Очерки гнойной хирургии - часть 114

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

461

в 50% случаев, но Брунс и Хонзель (Bruns и Honsell) наблюдали это ос-
ложнение в 26 случаях из 106, а Бернар (Bernard) 8 раз из 25. Отделивша-
яся головка в первое время удерживается круглой связкой, но тяжелое на-
гноение в суставе, обычно сопровождающее эпифизеолиз, быстро разруша-
ет эту связку, и лишенная питания головка пропитывается гноем и может
совершенно резорбироваться или превращается в небольшой секвестр, ко-
торый в редких случаях выходит через свищ; обычно же отделившуюся го-
ловку удаляют оперативным путем.

Отделение головки сопровождается очень сильной болью, отдающей в

бедро. Верхний конец бедренной
кости при этом в большинстве
случаев вывихивается на под-
вздошную кость и появляются
такие же симптомы, как при
травматическом вывихе. В более
редких случаях вывиха не быва-
ет, так как шейка бедра упирает-
ся в верхнюю часть вертлужной
впадины, а головка занимает
нижнюю ее часть; положение
ноги при этом остается почти не-
изменным. В старину отделение
головки распознавали по резко-
му хрусту при движении, но
этим причиняли больным силь-
нейшую боль. Теперь рентгенов- Рис. 113. Патологические вывихи бед-
ский аппарат дает возможность ра (1, 2); 3 — образование новой впа-
немедленно и точно распознать дины; 4 — новообразованный навес.
эпифизеолиз и патологический
вывих; применение старого способа допустимо только при невозможности
рентгеновского исследования, но непременно под наркозом.

Если остеомиелит локализуется в шейке бедра, то дело может дойти до

очень значительного размягчения шейки, от которой остается почти только
один кортикальный слой. Тогда может легко произойти патологический пе-
релом шейки. Это осложнение чаще всего наблюдается у подростков и мо-
лодых людей. Перелом может произойти и в раннем периоде болезни, осо-
бенно если шейка истончена оперативным воздействием; тогда достаточно
резкого движения больного в постели или неосторожной врачебной манипу-
ляции, чтобы шейка сломалась. Чаще перелом происходит в поздний пери-
од, после выписки больного; причиной его в таких случаях обычно бывает
падение больного или ушиб тазобедренной области. Симптомы патологичес-
кого перелома ничем не отличаются от таковых при обычном травматическом
переломе шейки бедра.

Частым и очень тяжелым осложнением гнойных кокситов являются па-

тологические вывихи бедра. В большом материале Брунса и Хонзеля их было
33 на 106 случаев остеомиелитического коксита, а на ИЗ случаев клиники
Мичиганского университета — 34. Есть две формы патологического вывиха:

дистензионный и деструкционный.

462 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Дистензионный вывих происходит при неизмененной головке бедра и

вертлужной впадине. Он наблюдается почти исключительно у детей и под-
ростков, а после 20 лет почти не встречается. Относительно частоты этой
формы вывиха у грудных детей мнения расходятся. Пике считает их наибо-
лее частыми именно в самом раннем возрасте, а Омбредан (Ombredanne) и
Лонге (Longuet), напротив, утверждают, что вывих от растяжения у младен-

цев — исключительная редкость. Вообще же дистензионные вывихи встре-
чаются гораздо реже, чем деструкционные, особенно при остеомиелитичес-
ком коксите. Наибольшее число вывихов от растяжения капсулы наблюда-

лось при инфекционных артритах — скарлатинозном, гриппозном, оспен-

ном, тифозном, пневмоническом. При остеомиелите вывих возникает не
рано, через 2-214 месяца, обычно при серозно-гнойном или серозном артри-
те, подостро протекающем, редко при остро-гнойном. При инфекционных
артритах, напротив, вывих бывает ранним.

Для возникновения дистензионного вывиха экссудат в суставе должен

быть большим, растягивающим капсулу и связки сустава; это растяжение
иногда бывает так велико, что суставная сумка частично отделяется от своих
прикреплений. Но, кроме растяжения капсулы, в патогенезе дистензионно-
го вывиха существенную роль играют и другие факторы. В вертлужной впа-

дине разрастаются грануляции, повреждающие круглую связку, накопляют-

ся свертки фибрина, и головка бедра постепенно вытесняется из вертлужной
впадины. Хрящевый ободок, дополняющий acetabulum, истончается. Аддук-
торы и флексоры бедра берут верх над атрофированными ягодичными мыш-
цами, и сокращением их доканчивается механизм вывиха, наступающего
обычно внезапно, но почти незаметно для больного и врача, так как боли
при этом не бывает. Нога становится в положение приведения и ротации
внутрь. Только эта патологическая установка конечности наводит врача на

мысль о вывихе. Исследованием движений и рентгенограммой можно легко
установить окончательный диагноз.

