Очерки гнойной хирургии - часть 113

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 457

Таковы две основные формы воспаления тазобедренного сустава при

остеомиелите тазовой и бедренной костей — острый гнойный коксит при
интраартикулярных очагах и хронический, скрытно протекающий артрит при
экстраартикулярных очагах. Последняя форма гораздо доброкачественнее,
имеет характер серозно-гнойного или серозного артрита даже при тяжело
протекающем остеомиелитическом очаге и может вполне затихнуть при кон-
сервативном лечении. В самых легких случаях это только преходящая сочув-
ственная реакция синовиальной оболочки сустава на близлежащее воспале-

ние кости.

Обеим этим формам остеоартрита сопутствуют в значительном большин-

стве случаев тяжелые изменения в суставных концах костей и в капсуле
сустава, а также огромной важности параартикулярные затеки гноя. Но преж-

де чем говорить об этих осложнениях, я должен вкратце упомянуть о других

формах гнойного коксита, помимо остеоартритов, о которых до сих пор шла
речь и которые резко превалируют над всеми остальными формами.

Все инфекционные болезни могут осложняться воспалениями различ-

ных суставов, чаще коленного, но нередко и тазобедренного. Эти артриты
не всегда бывают гнойными, а нередко серозно-фибринозными и серозно-
гнойными. В большинстве случаев они дают гораздо менее тяжелые симп-
томы, чем остеомиелитические артриты, и протекают более доброкачествен-
но. Это обычно лишь синовиты, но пневмококковые и стрептококковые арт-
риты, очень нередкие у маленьких детей, и брюшнотифозные в большин-
стве случаев бывают остеоартритами.

Омбредан (Ombredanne), очень компетентный детский хирург и орто-

пед, считает все артриты грудных детей остеомиелитическими и полагает,
что процент ошибок при таком диагнозе не более одного. В статье Н. Джон-
са и Робертса приведен яркий пример такого пневмококкового остеоартрита.

У ребенка, 2/4 лет, вскоре после пневмонии появилась 3 недели тому назад опухоль

левого бедра. Температура 39,5°. Левое бедро и ягодица распухли, горячи, болезненны. Ма-
лейшее движение ноги вызывает крик ребенка. Лейкоцитов 18600. Рентгенография показала
увеличение полости сустава, смещение головки бедра над acetabulum. Из сустава аспириро-
ван зеленый гной с пневмококками. Вскрыт абсцесс в мягких тканях, найдено отверстие в
капсуле сустава. Частые рентгенограммы в течение 9 месяцев после острого периода болез-
ни не обнаруживали никаких очагов деструкции в головке и шейке бедра, и эпифизарный
хрящ головки оставался неизмененным.

Последнее обстоятельство типично вообще для первичных пневмококко-

вых артритов. При них очень долго не бывает деструктивных изменений в
костях, столь характерных для остеомиелитических артритов. Не так редко
наблюдаются и гонококковые артриты.

При стрептококковой инфекции обычно поражается синовиальная обо-

лочка, а в кости бывает лишь разрежение костной ткани. По выздоровле-

нии, как правило, рецидивов не бывает.

Если в гное определяются гонококки, пневмококки или стрептококки,

то вероятен диагноз первичного пиартрита. Впрочем, в известном числе слу-
чаев гнойный артрит бывает осложнением стрептококкового остеомиелита.
У маленьких детей причиной его может быть стрептококковый отит.

Травматические гнойные кокситы в мирное время очень редки, но на

войне они часты. В большинстве случаев они сопровождаются повреждени-
ями костей. При них, как и при всех других формах гнойных кокситов,

458

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

остеомиелитических и инфекционных, очень часты и особенно важны ос-
ложнения затеками гноя, с рассмотрения которых мы и начнем речь об ос-

ложнениях гнойных артритов.

В капсуле каждого сустава имеются слабые места, в которых легко

происходит прорыв гноя наружу. В тазобедренном суставе таких мест два.
Во-первых, в большинстве случаев имеется сообщение между суставом и
bursa iliopectinea; во-вторых, выпячивание синовиальной оболочки на задне-
нижней стороне сустава, под краем lig. ischiocapsularis (рис. ПО).

