Очерки гнойной хирургии - часть 111

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 449

под m. obturator interims, разрезав membrana obturatoria и введя через нее
палец.

Летальность от остеомиелита лобковой кости по сборной статистике

равна 26,6% (Ле Фор и Энжерлан).

Упомяну еще об одной оригинальной черте патологии этой формы осте-

омиелита. Разными авторами описано до 20 случаев нахождения в мочевом
пузыре костных секвестров, проникших туда при остеомиелите лобковой
кости, который считается очень редким заболеванием. Но если так велико
число этого редкого осложнения, то и основная болезнь, очевидно, далеко
не так редка, как думают.

Первичный остеомиелит седалищной кости — очень редкое заболева-

ние. Он обычно ограничивается бугром этой кости, который до возраста

25-26 лет отделен от тела эпифизарным хрящем. По большей части болезнь
при такой локализации протекает довольно мирно: вблизи седалищного буг-
ра образуется ограниченный абсцесс, а дело кончается отделением 1-2 сек-
вестров, по поводу которых большей частью и производилась операция.
Чаще седалищная кость вторично вовлекается в остеомиелитический про-
цесс, начавшийся в подвздошной или лобковой кости; тогда это лишь часть
грозного остеомиелита всей безымянной кости или тяжелого, разлитого
остеомиелита лобковой кости.

Хороший оперативный доступ к нижней ветви и к бугру даст вышеопи-

санный промежностный разрез, но для доступа к верхней ветви нужен раз-
рез в ягодичной области, подобный резекционному разрезу Лангенбека.

. ОСТЕОМИЕЛИТ КРЕСТЦА

Это — страшная, но, к счастью, довольно редкая болезнь; она уносит в

могилу 60% заболевших ею. Тяжесть и опасность болезни определяются не
только малой доступностью крестцовой кости оперативному воздействию,
но и очень разнообразными и скрытыми затеками гноя, которыми она сопро-
вождается. Начнем со случая, в котором ярко сказалась именно последняя
сторона дела.

Тимофей Ш., 56 лет, поступил в Ташкентский институт неотложной помощи 14/XI

1936 г. Болен 4 месяца: при езде на бричке ушиб крестец. Начались боли в правом бедре, а

потом и в левом, вначале небольшие, не мешавшие продолжать работу. Лечили от невралгии
седалищного нерва; был направлен в Сочи для лечения серными ваннами. Дорогой на крестце
образовался нарыв, самостоятельно вскрывшийся; и как будто этим все кончилось. Однако в
октябре снова образовался и вскрылся абсцесс, и свищ на его месте продолжал существовать.

Температура по вечерам повышалась (37,6°), пульс 84. Больной заметно ослаблен. У него

эмфизема легких и миокардит с небольшими симптомами декомпенсации. Над нижней частью
крестца два свища, а слева от них, в ягодичной области, флюктуирующая припухлость. При
исследовании per rectum передняя поверхность крестца представляется нормальной.

17/XI операция под эфирным наркозом. Вертикальный разрез по задней поверхности

крестца через свищ. При постепенном прослеживании путем препаровки найден целый ряд
гнойных «кротовых нор» на задней поверхности крестца, в области задней верхней ости под-
вздошной кости и в левой ягодичной области, поверх m. glutaei maximi. У нижнего конца
крестцово-подвздошного сочленения зонд провалился в глубокий гнойник; для обследования
его пришлось снести долотом рудиментарный поперечный отросток 111 крестцового позвонка и
прилежащую часть края крестца; тогда можно было ввести палец в гнойник, который оказал-
ся неглубоким; дальнейших свищевых ходов из него в глубину не было, секвестров также
не найдено. Большая рана рыхло выполнена марлей.

Улучшения после операции не было. Продолжалась небольшая лихорадка, из раны тек-

ло много гноя с клочьями омертвевших связок, кожа вокруг раны мацерировалась, над обо-

450 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ими трохантерами образовались пролежни. Рентгенограмма, сделанная 9/ХН, показала, что
контуры крестца расплывчаты, структура его не видна, и, по-видимому, имеется значительное
разрежение костной ткани в нижней части крестца справа.

Вторая операция произведена 15/ХП. В самом начале наркоза у больного наступил смер-

тельный коллапс. Вскрытие дало важные результаты. На передней стороне крестца не особен-
но большой старый абсцесс, хорошо инкапсулированный фиброзной тканью. В правом и левом
m. sacrospinalis множественные гнойники, доходящие до дужек и остистых отростков IV и V
поясничных позвонков. Из этих мышечных абсцессов образовались затеки вперед, вдоль ко-
решков поясничного нервного сплетения, в толщу подвздошно-поясничной мышцы на обеих
сторонах. С правой стороны этот затек привел к почти полному размягчению поясничной
мышцы и к образованию большой флегмоны под m. iliacus, давшей затек на бедро до малого
вертела. Эта флегмона очень давняя. На левой стороне тоже гнойный псоит, происшедший
таким же образом, но миомаляция подвздошной мышцы менее резко выражена. В самом крест-
це мы не нашли воспалительных изменений в костной ткани.