Вывихи от разрушения головки бедра или вертлужной впадины гораздо

более часты, чем редко встречающиеся дистензионные. Они также возмож-
ны при всех видах инфекционных артритов, но наиболее часты при
остеомиелитических кокситах, особенно у детей грудного возраста, у кото-
рых они составляют правило.

Брунс и Хонзель из наблюдавшихся ими 33 вывихов считают 7 вывихов

дистензионными на том основании, что при них не было «открытого» нагное-

ния, как они говорят, т. е., по-видимому, не было свищей. Из всех 33 случа-
ев 30 раз головка бедра вывихнулась на подвздошную кость, 2 раза — на
foramen obturatum и в 1 случае был luxatio iliopubica. Как правило, вывих
происходил незаметно для больных, в срок от 14 дней до 3 месяцев от нача-
ла болезни. Только в 5 случаях осталась довольно значительная подвижность
в вывихнутом суставе, а в остальных — ничтожная или никакой.

В отличие от туберкулеза тазобедренного сустава, при котором причи-

ной вывиха, также очень часто наблюдавшегося, является обычно медлен-
ное и прогрессивное разрушение верхней части вертлужной впадины, вывих
при остеомиелитическом коксите происходит почти всегда в результате бо-
лее или менее значительных деструктивных изменений головки и шейки
бедра. У грудных детей эти изменения всегда очень значительны и иногда
доходят до полного разрушения всего верхнего конца бедренной кости, как

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 463

это было в одном из приведенных мной наблюдений. Некроз головки, эпи-
физеолиз, более или менее значительное разрушение шейки бедра, конечно,
почти всегда служат причиной вывиха; но не особенно редки и такие слу-
чаи, в которых головка бедра мало изменена, как это бывает у подростков.
В таких случаях может образоваться не полный вывих, а только подвывих.
При рентгеновском исследовании в костяке находят массивные гиперосто-
зы, полости, секвестры. Особенно часты гиперостозы и утолщение шейки

бедра, а также укорочение ее.

Исходы деструкционных вывихов бывают различными. Нередко обра-

зуется анкилоз на подвздошной кости. В других случаях формируется новая
рудиментарная вертлужная впадина на месте нахождения вывихнутой голов-
ки и до некоторой степени сохраняется подвижность. У Володи К., историей
болезни которого начинается эта глава, над вывихнутой деформированной
головкой образовался большой гиперостоз подвздошной кости, составивший
прочную опору для бедра. Это не особенно редкий исход патологического
вывиха. Смещение вывихнутого бедра вверх может быть очень значитель-

ным, до 10 см. Иногда результатом патологического вывиха может быть бол-
тающийся сустав. Это нередко наблюдается у грудных детей; у подростков
и взрослых то же случается после резекции тазобедренного сустава. Анки-
лоза на подвздошной кости у младенцев почти не бывает.

Очень важно своевременно распознать патологический вывих и поско-

рее вправить его, так как иначе вертлужная впадина зарастет фиброзной
тканью и остеофитами и вывих станет невправимым. После вправления
обычно образуется анкилоз в хорошем положении ноги. Однако и при не-
вправленном вывихе не всегда больные становятся калеками, так как функ-
циональное приспособление очень велико.

Еще чаще, чем патологическими вывихами, остеомиелитический и ин-

фекционные кокситы осложняются анкилозом или тугоподвижностью суста-
ва. Пике считает частоту этого осложнения огромной — 85%. Бедгли, Игле-
зиас, Пергам и Снайдер (Badgley, Yglesias, Perhame и Snyder), опубликовав-
шие очень обширный и самый благоприятный материал по гнойному воспа-
лению тазобедренного сустава, только у 7 из 113 больных имели полное
восстановление функций сустава, у 23 — на 50%. У остальных 83 больных
были различные тяжелые осложнения с более или менее значительным раз-
рушением сустава и анкилозом или тугоподвижностью.