Bursa iliopectinea находится под m. iliopsoas, между ним и eminentia

iliopectinea подвздошной кости. Желатина,
впрыснутая в эту сумку, разрывает ее и
широко разливается по задней поверхности
m. iliopsoatis, между ним и крылом под-
вздошной кости. Это первый и самый важ-
ный путь для гнойных затеков
(рис. 111).

Из-под медиального края т. iliopsoatis

гной проникает на внутреннюю сторону
вдоль передней поверхности горизонталь-
ной ветви лобковой кости, отслаивая, а
иногда и полностью отделяя от нее
m. pectineus. Здесь образуется второй за-
тек между приводящими мышцами бедра и,
что весьма важно, из нижней поверхности
m. obturatoris externi. По этой мышце, вме-
сте с а. и vv. circumflexae femoris mediales,

гной направляется назад, в ягодичную об-
ласть, и выходит здесь через щель между
верхним краем m. quadrati femoris и нижним

краем т. gemelli inferioris. Таким образом возникает третий затек в глуби-
не ягодичной области, под m. glutaeus maximus.

Когда образуется депо гноя между аддукторами, на нижней поверхности

m. obturatoris externi (второй затек), то он легко проникает в полость мало-
го таза через canalis obturatorius. В одном моем эксперименте на трупе жела-
тина, впрыснутая под m. pectineus в количестве 150 мл, образовала неболь-
шое депо на поверхности m. obturatoris externi, а главная ее масса ушла в
малый таз через canalis obturatorius. Это четвертый затек.

В малом тазу гной обычно не образует большого скопления, а остается

в виде небольшого депо у задней поверхности лобковой кости и немного
ниже linea innominata. Это пятый затек.

Из малого таза гной поднимается в подвздошную яму, отслаивая брю-

шину и поперечную фасцию от подвздошно-поясничной мышцы, и образует
большой шестой затек в виде забрюшинной подвздошной флегмоны.

Из подвздошной флегмоны гной может проложить себе путь в перед-

ней, боковой и задней брюшной стенке, образуя огромные забрюшинные
поясничные флегмоны, предбрюшинные или межмышечные флегмоны брюш-
ной стенки. Обычно гной распространяется между мышцами живота (косы-
ми и поперечной) и поперечной фасцией, но иногда он расслаивает мышцы

и апоневрозы и даже выходит под кожу. Это седьмой затек.

Рис. 110. Капсула и связки

тазобедренного сустава сзади.

1 — lig. ischiocapsulare; 2 — тонкий

участок в капсуле, выпячивание сино-
виальной оболочки.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

459

К rectus

ftmons

m.giutaeus

medius

Из-под латерального края m. iliopsoatis гной выходит под m. rectus

femoris и образует обширный затек между ним и m. vastus intermedius. Гной
может спуститься до самого recessus suprapatellaris коленного сустава. Это
восьмой затек. Он может распространиться и в медиальную сторону, под
m. sartorius, trigonum scarpae и вдоль бедренных сосудов, до самого гунтеро-
ва канала, — девятый затек.

Типично также распространение гноя из-под наружного края подвздош-

но-поясничной мышцы в промежуток, или, вернее, яму, ограниченную с

медиальной стороны посредством
m. sartorius и т. rectus femoris, a
снаружи — т. tensor fasciae latae и

т. vastus lateralis. В этом промежут-
ке много рыхлой и жировой клет-
чатки, в которой проходят a. cir-
cumflexa femoris lateralis и разветв-
ления бедренного нерва. Здесь обра-
зуется десятый затек. Из него мо-
жет возникнуть и одиннадцатый
затек под m. glutaeus medius или

minimus.

Слабое место суставной капсу-

лы на задненижней стороне суста-

ва, о котором я упомянул выше, по-
крыто проходящей здесь наружной
запирательной мышцей, и потому
гной, прорывающийся здесь из сус-
тава, попадает под эту мышцу, на ее
верхнюю поверхность. Отсюда он
может распространиться по двум на-
правлениям: кнутри, на membrana
obturatoria и дальше в малый таз,

Рис. 111. Направления затеков при

  и л и

 кнаружи, из-под края запира-

гнойном воспалении тазобедренного сус- тельной мышцы в глубину ягодич-
тава (схема) (объяснение в тексте). ной области, под m. glutaeus maxi-

mus. Таким образом, третий и чет-

вертый затеки могут образоваться при прорыве гноя из сустава через оба
слабые места капсулы спереди и снизу.

