Очерки гнойной хирургии - часть 116

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 469

Если удалось установить локализацию первичного костного очага, то

его необходимо вскрыть. В большинстве случаев для этого достаточно дре-
нировать поднадкостничный абсцесс, а внутрикостный гнойный очаг, если

он ясно выражен, вскрыть долотом. При остеомиелите шейки бедра следует
по возможности ограничиваться выскабливанием острой ложкой, так как не-
осторожное разрушение долотом кортикального слоя может быть причиной
перелома шейки. Еще лучше просверлить шейку фрезой через большой вер-
тел, руководствуясь для определения направления одним из тех способов,

которые применяются при оперативном лечении переломов шейки бедра.
Так поступают многие хирурги.

Артротомию многие французские и американские хирурги производят

передним разрезом, проникая в сустав между m. tensor fasciae latae и
т. iliopsoas, а дренаж выводят назад, в ягодичную область. Если артротомия
делается сзади через разрез Лангенбека, то в сустав проникают между
грушевидной и средней ягодичной мышцей.

После того как вскрыты затеки гноя и дренирован сустав, очень важно

устроить на долгое время постоянное вытяжение конечности. Оно очень
улучшает условия дренирования сустава, так как, благодаря растяжению и
расслаблению капсулы и связок, головка бедра отходит при этом от верт-
лужной впадины. Кроме того, вытяжение дает больному суставу необходи-
мый покой. Противовоспалительное действие вытяжения доказывается тем,
что после прекращения его нередко повышается температура и усиливаются
явления общей инфекции

1

.

В хронических случаях остеоартрита очень часто можно обойтись без

артротомии и вылечить больного одним вытяжением. Воспаление сустава при
этом протекает очень слабо и медленно, экссудат бывает серозным или се-
розно-фибринозным, и потому нет никакой надобности вскрывать и дрениро-
вать его. Все старания хирурга при таких условиях должны быть направле-
ны к тому, чтобы иммобилизацией обеспечить покой суставу и предотвра-

тить образование анкилоза в негодном для функции положении бедра. Пос-
леднюю цель вообще очень важно иметь в виду при лечении всех случаев
воспаления тазобедренного сустава и с начала до конца неустанно следить
за положением ноги. Как мы уже говорили, патологические вывихи, эпифи-
зеолиз и перелом шейки прежде всего обнаруживаются изменением положе-
ния конечности, и нередко никаких других симптомов может и не быть.
Даже при иммобилизации постоянным вытяжением или гипсовой повязкой
нельзя успокаиваться в этом отношении, так как не всегда иммобилизация
может предотвратить патологический вывих.

На съезде немецких хирургов в 1932 г. большинство участников пре-

ний по докладу Решке (Reschke) высказалось за постоянное вытяжение как
основной метод лечения при остеоартритах тазобедренного сустава. Джонс
и Роберте считают вытяжение очень важным при всяком гнойном и гонокок-
ковом коксите, так как оно устраняет давление на хрящ головки и может
предотвратить узуру его и анкилоз.

Вытяжение должно длиться очень долго, не менее 6 недель, а иногда и

до полугода. После него нередко бывает необходима иммобилизация гипсо-

вой повязкой, так как контрактуры и анкилозы могут появиться очень

1

 При лечении гнойных артритов наилучшим средством иммобилизации является гипсовая по-

вязка (Ред.).

470 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

поздно. Кюртилле и Тилье (Tillier) очень советуют производить у детей вы-
тяжение в вертикальном направлении; преимущества этого способа они ви-

дят в том, что улучшаются условия дренажа, предотвращается пролежень

на крестце и очень облегчается уход за больным.

В неясных по этиологии случаях постоянное вытяжение может сослу-

жить большую услугу, так как бывают, правда, не часто, артриты не гной-

ные, но начинающиеся тяжелыми симптомами, очень напоминающими осте-
омиелитический артрит: температура до 40°, частый пульс, боль, контракту-
ра бедра в положении сгибания и отведения. Но все эти симптомы ослабе-
вают и даже исчезают уже через 1-3 дня, иногда, правда, лишь через 1-
2 недели. Прокол сустава в таких случаях ничего не дает. Если через 48-
72 часа не наступает заметного улучшения от такого консервативного лече-
ния, то следует думать о более серьезном заболевании, чем такой преходя-
щий негнойный артрит.