Причины и формы тугоподвижности и анкилоза могут быть очень раз-

нообразными. Мы говорили уже об анкилозе вывихнутого бедра в новооб-
разованной впадине или под гиперостозом — навесом, в который упирается
конец бедра. Понятно возникновение анкилоза и при отсутствии вывиха,
когда нагноением разрушены суставные хрящи или более глубоко изъедены
головка бедра и вертлужная впадина. Менее часто большое ограничение под-
вижности или даже анкилоз бывает результатом образования остеофитов и

гиперостозов по краю вертлужной впадины и на головке или шейке бедра,

даже на большом вертеле. При хронически протекающем серозном или серо-
фибринозном коксите анкилоз часто бывает фиброзным. При остром гнойном
артрите, зависящем от прорыва в сустав интраартикулярных костных оча-
гов, всегда образуется полный костный анкилоз, если не было применено
очень рано самое совершенное постоянное вытяжение. Хронический анки-
лозирующий артрит протекает при незначительных болях или совсем без

444 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

болей. Больные часто продолжают ходить или ложатся в постель только
при обострении процесса; однако некоторые ходят на костылях. Только при

двустороннем коксите больные лежат в постели.

Анкилоз нередко образуется при артрите, который казался легким и

быстро поддавался лечению проколами или вытяжением.

Функциональные последствия анкилоза определяются прежде всего по-

ложением бедра, в котором он образовался. Если во время лечения были

приняты меры к устранению неблагоприятного положения, то анкилоз мало
нарушает функции конечности и больные отлично приспособляются к нему.
Но при очень неправильном положении бедра может возникнуть тяжелая
инвалидность. Особенно тяжелы двусторонние анкилозы, при которых боль-
ные почти лишены способности передвижения. А почти в 10% случаев
гнойный коксит бывает двусторонним. Я однажды попробовал сделать осте-
отомию у несчастной девушки, у которой образовался двусторонний полный
анкилоз при сгибании обоих бедер под прямым углом, причем максимально
отведенные бедра стояли в строго фронтальной плоскости. Операция кончи-

лась смертью больной от жировой эмболии.

Деструктивные процессы в суставе, патологические вывихи, затеки

гноя, как правило, сопровождаются образованием свищей, и общее впечатле-
ние, производимое больным с контрактурой бедра в положении приведения и
сгибания, с параартикулярными свищами, таково, что его легко принять за
страдающего туберкулезным кокситом. Такие диагностические ошибки очень
нередки, и Клемм полагает, что они составляют около 15%. Таких больных
без достаточно подробного исследования часто посылают в санатории и на
курорты. Нам приходилось видеть больных с вполне ясными симптомами ос-
теомиелитического коксита, с большими корковыми или центральными сек-
вестрами бедра, которые, однако, много лет трактовались как туберкулезные
и кончали амилоидозом внутренних органов. В большинстве случаев уже
внимательно собранный анамнез может решить вопрос. Очень острое и вне-
запное начало характерно для остеомиелита, а незаметное начало и медлен-

ное развитие симптомов обычны при туберкулезе. Бывают, правда, и редкие
исключения из этого правила, и приблизительно в 3% случаев туберкулез-
ный коксит может начаться столь остро и тяжело, что его невозможно не
принять за остеомиелитический артрит. В короткий срок, почти внезапно,
образуется параартикулярная опухоль при температуре до 40° и сильных бо-
лях, и движения в суставе становятся невозможными. В одном таком случае
Ровзинг (Rovsing) вскрыл и дренировал сустав у грудного ребенка. В гное не
было гноеродных кокков, но были туберкулезные бациллы. Ребенок выздоро-

вел через 3 месяца с почти полным сохранением движений.

В позднем периоде болезни важные для дифференциального диагноза

результаты дают рентгенограммы. Для туберкулеза характерен остеопороз,
не резко ограниченные мягкие секвестры, некроз от давления в верхней
части вертлужной впадины и головки бедра, отсутствие периостальной ре-
акции. При остеомиелите, напротив, рентгенограммы показывают гиперос-
тозы, значительную реакцию надкостницы; секвестры резко очерчены, дают

интенсивную тень, часто заострены. Однако и здесь возможна диагности-
ческая ошибка в тех редких случаях, когда туберкулез верхнего конца диа-
физа бедра дает картину spinae ventosae, похожую на остеомиелит.

Следует иметь также в виду, что при туберкулезе бросается в глаза

атрофия всей конечности, чего не бывает при остеомиелите. Кроме того,