Необходимо отметить, что путь распространения гноя из области приво-

дящих мышц бедра назад, в ягодичную область, по нижней поверхности

m. obturatoris externi, — типичный путь для образования затеков не только
при гнойном коксите, но и при глубоких флегмонах ягодичной области. Из
этих флегмон, как я наблюдал, гной затекает в облась аддукторов бедра.
Наоборот, первичная флегмона между приводящими мышцами может дать
затек в ягодичную область.

У больного Н. гнойное разрушение тазобедренного сустава сопровождалось образовани-

ем большого затека между m. rectus и гл. vastus intermedius (рис. 112) и гнойным тромбо-
флебитом бедренной вены на всем ее протяжении. Гнойный затек был также найден под
m. glutaeus medius. Были ли еще другие затеки в этом давнем случае, осталось невыяс-
ненным.

м. vastus

intermedius

М. adductor

brei/is

Hpectmeus

M.atauctor

magnus

И adductor

longus

460

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Помимо указанных нами путей, флегмона малого таза может образо-

ваться вследствие разрушения гноем дна вертлужной впадины при этом об-
разуется сперва абсцесс под надкостницей и под гл. obturator internus, легко
определяемый исследованием через прямую кишку, а потом надкостница раз-
рушается и гной выходит из-под запирательной мышцы в пристенную клет-
чатку малого таза. Флегмона этой клетчатки может вскрыться в прямую
кишку, как это видели Брока и Джексон (Вгоса и Jackson), в мочевой пу-

зырь или во влагалище. Нове-Жоссеран (Nove-
Josserand) наблюдал однажды распростране-
ние флегмоны тазовой клетчатки в предпу-
зырное пространство. Кроме того, возможен
ягодичный затек через большое седалищное
отверстие и все другие затеки, не раз уже ука-
занные мной в предыдущих главах.

Пике высказывает мнение, что свищи при

гнойном коксите всегда поддерживаются костны-
ми очагами и заживают вместе с ними. С этим
никак нельзя согласиться, так как свищи, гно-
ящиеся многие месяцы, могут поддержи-
ваться нераспознанными и невскрытыми глу-
бокими затеками гноя при отсутствии костных
очагов. Примеры этого были нами приведены
в главе о флегмонах брюшной стенки.

Редкие мочевые затеки образовались в одном слу-

чае Пике. 9/III 1918 г. он оперировал 12-летнюю девоч-
ку по поводу гнойного коксита, имевшего начало в осте-
омиелите подвздошной кости. Разрезом Лангенбека был
вскрыт большой абсцесс позади большого вертела, а пос-
ле вскрытия капсулы сустава хлынула волна гноя. Под-
вздошная кость сильно изменена. Резецирована головка
бедра, почти здоровая. Постоянное вытяжение. Общее
состояние больной и после операции оставалось крайне
тяжелым. В крови золотистый стафилококк. 4/V, почти
через 2 месяца, замечено, что из раны выделяется моча.
Катетер a demeure. Истечение мочи в рану прекрати-
лось 18/VI, но 23/VII девочка поступила, в клинику с
большим мочевым затеком на бедре, зажившим после раз-
реза.

В этом случае, очевидно, была нераспознанная флегмона тазовой клетчатки, вскрывшая-

ся в мочевой пузырь и давшая затек на бедро через foramen obturatum.

Рис. 112. Передний меж-
мышечный промежуток на
бедре.

1 — m. tensor fasciae latae; 2 —

a. circumflexa iemoris lateralis;
3 — т. vastus intermedius; 4 —

m. vastus lateralis.

Чрезвычайно часто гнойный коксит осложняется тяжелыми изменения-

ми в костях, образующих сустав, и патологическими вывихами (рис. 113).

Некроз бедренной головки очень част у грудных детей и очень редко

наблюдается после первого года. Ядро окостенения в головке появляется в
начале второго года, и хрящевая головка у младенцев легко омертвевает
и быстро рассасывается. Во втором детстве и у подростков, если головка в
виде исключения и омертвевает, то рассасывание ее идет очень медленно,
несколько месяцев.

Отделение головки на уровне эпифизарного хряща (эпифизеолиз) также

происходит чаще всего у маленьких детей, и частота этого осложнения быс-
тро убывает с возрастом. Алдибер (Aldibert) считает, что головка отделяется