Консервативное лечение стрептококковых кокситов вытяжением на-

стойчиво рекомендует Натан, обладающий очень большим опытом в лечении
гнойного коксита: он наблюдал более 200 случаев в больницах и в кон-
сультативной практике и 32 из них провел лично от начала до конца. Стре-
мясь объяснить ту очень большую разницу, которую он наблюдал в тече-
нии отдельных случаев коксита, Натан пришел к заключению, что течение
этой болезни определяется родом микроорганизмов, вызывающих ее. При
стрептококковом заражении, в особенности у маленьких детей, болезнь про-
текает и кончается гораздо благоприятнее, чем при стафилококковой инфек-
ции; не бывает массивных некрозов костей, образования секвестров, дли-
тельных свищевых нагноений, метастазов в других костях и частых реци-
дивов, столь обычных при артритах, возникших на почве стафилококкового

остеомиелита. При тяжелом стрептококковом сепсисе, конечно, многие боль-
ные умирают, а в случаях средней тяжести возможны и осложнения в виде
патологических вывихов, переломов шейки бедра, отделения головки, анки-
лозов

1

. Но в большинстве случаев поражение костей ограничивается лишь

более или менее значительным разрежением их. Болезнь гораздо менее про-
должительна, чем при стафилококковой инфекции, и выздоровление, как пра-
вило, бывает прочным, без рецидивов. Натан настаивает на том, что все
случаи стрептококкового коксита подлежат лечению вытяжением, и приво-
дит ряд примеров прекрасного течения и вполне благоприятных исходов
даже в тяжелых случаях этого рода. Напротив, хирургическое лечение

стрептококковых артритов дает несравненно худшие результаты. При лече-
нии вытяжением вскоре облегчаются боли, исчезает спазм окружающих сус-
тав мышц, но гораздо медленнее понижается температура и исчезают об-

щие симптомы инфекции; поэтому при лечении вытяжением необходимы

терпение и настойчивость. Его надо начинать как можно раньше и прово-
дить весьма долго. Ногу вытягивают в горизонтальном положении полосами
липкого пластыря, наклеенными по всей ее длине, начиная от большого вер-

тела. С вытяжением необходимо сочетать пассивные движения в суставе,
начиная их по возможности раньше, но не причиняя боли, так как цель
вытяжения — не только облегчить боль и предотвратить деформацию, но и

1

 Течение нагноительного процесса нельзя ставить в связь только с особенностями микробов. Эти

процессы определяются также особенностями организма с его многообразными реакциями на присут-
ствие в тканях вирулентных и жизнедеятельных микроорганизмов (Ред.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 471

сохранить движения в суставе. Такое же консервативное лечение Натан
применяет и при пневмококковых артритах, которые в патологоанатомичес-
ком отношении весьма похожи на стрептококковые и клинически протекают
подобно им. В раннем детстве гнойные кокситы чаще всего бывают стрепто-
коккового или пневмококкового происхождения: у Натана из 20 случаев в
8 был найден стрептококк и в 6 случаях пневмококк, а у Клемма из 23
случаев — в 9 случаях стрептококк и в 7 случаях пневмококк.

Подобно Натану, многие другие авторы указывают на благоприятное

течение стрептококковых артритов у младенцев и детей младшего возрас-
та, несравнимое с тяжелым течением болезни при стафилококковой инфек-

ции, особенно у подростков и взрослых. Но Словик (Slowiek), описавший
60 случаев гнойного коксита, полагает, что фактором, определяющим эти

два типа течения болезни, является не род микроорганизмов, а скорее пер-

вичная локализация микробов (в синовиальной оболочке или в костях) с
последовательным переходом на сустав. В 9 случаях этого автора стафило-
кокковая инфекция локализовалась первично в синовиальной оболочке, и
болезнь протекала так же благоприятно, как и при стрептококковой инфек-
ции. Бедгли, Иглезиас, Пергам и Снайдер на основании анализа 113 случаев
Мичиганской хирургической клиники присоединяются к этому мнению.

При всем своем консерватизме в отношении лечения стрептококковых

артритов Натан высказывается за необходимость весьма радикальной резек-
ции тазобедренного сустава при тяжелых формах стафилококковых артри-
тов; отличные результаты, полученные Кёнигом от такой операции в 70 слу-
чаях, подтверждают это мнение.

Большого внимания и особого лечения требуют, конечно, патологические

вывихи. Необходимо прежде всего учитывать механизм происхождения выви-
ха. Если это вывих от растяжения капсулы при целой головке и вертлужной
впадине, то образ действий хирурга должен определяться свойством экссудата
в суставе. Если артрит только реактивный, серозный, зависящий от экстра-
артикулярного гнойного очага, то, конечно, сустава вскрывать не следует —
следует только осторожно вправить вывих наружными приемами, подобными
тем, которые применяются при травматических вывихах. После вправления
нужно долго, недели и месяцы, удерживать вправленное бедро постоянным
вытяжением, так как иначе легко может произойти рецидив вывиха.