Это — случай периостальной формы остеомиелита крестца, которую

неоднократно наблюдал и Гризель. Он видел при ней и образование неболь-
ших кортикальных секвестров и считает ее наиболее благоприятной фор-
мой остеомиелита крестца. Конечно, гнойный периостит не может сравнить-
ся по тяжести с теми страшными, всегда смертельными случаями остеомие-
лита, когда при вскрытии находили гнойное размягчение всего крестца. Од-

нако в приведенном мной случае, вы видите, что и затеки гноя при доброка-
чественном процессе в крестцовой кости могут быть не менее опасны.

В диагностическом отношении болезнь Тимофея Ш. интересна тем, что

двусторонний гнойный псоит не был распознан при жизни больного. У него

не было кардинального признака псоита — сгибательной контрактуры бед-
ра, он не жаловался на боли в подвздошной области, и вообще эти главные
затеки гноя были совершенно скрытыми; даже температура не превышала
38°. Отсутствие контрактур бедер объясняется тем, что поясничная мышца

дошла до состояния гнойного распада, а следовательно, и не могла своим

сокращением вызвать контрактуру. Незначительное повышение температу-
ры объясняется тем, что флегмона подвздошно-поясничной мышцы была
очень давней, ибо известно, что старые скопления гноя могут и совсем не
вызывать лихорадки.

Диффузный, тотальный остеомиелит крестца бывает редко; обычно вос-

палительный процесс ограничивается какой-либо одной частью кости, при-
чем чаще всего он локализуется в боковых ее частях, в massae laterales.
Локализация в телах крестцовых позвонков наблюдалась лишь в исключи-
тельных случаях. Так же редка и локализация в дужках. Весьма нередко
одновременно с верхней частью крестца поражаются остеомиелитом один

или два последних поясничных позвонка. Так было в случае Шипо (Chf-
pault), когда передние поверхности крестца и поясничных позвонков были
обнажены от надкостницы и омывались гноем.

В наблюдении Валлэ (Valleix) была поражена левая часть I крестцового

позвонка и гнойный процесс перешел на крестцово-подвздошное сочленение
и на сочленение крестца с поясничным позвонком; межпозвоночный хрящ
был разрушен в средней своей части.

В главе о забрюшинных поясничных флегмонах мы привели историю

болезни Михаила Д., у которого остеомиелит крестца комбинировался, по-
видимому, тоже с остеомиелитом дужки V поясничного позвонка. У него же
имело место редкое осложнение остеомиелита крестца — проникновение
гноя в крестцовый канал с яркими симптомами раздражения нижних ство-

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА 451

лов caudae equinae. По литературным данным, которые собрали Ле Фор и
Энжерлан, раздражение первых корешков наблюдалось только в тех случа-
ях, когда гной помещался не только в крестцовом канале, но и в нижней
части поясничного канала. Так было и у Михаила Д.

На крестцово-подвздошное сочленение гнойный процесс переходит не

часто, так как этому мешает маргинальный эпифизарный хрящ, поздно око-
стеневающий. Однако в тех случаях первичного остеомиелита подвздошной
кости, когда поражена задняя часть крыла и воспалительный процесс пере-
ходит на крестцово-подвздошное сочленение, он в большинстве случаев
распространяется и на крестец в виде ограниченного очага или даже обшир-
ного поражения.

По редкости локализации остеомиелита интересен случай Грандье и

Бертэна (Crandier и Bertin).

У ребенка, 2 лет, имелась болезненная припухлость в области левого m. sacrospinalis.

Per rectum определялась пастозность на передней поверхности крестца. Произведен разрез
над crista sacralis, где была флюктуация. Все дужки крестцовых позвонков омертвели и легко
удалены пальцем и кюреткой. По-видимому, была изменена и дужка поясничного позвонка.
Ребенок умер. При вскрытии пучки caudae equinae оказались на вид нормальными.

Два наблюдения Гросса ярко демонстрируют сложность и важность

гнойных затеков при остеомиелите крестца.

1. Девочка, 12 лет. Свищ, в правом паховом сгибе. При операции прослежен ход этого

свища. Он шел позади подвздошных сосудов в толще m. iliaci. В этой мышце и позади нее
был большой абсцесс, от которого один ход толщиной в палец шел к середине cristae iliacae.
а другой — позади подвздошно-поясничной мышцы в малый таз, через linea terminalis.

После операции была высокая температура, образовалась резистентность над левой пу-

партовой связкой; при давлении на нее обильно вытекал гной из глубины справа (из раны над
подвздошно-пояеничной мышцей). Разрезом над левой пупартовой связкой вскрыта ретропери-
тонеальная флегмона подвздошной ямы. Через несколько дней образовалась флюктуирующая
опухоль в правой ягодице. Разрез над ней привел в межмышечную флегмону, из которой
можно было проникнуть пальцем в малый таз и прощупать в переднебоковой части крестца
остеомиелитический очаг без секвестра. Смерть. На вскрытии найдены обширные воспалитель-
ные и некротические изменения в клетчатке малого таза, особенно пресакральной.

