрылись здоровыми грануляциями. К этому време-
ни прекратился понос и рвота. 18/ХИ, почти через месяц после операции, больной стал

жаловаться на боли при мочеиспускании, замечено помутнение мочи: в ней найдены следы
белка, единичные эпителиальные клетки, 25-40 лейкоцитов в поле зрения и единичные вы-
щелоченные эритроциты. Начаты промывания мочевого пузыря раствором ляписа 1:1000 и
внутривенные инъекции уротропина; через несколько дней явления дизурии исчезли. В конце

декабря температура опять повысилась до 39° и появились ознобы, но через несколько дней

все это прекратилось. Гной выделялся хорошо, затеков нигде не найдено. Раны хорошо гра-
нулировали и суживались. Моча была нормальна. Однако это благополучие продолжалось
менее месяца, и в начале февраля опять началось значительное ухудшение. Опять неправиль-
ного типа температура до 40°, больной стал вялым и плаксивым, жаловался на боли в стопе и
на головные боли, потерял аппетит. Повторные исследования и просвечивания легких не об-
наруживали ничего, кроме небольших катаральных явлений. Но на концевой фаланге II паль-
ца левой руки появились мелкие красные уплотнения кожи, а на лбу и на лице, на ушной

раковине мелкие пузырьки; воспалились конъюнктивы глаз. В крови: НЬ 43%, Эр. 3500000,

л. 8200, э. 1%, п. 2%, с.  5 1 % , лимф. 42%, мон. 4%. Моча нормальна. Только через месяц, в

первых числах марта, температура стала субфебрильной, пузырьки на лице и ухе подсохли, и
больной начал ходить. Раны в паху и на мошонке зажили, но на промежности остался свищ с
очень обильным выделением гноя. Рентгенограмма дала неожиданный результат: в нисходя-
щей ветви лобковой кости большое светлое пятно, очень близко подходившее к foramen
obturatum. Это была яркая картина остеомиелита лобковой кости, который, очевидно, возник
вторично и поддерживал нагноение в подвздошной яме и свищи. Поэтому 29/111 произведена
операция под эфирным наркозом. Нисходящая ветвь лобковой кости широко обнажена путем

препаровки приводящих мышц бедра и отделения некоторых из них от кости. В глубине раны
была видна хорошо обнаженная кость и ясно прощупывался край foraminis obturati; однако,
кость была на вид вполне здорова, и в ней не было отверстия, столь ясно видного на рентге-
нограмме. Точно на том месте, которое соответствовало светлому пятну на снимке, кость была

насквозь продолблена долотом, по ничего патологического в ней не оказалось. Расширен
промежностный свищ, и в fossae ischiorectalis найден гной и вялые грануляции. Здесь также
тщательно ощупана сзади лобковая кость, и как будто найдено размягченное место в начина-