Если вывих образовался при гнойном артрите, следует вначале дрениро-

вать сустав задней артротомией и иммобилизовать его в положении выви-
ха, которое очень благоприятствует дренажу. Если артрит не тяжелый и
артротомия дала улучшение общих и местных симптомов, то вправление
вывиха можно начать скоро. Вправление всегда следует начинать постоян-
ным вытяжением. Если оно не приводит к цели, то стараются вправить вы-
вих под наркозом осторожными наружными приемами. Большая осторож-
ность и мягкость действий необходимы не только потому, что в суставе
еще не вполне затих воспалительный процесс, но еще больше потому, что
более или менее грубые движения могут вызвать эпифизеолиз. Если вправ-
ление не удается или произошло отделение головки, то необходимо присту-
пить к кровавому вправлению. Омбредан и Лонге советуют делать эту опе-
рацию передним путем.

Иначе обстоит дело, если вывих произошел вследствие деструкции кос-

тей сустава и ясно выражена картина остеоартрита, — тогда на первом пла-
не должно быть лечение артрита и нужен немалый опыт, чтобы правильно
определить время вправления; это необходимо сделать не слишком поздно,

472 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

чтобы удалось вправление, и не слишком рано, чтобы не вызвать обостре-
ния гнойного процесса. После вправления обязательна очень длительная (не-
сколько месяцев) иммобилизация вытяжением или гипсовой повязкой.

Если вывих не вправлен, то образуется неоартроз или анкилоз на крыле

подвздошной кости, а вертлужная впадина зарастает фиброзной тканью и
остеофитами.

Старые анкилозы в негодном для функции положении, оставшиеся пос-

ле затихшего гнойного коксита, подлежат исправлению подвертельной
остеотомией. Насильственная мобилизация очень опасна, так как легко мо-

жет вызвать тяжелую вспышку гнойного процесса и даже сепсис

1

.

Мне кажется, что изложенные выше данные о затеках при гнойном вос-

палении тазобедренного сустава имеют значение и для лечения туберкулез-
ного коксита. Это, несомненно, относится ко всем случаям осложнения ту-
беркулеза вторичной инфекцией.

Типичные затеки под m. glutaeus maximus и в промежутке, в котором

проходит a. circumflexa femoris lateralis, явно имели место у одного нашего
больного через 4 месяца после того, как у него появилась вторичная гнойная
инфекция пораженного туберкулезом тазобедренного сустава. Первый затек
был вскрыт разрезом, второй вскрылся самостоятельно и оставил свищ ниже
spina iliaca anterior superior. У него же был и межмышечный затек на перед-
нелатеральной стороне бедра.

Можно, однако, думать, что и при отсутствии вторичной инфекции ту-

беркулезные грануляции и гной выходят из сустава в тех же двух слабых
местах его капсулы, в которых прорывается и «горячий» гной, и распростра-
няются с той же закономерностью. Особенно необходимо исследовать при
патологоанатомических вскрытиях, не распространяются ли туберкулезные
«затеки» под m. iliopsoas.

В главе о гнойном воспалении коленного сустава я указываю на чрезвы-

чайную важность и необходимость поздних резекций в запущенных случа-
ях артрита. Все сказанное там целиком относится и к тазобедренному суста-
ву, в котором долго длящееся гнойное воспаление также приводит к кариоз-
ному разрушению суставных хрящей и губчатого вещества бедренной голов-

ки и вертлужной впадины. В одном подобном случае я нашел в суставе у
раненного осколком снаряда не только глубокие изменения хрящей, но и кло-
чок шинели. Само собой разумеется, что при операциях у раненных в тазо-
бедренный сустав необходимо искать все же возможные затеки гноя, на
анатомическую закономерность которых я указал в настоящей главе.

1

 Острый коксит следует рассматривать как тяжелый гнойно-септический процесс, а посему

программа его лечения должна включать весь комплекс современной антибактериальной терапии в
остром периоде и реабилитационных мероприятий в последующем (массаж, ЛФК, санаторно-курортные
факторы).

Необходимость в резекциях суставов и корригирующих остеотомиях является свидетельством

неадекватного лечения коксита в остром периоде (Ред. Н. В.).