В протоколе вскрытия ничего не сказано о состоянии крестцово-под-

вздошного сочленения, но, судя по гнойным затекам в правой пояснично-
подвздошной мышце, надо думать, что оно было вовлечено в воспалитель-
ный процесс из близко расположенного первичного очага в крестце, и из
него образовался затек в пояснично-подвздошную мышцу. Из этой мышцы,
по ходу a. iliolumbalis, образовался вторичный затек в малый таз, здесь
развилась тяжелая разлитая флегмона тазовой клетчатки и дала затек на
крыло левой подвздошной кости (боковой затек Старкова) и в ягодицу че-
рез седалищную дыру.

2. У девочки, 6 лет, высокая лихорадка и боли в спине. Через 2-3 недели замечена

припухлость над остистыми отростками поясничных позвонков. При разрезе получен гной,
похожий на туберкулезный. Через полгода было предпринято оперативное прослеживание
оставшегося на месте разреза свища. Он шел сзади наперед, через боковой выступ крестца к
крестцово-подвздошному сочленению и на переднюю поверхность крестца. Резецирована зад-
няя часть крыла подвздошной кости и вскрыто крестцово-подвздошное сочленение; долотом
снесена боковая часть крестца. В передней части massae lateralis найден маленький секвестр
в полости величиной с грецкий орех. Через месяц образовалась припухлость в подвздошной

452 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

яме и сгибательная контрактура бедра; под пупартовой связкой твердый инфильтрат. Удалеш
все крыло подвздошной кости, и найден гнойный ход в m. iliopsoas, начинавшийся от крест
цово-подвздошного сочленения, и абсцесс вблизи этого сочленения.

Наиболее обычны и типичны для остеомиелита крестца абсцессы Е

следующих местах: 1) на передней поверхности крестца, в ретроректаль-
ной клетчатке; 2) на задней поверхности крестца; 3) в области m. sacro-

spinalis на одной или обеих сторонах или под этими мышцами; 4) в ягодич-
ной области.

Из пресакрального абсцесса, особенно если он низко расположен, мо-

жет образоваться затек на промежность в виде парапроктита или флегмо-
ны fossae ischiorectalis. Редко этот абсцесс дает начало разлитой флегмоне
тазовой клетчатки, а почти всегда инкапсулируется толстым слоем фиброз-
ной ткани. Иногда он сообщается с задним абсцессом через крестцовые от-
верстия.

В одном нашем случае при операции мы нашли на передней поверхнос-

ти крестца не абсцесс, а довольно большое грануляционное гнездо, замуро-
ванное в склерозированной ретроректальной клетчатке. Из него начинались
три свищевых хода: два шли направо и налево в ягодичные мышцы и обра-
зовали в них целую систему «кротовых нор», оканчивавшихся слепо; тре-
тий ход спускался вдоль задней поверхности прямой кишки и открывался в
анальной ее части. Все эти ходы были не только вскрыты, но и вырезаны.

Примеры затеков в спинные мышцы были приведены в историях бо-

лезни Ш. и Михаила Д., во втором случае Гросса.

В ягодичной области затеки имеют вид «кротовых нор» в склерозиро-

ванной подкожной клетчатке или в толще ягодичных мышц. Для обнаруже-
ния их мы однажды применили большой лоскутный плоскостный разрез
кожи и склерозированных ягодичных мышц; открылась целая система при-
чудливо разветвленных ходов, выполненных гнилыми грануляциями. Прием
этот оказался очень удобным для прослеживания и вырезывания всех ходов.

Нередко приходится оперировать хронические случаи остеомиелита кре-

стца, которые всегда подозрительны в отношении туберкулеза. Задача хи-
рурга и здесь сводится прежде всего к прослеживанию и вырезанию свище-
вых ходов, которые иногда приводят к остеомиелитическому очагу и секвес-
трам. Однако хирург при этом всегда очень стеснен трудными и опасными

анатомическими условиями. На крестцовой кости редко удается сделать что-
либо большее, чем мы делаем при операции рака прямой кишки по Краске

(Kraske), т. е. резецировать часть крестца ниже третьего крестцового отвер-
стия. Надо помнить, что дуральный мешок спинного мозга оканчивается у

взрослых в большинстве случаев на уровне нижней части II крестцового
позвонка, а у детей — немного ниже. Это место соответствует горизонталь-
ной линии, соединяющей нижние концы правой и левой задних верхних
остей подвздошных костей.

В одном из случаев Клемма больной погиб от гнойного менингита вслед-

ствие повреждения при операции оболочек спинного мозга.

Излишний радикализм при операции остеомиелита крестца бесполезен и

легко приводит к шоку.